Superação do Medo de Janela por Meio da Dessensiblização Sistemática

Resumo: O presente estudo teve por objetivo trabalhar a fobia de janela em uma participante de 40 anos de idade, solteira, autônoma, com ensino médio completo. Foram utilizadas diferentes técnicas comportamentais, com foco principal na Dessensibilização Sistemática por imaginação, para diminuir o medo que a participante apresentava em diversas situações que envolviam o estimulo fóbico. Os resultados apontaram para a eficácia da intervenção, e indicaram que a Dessensibilização Sistemática foi a técnica principal para a superação do medo que a participante tinha de janelas, uma vez que, após sua aplicação, ela passou a se aproximar e tocar em janelas dentro e fora do consultório. Passou também a falar sobre janelas sem as respostas de ansiedade que antes apresentava.

Palavras-chaves: Análise do Comportamento; Dessensibilização Sistemática; Fobia específica.

Tendo como base a filosofia do Behaviorismo Radical, nasceu a atual Análise do Comportamento, uma ciência que objetiva estudar a interação do organismo com o ambiente (Abreu-Rodrigues & Ribeiro, 2005). Essa visão de psicologia contribuiu para o surgimento da Terapia Comportamental, que tem como foco analisar relações entre ambiente e comportamento, sejam eles públicos ou privados, e procurar, na prática clínica, levar o indivíduo à auto-observação, ao autoconhecimento (Guilhardi, 2001) e à análise das contingências atuantes em determinados problemas como forma de construir novos repertórios comportamentais (Franks, 1996).

Contingência é a unidade básica da Análise do Comportamento. Entende-se por esta como um termo que enfatiza qualquer relação – ambiental ou comportamental – onde os eventos dependem uns dos outros (Skinner, 2007). Está relacionada à probabilidade de ocorrência de um evento, que pode ser afetado ou causado por outros eventos (Catania, 1999).

Um instrumento fundamental para analisar as contingências causadoras e mantenedoras do comportamento do cliente é a chamada Análise Funcional. Esta tem como objetivo identificar as contingências que determinam atualmente ou determinaram no passado a ocorrência do comportamento (Moreira & Medeiros, 2007). O terapeuta identifica essas contingências ouvindo o cliente falar a respeito do comportamento ou observando o comportamento diretamente. Uma análise funcional precisa permite ao terapeuta escolher, junto com seu cliente, a melhor técnica para uma determinada queixa.

Uma técnica muito utilizada pela Terapia Comportamental para trabalhar diferentes comportamentos e contingências envolvidas, seja no setting terapêutico ou externo a ele, é a Dessensibilização Sistemática, baseada na Terapia Comportamental Clássica. Uma das possibilidades de uso dessa técnica é através da imaginação, na forma de tratamento verbal, na qual o cliente fala sobre o estimulo ameaçador e/ou o imagina, emparelhando-o a um estímulo neutro e a estados de relaxamento (Vandenberghe, 2001; Wolpe, 1958).

Baseada nos princípios de contracondicionamento, no qual utiliza-se de procedimentos de aprendizagem para substituir um tipo de resposta por outra, e condicionamento reflexo, em que há relação de produção entre estímulo e resposta, a dessensibilização sistemática consiste na substituição da ansiedade pelo relaxamento, através do pareamento de situações aversivas (geradoras de ansiedade) com um estímulo incompatível à resposta ansiosa, com a finalidade de diminuir a frequência das respostas de esquiva e de ansiedade (Ferraz, 2004; Rimm & Masters, 1983).

Desenvolvida por Wolpe (1958) a dessensibilização sistemática foi fundamentada nos experimentos de Pavlov, na Terapia Comportamental Clássica (1927, citado por Turner, 1996; Ferraz, 2004). Este fez o condicionamento de um choque elétrico ao comportamento de comer de um cachorro, aumentando gradualmente a intensidade do choque para que o animal se alimentasse sob fortes descargas elétricas. Wolpe (1958) descreveu seu experimento aplicando descargas elétricas em gatos, para inibir o comportamento de comer, e gerar ansiedade nos animais. Percebeu, assim, que se a ansiedade poderia inibir o comportamento de comer, então o comer poderia reduzir respostas de ansiedade. A partir desse raciocínio, passou a utilizar o termo inibição recíproca (Sherrrington, 1906, citado por Rimm & Masters, 1983) onde a resposta eliciada pode diminuir a força de uma resposta semelhante.

A dessensibilização pode ocorrer de diferentes maneiras. Na aplicação por imaginação o cliente é treinado, com técnicas de relaxamento, a emitir uma resposta que é antagonista à ansiedade, e, então, solicitado a imaginar gradualmente uma série de situações que provoquem ansiedade enquanto está profundamente relaxado. Outra forma é a Exposição in vivo (ao vivo) ao estímulo evocador do medo, em que a hierarquia é organizada baseada em cenas para exposição e aplicação direta da técnica ao estímulo aversivo, com o pareamento do relaxamento (Ferraz, 2004; Zamignani, 2004).

A dessensibilização sistemática por imaginação é, de forma geral, dividida em fases: a primeira fase constitui em treinar o relaxamento no cliente. Diferentes técnicas de relaxamento podem ser aplicadas, como o relaxamento muscular progressivo utilizado por Jacobson (1938, citado por Rimm & Masters, 1983), o relaxamento passivo, e o autógeno. A segunda fase se dá com a construção da hierarquia de ansiedade, ou seja, a construção de uma lista de situações que gerem ansiedade, referentes a um estímulo aversivo específico. Pede-se ao cliente que imagine e relate as cenas, dede a mais amedrontadora à mais tranquila, classificando-as com o grau de ansiedade que provocam, com valores de 100 (cem) para a cena mais amedrontadora e 1 (um) para a mais tranqüila. Como número 0 (zero), pede-se uma cena neutra, que não tenha relação com as situações ansiógenas. A terceira fase é a aplicação da técnica propriamente dita, relaxando o cliente profundamente e, em seguida, inserindo a cena neutra. Pergunta-se o grau de ansiedade sentida nessa visualização e, enquanto não for atingido o valor 0 (zero), repete-se a mesma cena. Alcançado o valor referido, passa-se para a cena mais fraca da hierarquia, solicitando nota para a ansiedade. Nos intervalos entre cada imaginação, faz-se o relaxamento até atingir grau 0 (zero). Deve-se ter o cuidado de não passar para o próximo item sem que o anterior tenha atingido grau de ansiedade 0 (zero) (Ferraz, 2004).

De acordo com Rimm e Masters (1983), a dessensibilização pode ser utilizada para o tratamento de diversas fobias específicas, tais como: medo de voar, medo de alturas, de vários animais, de dirigir, provas escolares, rejeição pelos outros, injeções, multidões e medo da morte. O DSM-IV-TR (2000/2003) coloca que uma fobia específica pode ser classificada de acordo com os seguintes critérios: a) medo irracional ou excessivo, acentuado e persistente, desencadeado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação específicos; b) resposta imediata de ansiedade ou mal-estar na exposição ao estímulo fóbico, que pode ser tornar crise de pânico; c) reconhecimento (por parte do individuo que apresenta a fobia) que esse medo é irracional ou excessivo; d) os comportamentos de evitação, ansiedade ou mal-estar provocados pela situação fóbica passam a interferir na rotina do indivíduo; e) duração de no mínimo 6 (seis) meses, em menores de 18 (dezoito) anos; f) a ansiedade, as crises de angustia (pânico), a evitação de objetos ou situações específicas não são explicados pela presença de outro transtorno mental (agorafobia, fobia social, transtorno obssessivo-compulsivo, etc.).

Apesar de a fobia especifica relacionar-se a respostas de ansiedade frente a objetos ou situações aversivas, Staats (1996) a considera como um estado emocional normal e necessário à sobrevivência do ser vivo. Assim, frente a uma possibilidade de perigo, de ameaça, os comportamentos ansiosos em níveis normais têm o papel de proteger o indivíduo (Bueno, Ribeiro, Oliveira, Alves & Marcon, 2008). Porém, Mundim e Bueno (2006) acrescentam que o estado de ansiedade pode ser desregulado e, tornando-se intenso ou excessivo, pode causar riscos à vida do indivíduo ansioso.

Considerando-se que, de acordo com Rimm e Masters (1983), a ansiedade pode ser irracional (quando o indivíduo tem habilidade para enfrentar a situação ou objeto temido e não existe um perigo real) ou racional (quando faltam habilidades pertinentes ao indivíduo ou quando a situação ou objeto temidos são realmente perigosos), considera-se a dessensibilização sistemática por imaginação adequada ao tratamento da fobia específica.

Cantón-Dutari (1974) realizou um estudo aplicando a dessensibilização sistemática em uma mulher de 27 anos com fobia de voar. Para isto, utilizou estímulos auditivos semelhantes a uma situação de vôo. Dois meses depois de a cliente finalizar o tratamento, realizou viagem aérea sem manifestar qualquer comportamento fóbico. Outro estudo envolvendo a dessensibilização foi realizado por Levitt (1975). Neste estudo, a participante de 38 anos também apresentava medo de voar. Sendo submetida ao relaxamento muscular progressivo e após construção da hierarquia por parte da mulher, foram apresentadas fotografias referentes aos estímulos ansiógenos (voar). Ao final do tratamento, a participante realizou um vôo com produtividade em companhia do terapeuta.

O presente estudo teve por objetivo tratar a fobia de janela em uma participante de 40 anos de idade por meio da técnica Dessensibilização Sistemática, avaliando os seguintes comportamentos indesejáveis: a) sentar de costas para a janela do consultório, b) pedir para não falar sobre janela e, c) chorar ao falar sobre janela; e desejáveis: a) sentar de frente para a janela do consultório, b) falar sobre janela e, c) se aproximar de janelas.

Método

Participante

Maria (nome fictício), 40 anos, solteira, autônoma, com ensino médio completo. Apresentou as seguintes queixas iniciais: compulsão por roubar objetos; compulsão por sexo; dificuldade de relacionamento com a mãe; desconfiança das pessoas; choro excessivo; e ansiedade (comer excessivo, “coração acelerado”, falta de ar, roer unhas, puxar mechas de cabelo). Alegou, também, querer esquecer um homem casado, pelo qual era apaixonada (demanda inicial).

Ao inicio das sessões Maria, tomava os seguintes medicamentos: Rivotril® (2 mg), Fluoxetina (20 mg) e Topiramato (50 mg) desde outubro de 2009. Durante a terapia, seu psiquiatra substituiu o Rivotril® por Diazepan (2 mg). No decorrer das sessões, descobriu ter aneurisma.

Local

As sessões terapêuticas foram realizadas em consultórios da Clínica Escola de Psicologia – CEPSI, contendo duas poltronas, mesa com 3 (três) cadeiras, mesa de centro entre as poltronas, carpete, almofadas coloridas, ar condicionado e iluminação adequada.

Instrumentos e Materiais

Para o presente estudo foram utilizados materiais didáticos, como folhas de papel sulfite A4, canetas coloridas e pasta de papel com elástico. Para avaliação comportamental e psicológica foram utilizadas diferentes técnicas e estratégias dentro e fora do consultório.

Como documentação da Instituição, utilizou-se de prontuário padronizado contendo ficha sócio-econômica, frequência da terapeuta/estagiária e participante, e ficha de evolução de Maria. Foi utilizado também o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, com assinatura da participante e terapeuta/estagiária.

Procedimento

As sessões terapêuticas aconteceram duas vezes na semana, com duração de 50 minutos cada sessão, totalizando 28 sessões realizadas. Antes do inicio da terapia houve a seleção da participante bem como contato com a mesma, marcando dia e horário dos atendimentos. Na primeira sessão, paralelamente com o início da linha de base, foi estabelecido o rapport, com o fim de iniciar uma relação de confiança entre terapeuta e participante e facilitar o desenvolvimento das sessões. Houve o estabelecimento do contrato terapêutico, com informações sobre sigilo, normas, direitos e deveres de Maria diante da instituição (CEPSI), da terapia e da terapeuta, bem como a importância do comprometimento com a terapia por parte da participante e da terapeuta/estagiária. Por conseguinte, foi assinado o TCLE por ambas as partes. No presente estudo encontra-se parte do processo terapêutico, que ocorreu dentro e fora do consultório, sendo programadas as seguintes fases: linha de base, intervenção, avaliação pós-férias, pós-teste I e pós-teste II.

Linha de base – Ocorreu da 1a à 4ª sessões. Nessa fase foi possível coletar dados sobre as queixas e demanda apresentas pela participante. Posteriormente, foi explicado como seriam realizadas as sessões, incluindo as tarefas de casa (Del Prette & Del Prette, 1999), de acordo com a terapia comportamental. Com os dados coletados, foi possível estabelecer o mandato terapêutico junto à participante, e fazer a formulação comportamental do caso clínico. A partir dos registros de comportamentos e relatos em setting terapêutico, além das queixas apresentadas por Maria, foram verificadas ainda as seguintes inabilidades: medo de janela, principalmente em lugares altos (o que fazia com que Maria sentasse sempre de costas para a janela do consultório), indecisão, inabilidade para expressar opinião e receber crítica. Foi decidido, entre terapeuta/estagiária e participante, que o medo de janela apresentado seria trabalhado primeiramente, na Intervenção, sendo observados e registrados os seguintes comportamentos: sentar de costas para a janela do consultório, pedir para não conversar sobre o assunto e chorar ao falar sobre o assunto. As demais inabilidades referentes às outras queixas foram trabalhadas no início da terapia e após a aplicação da dessensibilização sistemática, dando continuidade ao processo terapêutico.

Intervenção – A fase de intervenção no comportamento fóbico abrangeu da 5a sessão à 16ª. As estratégias utilizadas nas sessões e seus respectivos objetivos podem ser vistos no Quadro 1, a seguir.

Quadro 1. Estratégias utilizadas durante a intervenção e seus respectivos objetivos.

Estratégia

Objetivos

Tarefa de casa (Del Prette & Del Prette, 1999)

Registrar a freqüência dos comportamentos referentes à fobia de janela, tais como se aproximar de janelas altas ou baixas e conversar sobre janelas, expondo a cliente às contingências, treinar novos comportamentos, buscar generalização, identificar regras e autorregras e observar como o ambiente natural consequenciava as novas aprendizagens da participante.

Educação sobre Análise do Comportamento (Moreira e Medeiros, 2007; Skinner, 2007; Vandengerghe, 2001)

Ensinar à cliente conceitos da Análise do Comportamento como facilitador para o processo terapêutico, como: o que é comportamento e sua origem; como é a relação entre os comportamentos e o ambiente; qual é a melhor forma de mudar um comportamento; o problema não é a pessoa, e sim o seu comportamento.

Educação sobre ansiedade

Ensinar a cliente o que é ansiedade, a perceber seus comportamentos ansiosos, bem como discriminar as situações em que eles ocorrem.

Análise funcional (Castanheira, 2004; Delitti, 2001; Meyer, 2001)

Coletar dados e analisar a funcionalidade dos comportamentos de se aproximar de janelas, conversar sobre janelas e sentar de frente para a janela do consultório, apresentados pela participante, verificando relações de dependência entre as variáveis antecedentes e consequentes, bem como as respostas da cliente.

Respiração diafragmática (Oliveira & Duarte, 2004)

Ensinar a participante a controlar sua ansiedade por meio da respiração, bem como explicar a importância de se manter calma e tranquila, através desta, diante de situações aversivas relacionadas a janela.

Diálogo socrático (Miyazaki, 2004)

Explorar temas e possibilitar à cliente tirar conclusões referentes às inabilidades apresentadas (fobia de janela).

Relaxamento muscular progressivo (Rimm & Masters, 1983)

Eliminar o estado de ansiedade, ensinando a cliente a perceber quando está tensa e relaxada, através da tensão e relaxamento de diversos grupos musculares.

Dessensibilização sistemática por imaginação (Ferraz, 2004; Wolpe, 1958)

Eliminar respostas de ansiedade e esquiva diante de janelas em lugares baixos e altos, principalmente, estímulos aversivos à participante, através da apresentação de cenas reforçadoras e aversivas, simultaneamente.

Exposição ao vivo (Zamignani, 2004)

Expor diretamente a participante às situações aversivas em relação a janela, as quais caracterizam seu comportamento fóbico, eliminando respostas de esquiva e ansiedade.

Programa de férias

Prevenir recaídas durante o mês de férias, colocando a participante para praticar as técnicas e estratégias aprendidas nas sessões já realizadas.

A intervenção nas sessões 5 e 6 foi compreendida pelas seguintes técnicas terapêuticas: tarefas de casa, educação sobre Análise do Comportamento, educação sobre ansiedade, análise funcional, respiração diafragmática e diálogo socrático. A partir da 7a sessão deu-se início o processo de aplicação da dessensibilização sistemática por imaginação, que constituiu-se no treino do relaxamento muscular progressivo. Da 8ª à 11ª sessão, houve o relato de cenas aversivas relacionadas à sua fobia, bem como a criação da hierarquia de ansiedade referente às cenas, desde a cena que lhe gerava menor ansiedade, à que lhe gerava maior ansiedade. Entre cada cena realizou-se, novamente, o treino do relaxamento muscular progressivo. Na 9a sessão a cliente relatou estar perdendo o medo de janelas. Como forma de testar se o dizer estava tendo correspondência com seu fazer, a terapeuta/estagiária expôs a participante à janela do consultório, o que gerou na mesma muita ansiedade, mostrando assim, que seu problema ainda persistia. A hierarquia construída e os graus de ansiedade podem ser vistos no Quadro 2.

Quadro 2. Hierarquia de cenas aversivas e graus de ansiedade.

Cena

Ansiedade

Sentar de costas para a janela

1

Olhar para janela, de longe (distância da porta do consultório à janela)

2

Passar ao lado de uma janela, caminhando

3

Sentar perto da janela, olhando para ela

4

Sentar de frente para a janela

5

Falar de janela

6

Subir em uma janela

7

Alguém empurrá-la para perto de alguma janela

8

A cliente construiu ainda uma cena neutra, a qual compreendeu ela, em um clube, tomando banho de piscina e tomando sol, com poucas pessoas no clube.

Da 12ª à 15ª sessão foi realizada a apresentação das cenas aversivas, de acordo com hierarquia. Para exposição ao vivo no consultório, foi construída, ainda na 15ª sessão, nova hierarquia relacionando a distância da porta do consultório à janela, na qual Maria caminhava um passo de cada vez, até chegar à janela. Na 16ª sessão, com o fim de testar em Maria o comportamento de aproximação de janelas e reforçar positivamente as respostas adequadas aprendidas, ela e terapeuta/estagiária caminharam próximas às janelas do CEPSI: banheiro feminino, recepção e escada. Ainda nessa sessão houve o encerramento do semestre, com a entrega do programa de férias contendo tarefas de casa com instruções para treino de todas as técnicas e estratégias já utilizadas, uma vez que o CEPSI ficaria fechado por aproximadamente 40 dias, período de férias. O programa entregue à participante continha as seguintes instruções: a) treinar controle respiratório, para o controle da ansiedade; b) se aproximar de janelas, para aumentar a frequência do devido comportamento; c) fazer relaxamento progressivo (tensão-relaxamento), para o controle das tensões e ansiedades; d) estudar os conceitos de Análise do comportamento e ansiedade, para reforçar a aprendizagem da discriminação dos seus comportamentos; e) anotar nas folhas de registro todas as situações em que você se aproximar de janelas, seja em lugares altos ou baixos, de acordo com as cenas aversivas da hierarquia e, se acontecer, anotar as situações em que você as evitou”.

Avaliação pós-férias – Ocorreu da 17ª à 19ª sessão. Aqui, foi feito o acolhimento de Maria e análise das atividades do programa de férias, que foi passado como tarefa de casa antes da interrupção da terapia.

Pós-teste I – Ocorreu entre as 20ª e 23ª sessões. Foram medidas a frequência dos comportamentos alvos da cliente, baseadas nos relatos verbais de Maria. Em seguida fez-se revisão das queixas e mandatos iniciais, com a finalidade de estabelecer novos objetivos e comportamentos a serem trabalhados no transcorrer das sessões. Foi definido também, entre terapeuta/estagiária e participante, um novo pós-teste com exposições ao vivo das situações da hierarquia.

Pós-teste II – Devido relatos da cliente na fase de pós-teste I, de que os comportamentos de „Subir em uma janela‟ e „Alguém empurrá-la para perto da janela‟ não haviam sido superados, foi necessário realizar um novo pós-teste, expondo a cliente diretamente a todas as situações formuladas na hierarquia da dessensibilização sistemática por imaginação, para relaxar a cliente até chegar nos dois últimos passos. Essa fase ocorreu nas sessões 24, 25, 26 e 28. A sessão 27 não foi considerada como pós-teste, pois devido cirurgia para aneurisma, no dia da sessão 27 a participante deveria estar de repouso, porém, foi à terapia, apresentando os comportamentos de raciocínio lento, verbalização lenta e pausada e aparência triste. Então foi decidido por terapeuta/estagiária e participante que a sessão seria para conversar sobre as inabilidades de Maria e, nesse dia, duraria um tempo mais curto. As sessões seguintes foram destinadas às demais inabilidades apresentadas pela participante.

Em resumo, encontra-se no Quadro 3 a divisão de todas as fases do processo terapêutico, sessões e respectivas estratégias utilizadas.

Quadro 3. Fases do processo terapêutico, sessões e estratégias utilizadas.

Sessões
Estratégia

1ª (Entrevista inicial)

Rapport, contrato terapêutico, assinatura do termo de consentimento, informações sobre direitos e deveres na terapia

1ª a 4ª (Linha de Base)

Coleta das queixas e demanda, informações sobre o processo terapêutico, estabelecimento do mandato terapêutico, medida dos comportamentos alvos, formulação comportamental

5ª a 16ª (Intervenção I)

Tarefa de casa, análise funcional, educação sobre Análise do Comportamento, educação sobre ansiedade, respiração diafragmática, diálogo socrático, relaxamento muscular progressivo, Dessensibilização Sistemática por imaginação,exposição ao vivo, programa de férias

17ª a 19ª (Avaliação pós-férias)

Acolhimento, análise do programa de férias

20ª a 23ª (Pós-teste I)

Medida da freqüência dos comportamentos alvos, revisão das queixas
e mandatos iniciais, reestabelecimento de novos objetivos para seguimento do processo terapêutico, definição do pós-teste II

24ª, 25ª, 26ª e 28ª (Pós-teste II)

Medida dos comportamentos alvos definidos no pós-teste I, através de observação direta e relatos verbais da cliente

Resultados

Os resultados apresentados neste estudo foram obtidos a partir das queixas apresentadas e através de comparações entre as respostas da cliente antes e após as intervenções terapêuticas.

O Quadro 4 apresenta uma descrição da história de vida de Maria, com as situações mais relevantes que experienciou. Os dados mostram que a participante esteve exposta a situações aversivas, relacionadas ao seu medo de janela, tais como: médicos não queriam fazer sua cirurgia, alegando não precisar, porém a participante sentia muita dor; após cirurgia, ficou um dia em coma; tinha que se movimentar sozinha (sentindo dores), pois apenas o pai ia visitá-la (“algumas vezes”) e, ainda, passou uma semana deitada ao lado de uma janela. Quadro 4. Descrição da vida de Maria, com as situações mais relevantes.

Maria é a terceira filha de uma prole de quatro filhos, sendo três homens. Quando criança sofreu maus tratos da mãe biológica e mãe de leite, enquanto o pai viajava a serviço. Por este motivo, a presença do mesmo era escassa em casa, faltando, assim, o carinho paterno.

Com três anos de casada (na Igreja), separou após ver o esposo que tanto amava e a agredia fisicamente, a traindo. A partir deste momento seus relacionamentos amorosos passaram a ser instáveis e, assim, perdeu a confiança em todas as pessoas. Há aproximadamente oito anos conheceu um homem casado. Após sete anos mantiveram relacionamento amoroso, que durou até o final do ano de 2009 e, até o inicio das sessões, mantinham contato.

Ainda em 2009 Maria fez cirurgia de vesícula, a qual teve as seguintes complicações: médicos não queriam fazer a cirurgia, alegando não precisar, porém a participante sentia muita dor; após cirurgia, ficou um dia em coma; tinha que se movimentar sozinha (sentindo dores), pois apenas o pai ia visitá-la (“algumas vezes”); passou uma semana deitada ao lado de uma janela. Isso ocasionou os seguintes comportamentos: idéias de suicídio; ouvia vozes, sem a presença desse estimulo; desvio de personalidade (segundo psiquiatra). Após investigação, descobriu-se que Maria apresentava aversão a janela, a qual era acentuada quando próxima a janelas em lugares altos, pois enquanto internada a participante ouvia um homem a chamando, o que fez com que uma vez ela se dependurasse na janela, seguindo a voz que a chamava para pular. Ao sair do hospital, passou a ver o vulto de um homem na janela de seu quarto, em casa.

Na Tabela 1 encontram-se os resultados das intervenções realizadas da 4ª à 6ª sessão, antes da aplicação da dessensibilização sistemática, em comparação com os dados da linha de base e após a dessensibilização. Pode-se observar que o comportamento de sentar de costas para a janela foi o que obteve maior frequência tanto na fase de linha de base, como na intervenção antes da dessensibilização (LB= 4; Antes DS= 3), em comparação ao de chorar ao falar sobre janela, que ocorreu por 1 vez na fase de linha de base e nenhuma vez nas três sessões antes da aplicação da dessensibilização sistemática. Já o comportamento de pedir para não conversar sobre o assunto aconteceu por 3 vezes na fase de linha de base, diminuindo para 1 vez na intervenção antes da dessensibilização. Após o uso da dessensibilização sistemática, foi possível perceber que todas as classes de comportamento atingiram valor 0. Isto sugere que as primeiras intervenções propostas (tarefas de casa, análise funcional, diálogo socrático, educação sobre Análise do Comportamento e ansiedade e respiração diafragmática) tiveram sua eficácia na diminuição dos comportamentos de esquiva da participante, porém, apenas após a aplicação da dessensibilização, foi possível perceber nível 0 nos dois primeiros comportamentos.

Tabela 1. Frequência dos comportamentos apresentados por Maria na fase de linha de base (LB), antes da dessensibilização sistemática (Antes DS) e após dessensbilização (Após DS).

Comportamento

LB

Antes DS

Após DS

Sentar de costas para a janela do consultório

4

3

0

Pedir para não conversar sobre janela

3

1

0

Chorar ao falar sobre janela

1

0

0

Total

8

4

0

A Tabela 2 mostra os comportamentos indesejáveis e comportamentos desejáveis apresentados pela participante nas fases de linha de base (1a à 4ª sessão) e pós-teste I (20ª à 23ª sessão). Pode-se perceber que Maria apresentou, no total, 8 comportamentos indesejáveis e nenhum desejável na fase de linha de base. Dentre os indesejáveis, foi possível perceber que os comportamentos de sentar de costas para a janela do consultório e pedir para não conversar sobre janela foram os que mais ocorreram (4 e 3, respectivamente). Já os comportamentos desejáveis apresentaram, no total, frequência menor em relação aos comportamentos indesejáveis na linha de base (CD= 2; CI= 8). O comportamento desejável de conversar sobre janela ocorreu por 2 vezes, enquanto os de sentar de frente para a janela do consultório e aproximar-se da janela do consultório não ocorreram nenhuma vez na linha de base. Após a intervenção, Maria diminuiu o número de comportamentos indesejáveis para 0 e aumentou a frequência dos comportamentos desejáveis para um total de 12. Todos os comportamentos desejáveis aumentaram a frequência para 4. Os dados indicaram que as técnicas utilizadas tiveram eficácia nos comportamentos da participante, acrescentando novas respostas em seu repertório comportamental.

Tabela 2. Frequência dos comportamentos indesejáveis (CI) e desejáveis apresentados na linha de base (LB) e pós-teste I (PT I).

CI

LB

PT I

CD

LB

PT I

Sentar de costas para a janela do consultório

4

0

Sentar de frente para a janela do consultório

0

4

Pedir para não conversar sobre janela

3

0

Conversar sobre janela

2

4

Chorar ao falar sobre janela

1

0

Aproximar-se da janela do consultório

0

4

Total

8

0

 

2

12

O Quadro 5 apresenta os níveis de ansiedade relatados pela participante no inicio da aplicação da dessensibilização sistemática comparados aos níveis de ansiedade observados no pós-teste I e pós-teste II. De acordo os dados, pode-se perceber que as seis primeiras cenas atingiram valor 0 no pós-teste I. Os níveis de ansiedade mais altos estavam relacionados a subir em uma janela e alguém empurrá-la para perto de uma janela, os quais Maria não soube relatar níveis de ansiedade no pós-teste I, alegando “não tenho idéia”, “não consigo imaginar”. Assim, na falta destes dados foram colocados o símbolo *, no quadro. Já no pós-teste II, após expor diretamente a participante a todas as cenas da hierarquia, com o objetivo de prepará-la para enfrentar as duas ultimas cenas, a mesma relatou ansiedade 10 e 8, respectivamente.

Quadro 5. Níveis de ansiedade apresentados inicialmente à aplicação da dessensibilização e no pós-teste I e II.

Cena

Ansiedade Inicial

Ansiedade no pós-teste I

Ansiedade no pós-teste II

Sentar de costas para a janela

1

0

0

lhar para janela, de longe (distância da porta do consultório à janela)

2

0

0

Passar ao lado de uma janela, Caminhando

3

0

0

Sentar perto da janela, olhando para ela

4

0

0

Sentar de frente para a janela

5

0

 

Falar de janela

6

0

0

Subir em uma janela

7

*

10

Alguém empurrá-la para perto de alguma janela

8

*

8

O total de sessões, bem como as presenças da participante às sessões e o número de tarefas propostas e realizadas do inicio ao fim do processo terapêutico (abril à novembro de 2010) encontram-se descritos na Figura 1. Nele, pode-se perceber Maria frequentou mais da metade do total de sessões, comparecendo a 28 das 45 sessões que foram programadas e realizou 23 tarefas, das 40 que foram propostas pela terapeuta/estagiária.

Frequência do total de sessões, presenças da cliente e tarefas propostas e realizadas no processo terapêutico.  Discussão

Figura 1. Frequência do total de sessões, presenças da cliente e tarefas propostas e realizadas no processo terapêutico.

Discussão

O objetivo do presente estudo consistiu no tratamento da fobia de janela em uma participante de 40 anos de idade, por meio da técnica Dessensibilização Sistemática. Foram avaliados os seguintes comportamentos indesejáveis: a) sentar de costas para a janela, b) pedir para não falar sobre janela e c) chorar ao falar sobre janela; e desejáveis: a) sentar de frente para a janela do consultório, b) falar sobre janela e c) se aproximar da janela do consultório.

Observou-se que Maria experienciou situações aversivas relacionadas à janela, que ocorreram como estímulos antecedentes ao seu medo (Quadro 4). Os comportamentos indesejáveis de Maria, vistos também como comportamentos de esquiva, pouco diminuíram antes da aplicação da dessensibilização sistemática, e chegaram ao valor zero após a aplicação (Tabela 1). Em relação aos mesmos comportamentos, comparáveis aos desejáveis, mostraram mudanças, nas quais os comportamentos indesejáveis diminuíram e os desejáveis aumentaram (Tabela 2). Após aplicação da dessensibilização sistemática, foi possível perceber que a participante superou demais situações relacionadas à sua fobia (Quadro 6). Quanto à frequência nas sessões e tarefas realizadas pela participante, Maria esteve presente em mais da metade das sessões e realizou 23 das 40 tarefas que foram propostas (Figura 1).

A participante apresentou diferentes queixas no início da terapia, porém, a partir da análise funcional das inabilidades apresentadas por Maria, foi possível perceber que o medo de janela tinha função de afastar lembranças relacionadas ao momento traumático que experienciou quando precisou ser submetida a uma cirurgia de vesícula. Assim, identificou-se que as variáveis controladoras do medo de janela eram diferentes das que exerciam controle sobre as demais queixas e demandas da participante e os demais comportamentos observados

na terapia. Devido às esquivas de Maria em conversar sobre esse medo, o que não acontecia em relação às demais inabilidades, este pareceu ser o que mais a incomodava e que precisava ser trabalhado, uma vez que o estimulo aversivo (janela) estava presente em várias situações no dia-a-dia da participante, fazendo com que a mesma evitasse frequentar alguns lugares (prédios, apartamentos, hospitais) para se esquivar de enfrentar o estímulo. E, quando freqüentava esses lugares, ficava o mais longe possível de alguma janela, ainda apresentando ansiedade. Assim, foi decidido pela terapeuta/estagiária e participante, priorizar o inicio do trabalho terapêutico no tratamento da presente fobia. Após a superação do medo, Maria conseguiu se aproximar de janelas em diferentes locais, generalizando a diminuição da sua ansiedade a outros comportamentos, o que facilitou sua interação no dia-a-dia e a execução de tarefas simples do cotidiano, visto que não precisou mais evitar lugares com janelas.

Para descobrir sobre o referido comportamento (medo de janela) foi preciso usar da habilidade de atenção da terapeuta/estagiária em observar os comportamentos clinicamente relevantes (CRB‟s) da participante, apresentados na sessão e, posteriormente, investigar esses comportamentos observados, que foram: sentar na poltrona de costas para a janela na primeira sessão e, na segunda, ter pedido para sentar no mesmo lugar. Isso mostra que algumas vezes comportamentos que parecem corriqueiros podem ser exemplos de respostas de fuga ou esquiva de inúmeras situações. Conforme sugere o modelo de intervenção proposto pela Psicoterapia Analítica Funcional, cabe ao terapeuta estar atento às respostas, queixas ou problemas que ocorrem no ambiente do consultório e na própria relação terapêutica. Quanto mais o terapeuta perceber a ocorrência de CRBs no consultório maior será a compreensão que ele terá sobre as dificuldades do cliente, o que poderá tornar a terapia mais eficiente na busca por intervenções a serem realizadas e, assim, mais o cliente progridirá na superação de suas dificuldades (Kohlenberg & Tsai, 2001).

De acordo com os resultados, pôde-se observar que Maria não possuía habilidades para enfrentar as situações que lhe eram aversivas, uma vez que se esquivava diante da possibilidade de enfrentamento. Skinner (2007) alegou que um estimulo só é aversivo quando a sua remoção é reforçadora, corroborando com o que acontecia nas sessões, em que, ao sentar de costas para a janela ou pedir para não conversar sobre o assunto, o estímulo aversivo era removido e o comportamento de Maria era reforçado. Porém, em algumas situações, a terapeuta/estagiária fez o bloqueio da esquiva, de acordo com a proposta feita por Kohlenberg e Tsai (2001), e reapresentava à participante o estimulo que originalmente evocou a esquiva (falar sobre janela).

Diferentes técnicas foram trabalhadas com Maria, porém, a dessensibilização pareceu ser a mais eficaz para a remoção do medo. Isso pode ter acontecido por que, apesar de intervenções como tarefas de casa, análises funcionais e diálogo socrático serem eficientes para que o comportamento mude, a mudança observada após a aplicação dessas estratégias pode ter ocorrido apenas no comportamento verbal, o que, no entanto, não significa que não tenham contribuído parcialmente para a mudança do comportamento. Por outro lado, a dessensibilização sistemática por imaginação, põe o cliente em contato intenso com as situações aversivas, imaginando-as, através do pareamento dessas situações com estímulos incompatíveis à resposta ansiosa, o que pode trazer como resultados, mudanças mais efetivas no comportamento não verbal, ou seja, ao tirar a aversão dos estímulos controladores de respostas denominadas como ansiedade e medo, aumentou a probabilidade da cliente aproximar-se de situações que envolvam esses estímulos (Ferraz, 2004; Rimm & Masters, 1983). Assim, pode-se ter mais garantia de mudança do comportamento, aumentando os comportamentos desejáveis e diminuindo os indesejáveis, que pode ser observado pelo terapeuta tanto em setting terapêutico, quanto externo a ele.

A partir da educação sobre análise do comportamento e ansiedade, Maria passou a discriminar suas respostas diante de situações ansiógenas, aumentando assim a frequência do comportamento de enfrentamento. Com isso, passou também a controlar sua respiração a partir do treino da respiração diafragmática, facilitando ainda no treino do relaxamento muscular progressivo e na concentração para a dessensibilização.

Na exposição ao vivo, foi possível perceber a correspondência entre o comportamento verbal e não-verbal da participante, uma vez que foi proposto pela terapeuta/estagiária que Maria se aproximasse da janela do consultório. A participante aceitou essa proposta e se comprometeu a se expor ao estímulo durante a sessão. Logo após ter se exposto à janela, Maria comentou a aproximação, junto com a terapeuta/estagiária, relatando como se sentiu por ter conseguido, seguindo o modelo dizer-fazer-dizer, proposto na literatura por Beckert (2005).

Castanheira (2004), Delitti (2001) e Meyer (2001) apontam que a análise funcional é fundamental para levantar as razões acerca da origem e manutenção das respostas investigadas, mostrando que o uso das análises funcionais instruídas como tarefas de casa ou realizadas em setting terapêutico fizeram com que Maria percebesse as situações que mais lhe provocavam ansiedade. Tarefa difícil, mas que ajudou na elaboração da hierarquia para a dessensibilização sistemática. De acordo com Skinner (2007) pode-se dizer que Maria aprendeu a descrever contingências, passando a conhecer as variáveis controladoras envolvidas em sua fobia.

A mudança no comportamento de Maria também pode ter sido possível com a realização de diferentes tarefas de casa, orientadas pela terapeuta/estagiária com o objetivo de expor a participante a situações externas ao consultório, possibilitando entrar em contato e alterar as contingências presentes em seu ambiente natural (Del Prette & Del Prette, 1999). Por sua vez, essas estratégias podem ter funcionado como condições para que Maria se comportasse de forma diferente nas situações às quais foi exposta, como na exposição ao vivo, e produzisse consequências novas e mais reforçadoras para ela. Talvez por não ter realizado muitas tarefas, duas situações da hierarquia não foram superadas, confirmando a importância da realização das tarefas. Cabe colocar que a terapeuta/estagiária exerceu o papel de comunidade verbal no ambiente clínico, apresentando relação com a proposta de Guilhardi & Queiroz (2001), na qual esse papel faz com que o cliente aprenda cada vez mais a descrever contingências, se tornando consciente de suas respostas e passe a apresentar essas mudanças em ambiente externo ao consultório.

De acordo com a proposta de Rimm e Masters (1983) de que a ansiedade apresentada diante de diferentes situações pode ser irracional (quando o estimulo ou situação temidos não oferecem risco ao indivíduo ou ele possui habilidade para enfrentar), ou racional, (quando o risco está presente ou a pessoa não possui habilidade para enfrentar), o uso da dessensibilização mostrou-se eficiente e de bons resultados em relação aos comportamentos que antes Maria apresentava, sendo esses comportamentos vistos como irracionais e indicados à aplicação da dessensibilização sistemática.

Em relação às presenças da participante e as tarefas realizadas pela mesma (Figura 1), pode-se levantar a hipótese de que, se houvesse mais assiduidade na terapia e Maria tivesse realizado mais tarefas, os resultados poderiam ter sido alcançados mais rapidamente e com mais eficácia. Segundo relatos da participante, suas faltas foram devido aos cursos profissionalizantes disponibilizados pela empresa na qual trabalhara, nos mesmos horários da terapia e, também, devido cirurgia e conseqüente necessidade de um tratamento para aneurisma. Hipotetiza-se aqui, que suas faltas podem estar relacionadas aos ganhos obtidos ao longo das sessões, funcionando como reforçadores para a manutenção dos comportamentos da participante, sustentando a literatura de Godoy (1996), na qual o cliente pode desanimar ou desistir da terapia, uma vez que o comportamento mais incô modo foi eliminado. Possivelmente as faltas não estavam relacionadas a esquiva, uma vez que os comportamentos indesejáveis de chorar ao falar sobre janela e pedir para não conversar sobre janela não mais aconteceram na sessão, em contraposição ao comportamento desejável de sentar de frente para a janela, o qual ocorreu em todas as sessões após a aplicação da dessensibilização sistemática. De acordo com Kohlenberg e Tsai (2001), as faltas e pouca adesão às tarefas podem ser vistas como CRB‟s 1, como comportamentos-problema apresentados na sessão.

Devido tratamento de um aneurisma que surgiu ao longo do processo terapêutico, o psiquiatra da participante retirou o uso de todos os medicamentos, porém, após 20 dias sem nenhuma medícação, ele receitou Fluoxetina (2mg), para “levantar a serotonina”. Após aproximadamente 30 dias receitou Topiramato (100mg), pois Maria estava voltando a apresentar convulsões, devido ao aneurisma. Cabe ressaltar que todos os comportamentos desejáveis aprendidos durante a terapia (sentar de frente para a janela do consultório, conversar sobre janela e aproximar-se de janelas) continuaram sendo mantidos mesmo no período sem uso dos remédios, sugerindo que o uso de medicamentos não foi uma condição necessária e nem suficiente para que os comportamentos inadequados diminuíssem e os adequados aumentassem. Esse fato indica que a proposta terapêutica feita pela terapeuta/estagiária foi a variável responsável pelas mudanças observadas no comportamento da participante.

Após observar a melhora da participante em relação ao medo de janelas, deu-se continuidade ao tratamento das demais queixas (compulsão por roubar objetos; compulsão por sexo; dificuldade de relacionamento com a mãe; desconfiança nas pessoas; choro excessivo; e ansiedade) e demanda inicial (esquecer uma paixão: um homem casado), além das inabilidades observadas em setting terapêutico (indecisão, inabilidade para expressar opinião e receber críticas), apresentadas pela participante no início da terapia, as quais foram trabalhadas de maneira direta apenas nas primeiras seis sessões por meio de técnicas de autocontrole e treino em habilidades sociais.

Considera-se que os objetivos propostos para o presente estudo foram alcançados, uma vez que Maria passou a se comportar de forma mais assertiva em situações que envolvam janela, apresentando as seguintes modificações em seu comportamento: passou a sentar de frente para a janela do consultório; conversar sobre janela, sem apresentar ansiedade; aproximar-se de janelas, tanto em setting terapêutico quanto externo a ele. Esses dados mostram que seu medo foi superado. Devido intervenções antes da dessensibilização terem ocorrido em poucas sessões, porém apresentando resultados, conclui-se que a aplicação da dessensibilização sistemática por imaginação foi, possivelmente, eficaz para o tratamento do comportamento fóbico, o que fez com que Maria aprendesse novos repertórios comportamentais e os generalizasse para seu ambiente natural, fora do consultório.

Sobre o Artigo:

Artigo apresentado ao Centro de Estudos, Pesquisas e Práticas Psicológicas do Departamento de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, como requisito parcial para obtenção do grau de Psicólogo. Campo de Estágio: CEPSI.

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