Percepções Contratransferenciais do Estagiário de Psicologia em Atendimento à Pacientes com Deficiência Múltipla

Apresentação

O Estágio Profissionalizante I transcorreu em uma clínica de atendimento a deficiência múltipla. Os atendimentos aconteceram no Espaço Educativo desta instituição, com dois encontros semanais de três horas por dia. Além dos atendimentos semanais aos pacientes, há a supervisão local com uma psicóloga uma vez por semana, onde os estagiários tem a oportunidade de debater as atividades desenvolvidas, sendo um momento muito rico pela troca de impressões com os colegas e pelo espaço de ensino com a supervisora.  Este local também proporciona um ótimo campo de aprendizagem onde o estudante de Psicologia pode compreender a atuação do psicólogo enquanto membro da equipe interdisciplinar nas reuniões da Clínica e do Espaço Educativo que acontecem quinzenalmente.

O significado de tudo que é vivenciado pelo estagiário em uma instituição de atendimento para crianças e adolescentes com múltiplas deficiências é muito amplo para ser definido em poucas palavras. Os pacientes deficientes despertam reações intensas e variadas no estudante de psicologia. O olhar de “principiante”, sem ideias preconcebidas, o faz observar situações da dinâmica institucional bem como o trabalho da equipe, funcionando como um campo transferencial. Lidar com a contratransferência é um desafio para o estudante já que possui poucos conhecimentos das psicopatologias e também pouca experiência com este tipo de paciente. No decorrer dos atendimentos ocorreram muitas situações que trouxeram toda gama de sentimentos. Bion fala sobre os sentimentos do analista em um grupo:

A experiência da contratransferência parece-me possuir uma qualidade inteiramente distinta, que deveria capacitar o analista a diferenciar a ocasião em que é objeto de uma identificação daquela em que não é. O analista tem uma perda temporária de insight, uma sensação de experienciar sentimentos intensos, e ao mesmo tempo, a crença de que a existência destes é inteira e satisfatoriamente justificada pela situação objetiva (Bion, apud Hinshelwood, 1992, p. 198).

É no estágio que o aluno tem a oportunidade de unir a teoria ensinada em sala de aula à prática, preparando-se para a futura vida profissional. É um desafio quando se depara na prática com todos os conceitos, de forma dinâmica e explicitada, o que antes estava estanque e distante.

 Deste modo, o hábito de escrever o diário de campo é um ótimo recurso de apoio no sentido de contextualizar as impressões obtidas, tendo o feedback necessário para isso. Além do registro das atividades desenvolvidas feitas no diário, a supervisão é extremamente importante, pois muitas vezes ultrapassa seu papel de ensino funcionando como um continente às ansiedades do estudante que se sente vulnerável pelo pouco preparo que tem para atender pessoas com deficiência. Os portadores de deficiência múltipla são pessoas afetadas em duas ou mais áreas, caracterizando uma associação entre diferentes deficiências, tais como, a associação de deficiência mental e física. 

O grupo que frequenta o Espaço Educativo da instituição é atendido pela equipe formada por uma Psicopedagoga, uma Terapeuta Ocupacional e pela estagiária de Psicologia. A maioria dos pacientes não fala, comunicando-se com sons e gestos, que os terapeutas devem traduzir. Para que os pacientes nos compreendam, devemos gesticular à medida que falamos, pois dois dos alunos possuem deficiência auditiva. Aos poucos o estagiário de psicologia vai compreendendo o significado contratransferencial e aprende os meios adequados para o manejo com os pacientes, desenvolvendo a escuta através de seus sentimentos, não só do que é dito, mas mais ainda o que não é dito, por ignorá-lo conscientemente.

O Espaço Educativo

É um atendimento em grupos de 5 alunos, direcionado a crianças e adolescentes que não puderam frequentar a rede escolar (regular ou especial) ou que estejam com grande dificuldade em permanecer nela. O objetivo do Espaço Educativo é de propiciar aprendizagens e desenvolver a socialização entre aos colegas de grupo e na sociedade, de acordo com as possibilidades e interesses dos alunos. O Espaço Educativo funciona em dois turnos semanais de 3 horas cada turno. São realizadas atividades de caráter pedagógico, oficinas de capoeira e de criatividade, objetivando possibilitar vivências ricas e criativas para as crianças, adolescentes e jovens adultos.

O atendimento dentro do Espaço Educativo é desenvolvido em uma instituição de atuação interdisciplinar com orientação das ações dos profissionais na direção da saúde coletiva e o caráter educativo da assistência. A atenção aos portadores de múltiplas deficiências proporciona espaço para que possam ter escolhas e preferências pessoais, respeitando sua individualidade. Em muitos casos, os indivíduos portadores de alguma deficiência permanecem com uma superproteção paterna e materna não tendo a chance de desenvolver autonomia para escolhas e decisões mesmo que proporcionais a sua (in)capacidade física e cognitiva.

Objetivos

Neste trabalho são apresentadas minhas reflexões e questionamentos sobre a questão da Transferência e Contratransferência em situação de Estágio Profissionalizante I de Psicologia, à luz do referencial psicanalítico, a partir da experiência vivenciada no Espaço Educativo de uma instituição de atendimento a pessoas portadoras de múltiplas deficiências.

Transferência e Contratransferência

Segundo Zimerman, o fenômeno transferencial pode ser conceituado, de forma extremamente genérica, como sendo o conjunto de todas as formas pelas quais o paciente vivencia com o terapeuta suas experiências emocionais na relação analítica, juntamente com representações do próprio self, relações objetais, as fantasias inconscientes com suas respectivas distorções perceptivas, permitindo assim que sejam feitas as “interpretações” do psicanalista.

O conceito de transferência sofreu uma evolução histórica desde Freud, que a via como uma forma de resistência, até os dias atuais, passando por diversos autores cujas concepções adquiriram nomenclatura própria. M. Klein entendia o fenômeno transferencial como uma reprodução no psiquismo do paciente de todos seus primitivos objetos e relações objetais internalizadas, na figura do analista, acompanhadas de pulsões, fantasias inconscientes e ansiedades. Para Winnicott, nos pacientes em estados regressivos não há “desejos”, mas sim “necessidades” que o analista deve intuí-las e satisfazê-las, pois do contrário, geram no paciente além de ódio, uma decepção pelo novo fracasso do ambiente que nos primeiros anos da criança interrompeu o crescimento do self pela incapacidade materna (Zimerman, 1999, p.333-334).

Segundo o vocabulário da psicanálise, o conceito de Transferência:

Designa em psicanálise o processo pelo qual os desejos inconscientes se atualizam sobre determinados objetos no quadro de certo tipo de relação estabelecida com eles e, eminentemente, no quadro da relação analítica. Trata-se aqui de uma repetição de protótipos infantis vivida com um sentimento de atualidade acentuada (Laplanche, 2001, p.514).

A noção de contratransferência surge após a descoberta de Freud pela transferência, sendo entendida como a reação inconsciente a esta. “Para Freud, a contratransferência tem suas fontes inconscientes nos conflitos neuróticos do analista, reativados pelo contato com os conflitos infantis do analisado” (Zaslavsky, 2006, p 19). Freud mostra que em processos regressivos da análise, o analista se perde em seus próprios “pontos cegos” atuando com seus pacientes seus próprios impulsos infantis amorosos ou agressivos, respondendo contratransferencialmente à demanda de amor do paciente.  

Segundo Laplanche, a contratransferência foi objeto de crescente atenção por parte dos psicanalistas depois de Freud, principalmente quando relacionada à análise de crianças e psicóticos onde as reações inconscientes do analista são mais solicitadas. O autor ainda lembra que existem varias interpretações de diversos autores a respeito da delimitação do conceito de contratransferência. Alguns concordam que ela é tudo o que pode intervir no tratamento, vindo diretamente da personalidade do analista. Já para outros, a contratransferência é limitada aos processos inconscientes que a transferência do paciente desperta no analista.

A seguir serão apresentadas algumas situações vivenciadas com o grupo que acompanho em estágio onde pude observar exemplos de como pode acontecer a contratransferência.

Em passeio realizado com o grupo, C. pediu para caminhar de mãos dadas comigo, o que fiz prontamente. Depois pediu para que eu levasse seu casaco, o que fiz também. Achava que ela já possuía muitas dificuldades de deambulação para que eu não pudesse ajudar. Quando a psicóloga que nos acompanhava viu, falou para C. que poderia caminhar sozinha e levar seu casaco também. Tentei fazer com que C. entendesse, mas ela resistiu, não aceitando caminhar sem dar as mãos. Mais tarde, em supervisão, quando falei do meu sentimento de pena por C. e que não entendia por que não podia ficar de mãos dadas, pude entender que com superproteção estava só repetindo o papel maternal e não ajudando C. como pensava. Minha compaixão por sua deficiência não iria ajudar, mas ao contrário, reforçar sua incapacidade contrariando todo o trabalho que é desenvolvido na instituição.

Money-Kyrle chama de contratransferência normal a do analista que assume um papel parental, complementar ao do paciente [...]. Entende-se que normal quer dizer aqui a norma, e não que o processo seja totalmente sublimado e livre de conflito. O analista assume essa atitude contratransferencial a partir de uma vivência inconsciente, na qual se sente o pai ou a mãe do paciente (Money-Kyrle apud Etchegoyen, 2004, p.169).

A seguir, outra situação em que observei minha contratransferência com um paciente, desta vez negativa, diferentemente da anterior:

Estávamos comemorando o Dia das Bruxas com uma festa de integração de todas as turmas que fazem parte do Espaço Educativo (quatro no total. R. neste dia estava muito inquieto, não querendo participar das atividades propostas pela professora de educação física.  Me puxava para a sala de aula o tempo inteiro e eu explicava que na sala não havia ninguém e que naquele dia era uma festa com os colegas das outras turmas. Em determinado momento estava novamente me puxando para a sala de aula, e como eu resistia, pegou meu braço e deu um beliscão muito forte ficando vermelho o local. Como foi inesperado, fiquei com raiva, pois tinha doído muito, falando para ele que não tinha gostado daquela atitude e que não era para fazer de novo.

Segundo Etchegoyen, o terapeuta normalmente responde à transferência do paciente com fenômenos irracionais, em que conflitos infantis são mobilizados. Para o autor, a posição contratransferencial quase sempre está indicando um conflito maior onde os sentimentos e fantasias são mais profundos podendo passar despercebidos. É o caso de reações de irritação, angústia ou preocupação frente a determinado paciente.

Nas minhas observações, vendo o pouco aproveitamento deste paciente no Espaço Educativo, levei para a supervisão meus questionamentos a respeito da falta de perspectiva que sentia no tratamento de R. Percebi então, que com pacientes de múltiplas deficiências os ganhos tem outra dimensão, muitas vezes o que precisam desenvolver é a socialização e o trabalho é desenvolvido para que ele possa se sentir pertencendo ao grupo e tenha vontade de estar naquele espaço.

A seguir mais um exemplo de situação contratransferencial vivenciada por mim em que se observa como a formação de vínculo pode produzir empatia pelo paciente:

O paciente E. normalmente chega acompanhado por sua irmã que fica aguardando na sala de espera até o final do atendimento. Para surpresa da equipe e do próprio E. um dia ela não estava na sala de espera no horário de ir para casa. Inicialmente sentamos com ele no jardim acalmando o rapaz que já estava muito nervoso, dizíamos que a irmã chegaria em breve e provavelmente algum contratempo deveria ter acontecido que ele não se preocupasse, pois não iria ficar sozinho. O tempo foi passando e ele gritava olhando para a rua como se estivesse chamando a irmã. Somente a TO ficou até o final com ele, pois eu tinha aula à noite e a psicopedagoga tinha que ir para a clínica dela atender seus pacientes. Mais tarde soube que a irmã só chegou uma hora após o horário de saída dos pacientes dizendo que estava no médico. Neste dia observei que estava com sentimentos que oscilavam de pena por E. até  raiva da irmã e da mãe que, além do atraso, não se deram ao trabalho de avisar, faltando consideração e respeito ao irmão/filho e à equipe.

Muitos autores concordam em considerar a empatia como uma forma especial de contratransferência. Para a psicanálise contemporânea é inegável a preocupação com seu aspecto relacional ou vincular juntamente com seu interesse pelo par analítico interagindo. O encontro analítico passou a ser observado e estudado como uma relação que produz um mútuo impacto emocional, onde ocorrem trocas de informações e comunicação verbal e não verbal, intencional ou não. Assim, pensar sobre a transferência contemporaneamente significa preocupar-se com o que é transmitido sobre o funcionamento mental do paciente e eventualmente do analista.

Resultados Obtidos

No início do estágio, estavam claras muitas sensações provocadas por determinados pacientes como pena, impotência, rechaço, afeição, simpatia, empatia, raiva, etc. Talvez esta abundância de sentimentos tenha relação com a visão que eu tinha da deficiência até então, ou seja, um ser incapaz e desprovido de escolhas. Frente a tantas sensações observadas, a ansiedade em compreender o que as provocou e porque cada paciente tem uma produção de sensações distintas de outro, o convívio com o grupo de pacientes, com a equipe e com a supervisora local fez com que eu (re) significasse meu entendimento e desenvolvesse um olhar aos pacientes como sujeitos desejantes e autônomos dentro de suas possibilidades.

Entendi que muitos sentimentos produzidos em mim estão relacionados com a história dos pacientes e não com a minha. Para o manejo adequado é necessário compreender o funcionamento da sua patologia, pois muitas vezes um “beliscão” é produto da desorganização do seu mundo interno, não tendo nada a ver comigo ou com qualquer membro da equipe. Ou no caso do atraso da irmã que provavelmente tem a ver com uma história de desleixo da família em relação a E.. Sobre a provável confusão, Zaslavsky (2006) diz: “Sem examinar seus próprios sentimentos será impossível ao estagiário sair desse verdadeiro “nó contransferencial” (p.327). Devemos estar atentos para não tomar para si as situações vivenciais dos pacientes ou achar que tem a ver conosco.

Conclusões

O estágio profissionalizante em uma clínica de atendimento interdisciplinar a deficiência múltipla inicialmente me trouxe alguns questionamentos. O primeiro deles relacionado com a minha atuação frente a pacientes tão dependentes, e na minha primeira visão, sem perspectivas de melhora. Lembro que no primeiro dia de supervisão com a psicóloga local perguntei: “Qual é o meu papel como estagiária de psicologia?” Estava bem confusa a respeito do papel desempenhado pelo psicólogo em uma instituição de atendimento a pessoas com múltiplas deficiências.

Ao mesmo tempo, estava muito empolgada de poder ver na prática, como acontecem as reuniões interdisciplinares, sempre achando que se não descobrisse “meu papel” durante o estágio, já estaria sendo recompensada pela oportunidade de escuta da troca de saberes entre toda a equipe, principalmente os psicólogos que trabalham na clínica. Tinha a certeza de estar em um ambiente extremamente importante para minha formação, de estudo e conhecimento muito rico.

Depois das supervisões acadêmica e local, obtive respostas para meus questionamentos que me tranquilizaram. Eu faria parte de uma equipe, trabalhando juntamente com a psicopedagoga e a terapeuta ocupacional, mas o meu olhar, ou seja, minhas intervenções seriam de psicóloga, como em qualquer local de caráter interdisciplinar.

Considero que é na supervisão que se aprende a “decodificar” os sentimentos contratransferenciais mobilizados, tornando-se um momento de elaboração de conflitos prévios acionados pelo contato com a patologia dos pacientes. Além da supervisão, o tratamento pessoal se torna de extrema importância para quem trabalha com o sofrimento psíquico, encontrando na psicoterapia ou análise um local adequado para tratar ansiedades decorrentes deste convívio. Buscar a compreensão sobre um fenômeno que se impõe na relação com o paciente é fundamental para o estudante de psicologia, como cita Zaslavsky (2006),  sobre a contratransferência do estagiário:

Assim, este “trabalho mental de elaboração” do estagiário, de compreender o paciente através da contratransferência, torna-se uma auto-reflexão extremamente importante para seu aprendizado, no momento em que ele compreende a psicopatologia e a psicodinâmica do paciente em questão. (p.331).

Concluo o artigo trazendo a questão da importância do profissional de psicologia ter um olhar diferenciado quando percebe questões relacionadas com a subjetividade envolvida no sujeito deficiente e na dinâmica do espaço que ocupa em sua família. A compreensão dos sentimentos contratransferenciais, seja em supervisão, ou por auto-reflexão faz com que possamos entender melhor o paciente refletindo sobre as prováveis atuações, tanto do paciente quanto do terapeuta, percebendo assim seu funcionamento, permitindo estabelecer uma relação positiva, na qual é oferecido um modelo de identificação mais saudável. Penso que não me distanciarei do grupo de pacientes e essa proximidade fatalmente mobilizará meus conteúdos internos, porém é fundamental reconhecer a contratransferência para integrá-la à interpretação que o profissional de psicologia oferece.

Sobre o autor:

Gisela Maria Mottin - Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo. - Centro Universitário Metodista (IPA)

Referências:

AMIRALIAN, Maria Lucia T. M. Psicologia do Excepcional. São Paulo: EPU, 1986.

ETCHEGOYEN, H. Fundamentos da técnica psicanalítica. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

HINSHELWOOD, R. D. Dicionário do pensamento kleiniano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.

LAPLANCHE, J. Vocabulário da psicanálise / Laplanche e Pontalis; sob a direção de Daniel Lagache. 4ª ed. – São Paulo: Martins Fontes, 2001.

ZASLAVSKY, J. & Cols. Contratransferência: teoria e prática clínica. Porto Alegre: Artmed, 2006.

ZIMERMAN, D. Fundamentos psicanalíticos: técnica e clínica – uma abordagem didática. Porto Alegre: Artmed, 1999.