A Psicoterapia Cognitivo-Comportamental no Tratamento do Transtorno do Pânico

Resumo: O Transtorno do Pânico (TP) vem sendo na atualidade um dos problemas mais vistos na sociedade. Segundo o DSM-IV, o TP se caracteriza pela presença de ataques de pânico recorrentes e inesperados envolvendo reações súbitas e intensas como taquicardia, falta de ar, tremores, sudorese, tonteiras, vertigens, pernas bambas, náusea, formigamentos, ideações de morte por sufocamento ou ataque cardíaco, loucura, perda de controle e desmaio. Vendo a grande incidência de TP na atualidade e observando a relevância de tal fenômeno, esta pesquisa tem a função de investigar acerca do uso da Terapia Cognitiva (TC) ou Terapia Cognitivo- Comportamental (TCC) no tratamento do Transtorno do Pânico. Sabe-se que a TCC tem sido uma abordagem bastante testada e de eficácia comprovada em diversos tipos de transtornos, entre os quais o Transtorno do Pânico está inserido. Assim sendo, o presente artigo intenciona buscar conhecer métodos e técnicas utilizados para o tratamento do transtorno, investigando a sua funcionalidade psicoterapêutica e deste modo entender os mecanismos básicos do TP e sua atuação na cognição e na vida de seus portadores. Este trabalho teve caráter bibliográfico, exploratório e descritivo e através deste verificou-se como funciona e como se manifesta o TP em seus portadores e que a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) possui em seu aparato teórico ferramentas comprovadamente eficientes no tratamento de pessoas acometidas da síndrome do pânico.

Palavras-chave: Psicoterapia, Psicoterapia Cognitiva, Terapia Cognitivo-Comportamental, Pânico, Transtorno do Pânico.

1. Introdução

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM- IV), o Transtorno do Pânico (TP), também conhecido por Síndrome do Pânico (SP), define-se pela “presença de ataques de pânico recorrentes e inesperados seguidos pela preocupação persistente sobre possíveis ataques futuros e implicações comportamentais relacionadas ao ataque”. É importante ressaltar que estes ataques podem ser inesperados, predispostos por uma situação ou ligados a situações (BRITTO; DUARTE, 2004).

É interessante relatar que o termo pânico deriva do nome do deus Pã, que segundo a mitologia grega, causava medo nas pessoas por causa de sua aparência assustadora (ANGELOTTI, 2007).

De acordo com Rangé (2001), o TP tem sido um dos problemas mais frequentes e incapacitantes na área da ansiedade. Esta perturbação  envolve reações súbitas e intensas como taquicardia, falta de ar, tremores, sudorese, tonteiras, vertigens, pernas bambas, náusea, formigamentos, ideações de morte por sufocamento ou ataque cardíaco, loucura, perda de controle e desmaio. Os portadores de tal transtorno têm suas vidas pessoal, profissional e afetiva grandemente afetada, pois não conseguem mais sair sozinhos.

Unido à presença dos ataques recorrentes de pânico, a TP também é acompanhada por “uma sensação de medo ou mal-estar intenso acompanhada de sintomas físicos e cognitivos e que se iniciam de forma brusca, alcançando intensidade máxima em até 10 minutos” (SALUM et al, 2009).

Segundo Britto e Duarte (2004) as manifestações do TP deixam as pessoas paralisadas e parecem acontecer sem nenhum estímulo aparente ou que sejam óbvios para quem os experiência. Tais manifestações ou ataques de pânico (AP), segundo o DSM-IV, são caracterizados como um período de medo intenso ou mal- estar acompanhados por pelo menos, quatro sintomas somáticos ou cognitivos tais como taquicardia, palpitações, tremores, dispnéia, sudorese, sensação de estar sufocando e medo de morrer ou de perder o controle em determinadas situações.

Siebert (2006) diz:

O ataque de pânico não é suficiente para caracterizar o TP. Para tal são necessários ataques recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos um mês de preocupação persistente acerca de outros ataques, acerca das implicações dos ataques ou acerca da possibilidade de alterações comportamentais (p. 17).

É interessante ressaltar que a diferença entre o TP e a fobia é que os pacientes com TP tem medo das reações que ocorrem no corpo tais como a taquicardia ou os tremores, enquanto que na fobia, o medo realmente é da situação em si (SIEBERT, 2006). Desta maneira entende-se que o medo que acomete aos portadores de TP é “simplesmente” o medo de que alguns destes sintomas (taquicardia por exemplo) provoque a sua morte. Não existe em tais casos uma situação específica ao qual o paciente se defronta, como por exemplo, estar dentro de um avião, para que o pânico se desencadeie, o contrário de um paciente fóbico que terá medo de situações as quais ele se expõe. Por exemplo, alguém com aracnofobia (medo de aranhas) irá ter uma “crise” de medo quando estiver de frente com uma aranha. No caso de alguém com TP, ele irá ter medo apenas de sensações que surgirem em seu corpo que irá remetê-lo a uma suposta morte iminente.

Ao se comparar com outros tipos de transtornos de ansiedade, o começo do TP é sempre tardio e ocorre no final dos 20 anos afetando duas a três vezes mais mulheres do que homens (KESSLER et al, 2006 apud MANFRO et al, 2008).

Os pacientes com TP seguem um padrão que possivelmente irá se estender por mais ou menos dez anos de visitas a médicos à procura de uma causa orgânica para seus sintomas até que se encontre o resultado final e este seja diagnosticado como portador do TP (SIMPSON et al, 1994 apud SALUM et al, 2009).

Segundo Gorman et al (1989, apud Messazalma et al, 2004), o AP tem início em pontos do tronco encefálico que controlam a transmissão de serotonina, de noradrenalina e a respiração. Sendo assim, a ansiedade surge após o ativamento do sistema límbico, o que significava que a esquiva fóbica decorria da ativação pré- cortical. Com esta hipótese, Gorman explica que a medicação atua pela normalização da atividade do tronco cerebral nos portadores de TP, enquanto que a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) atuaria no córtex.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma forma eficaz de conduta psicológica que pode colaborar para o tratamento dos sintomas ou até para a remissão de componentes cognitivos disfuncionais atrelados aos sintomas autonômicos do TP e de esquiva agorafobica (CARVALHO et al, 2007, p. 67).

A TCC tem sido cada vez mais testada e aprovada no tocante ao tratamento de pessoas acometidas do TP. Segundo Wolfe e Maser (1994, apud CARVALHO et al., 2008) a TCC é um tratamento efetivo e seu grau de eficácia varia em torno de 74% a 95%, cuja taxa de recaída nos casos de TP é significativamente menor do que em outros métodos de tratamento.

Há princípio foi utilizada para tratamento da depressão, a TCC foi desenvolvida por Aaron T. Beck na Universidade da Pensilvânia como uma psicoterapia breve, estruturada e focada no presente. Desde sua criação, Beck e outros vêm adaptando essa terapia com êxito e tornando-a funcional para um número bastante amplo de indivíduos e desordens psiquiátricas (BECK, 1997). Como dito acima, a TCC surgiu para ser uma terapia rápida que apresentasse melhoras imediatas baseadas sempre naquilo que a pessoa estivesse sentindo ou passando no momento e sempre montada sobre uma estrutura ou modelo para ser seguido com o paciente durante as sessões. Ao longo dos anos, vários psicólogos fizeram pesquisas e buscaram adaptar a TCC para diversos pacientes e suas patologias. O que antes era apenas para o tratamento da depressão, tornou-se um grande auxiliar no tratamento de diversas psicopatologias.

A TCC é baseada no modelo cognitivo, cujo pressuposto parte de que as emoções e comportamentos das pessoas recebem influência do modo como estas percebem os acontecimentos, ou seja, como elas interpretam tal situação. Desta maneira, tal interpretação irá alterar o modo como a pessoa se sentirá (BECK, 1964; ELLIS, 1962 apud BECK, 1997). Esta interpretação errônea dos fatos são oriundas de pensamentos rápidos e breves que a TCC chama de pensamentos automáticos, ou seja, pensamentos que por sua vez surgem de fenômenos cognitivos mais duradouros conhecidos pelo nome de crenças (BECK, 1997).

A respeito das crenças, Rangé (2001) vai dizer que elas são responsáveis em moldar o modo como o indivíduo vê a si mesmo, vê o mundo e vê o seu futuro. Tudo o que o indivíduo é, sempre estará envolto naquilo que acredita ser verdade, afinal, as crenças de um homem geram consequências comportamentais observáveis (ROKEACH, 1981).

Os medos vivenciados por pacientes do TP surgem após a interpretação errônea de certas sensações corporais (SC) que o indivíduo passa a sentir. Estas interpretações são sempre catastróficas e são vistas como sinais de morte eminente e perda de controle (BARLOW, 1988; CLARK et al, 1988; EHLERS; MARGRAF, 1989 apud KING et al, 2007). O foco da TCC nestes casos é fundamental no início do tratamento, pois possibilitam o paciente a reestruturar os aspectos cognitivos e mal-interpretados que originaram os ataques (BECK; EMERY, 1985 apud KING  et al, 2007). Quando o indivíduo percebe que as reações corporais são naturais e não derivam de algum perigo real, ele se torna capaz de lidar com as SC sem medo e elaboram novas estratégias de enfrentamento diante de pensamentos, sentimentos físicos e comportamentos distorcidos (KING et al, 2007).

A TCC nos casos de transtorno do pânico é baseada nos modelos de Barlow (1988) e Clark (1986, 1997). Como já foi citado anteriormente, o indivíduo com pânico geralmente tem a tendência de reagir com medo na presença de SC causado por falsas  interpretações  catastróficas  das sensações  corporais. A  TCC  tem   por

premissa básica o descondicionamento das sensações corporais e do medo, utilizando princípios de aprendizagem para enfraquecer tais comportamentos. Além disso, são utilizados procedimentos que visam identificar os  pensamentos distorcidos para posterior confrontação com a realidade (YANO et al, 2003).

O processamento cognitivo em transtornos como o transtorno do pânico, irá envolver a vulnerabilidade dos pacientes, visto que eles costumam supervalorizar o perigo e subestimam habilidades próprias de enfrentamento (PORTO et al., 2008). Para os pacientes com TP, eles sempre serão fracos ou impotentes diante de situações de “perigo” e nunca irão acreditar que eles mesmos podem passar por eles ilesos. Para eles, o suposto perigo que enfrentam será sempre mais poderoso que suas habilidades de enfrentá-lo.

No tratamento, o paciente é sempre encorajado a desafiar tais pensamentos e a verificar se tais situações vivenciadas são perigosas realmente. Uma das estratégias para tal é a exposição, onde o indivíduo vivencia determinadas situações que são desencadeadoras de ataques de pânico (PORTO et al., 2008).

A TCC tem mostrado sua eficiência no tratamento do TP e se caracteriza por ser breve e ter objetivos claros a serem alcançados. É uma forma de terapia prática e terapeuta e paciente possuem papéis ativos nas tarefas que são propostas (OTTO; WHITTAL, 1995 apud ANNICCHINO; MATOS, 2007).

Geralmente a TCC não é uma psicoterapia demorada que dura por anos, mas é pautada nos objetivos que o terapeuta e o paciente desejam encontrar, o que faz com que o paciente alcance melhoras em pouco tempo. Na TCC, paciente e terapeuta irão sempre trabalhar juntos no sentido de traçar objetivos e estruturar as sessões. O terapeuta aconselha ao seu paciente e pontua no que for necessário, enquanto que o paciente sugere aquilo que será bom para ele e coloca nos roteiros aquilo que ele gostaria de conversar ou tratar com o terapeuta.

Um tratamento em TCC poderá ter até 15 ou mais sessões e sempre visará ensinar ao paciente como ser o seu próprio terapeuta evitando possíveis recaídas. Cabe ressaltar que a TCC não é a única abordagem eficiente para o tratamento deste tipo de patologia, mas é a que vem apresentando maiores resultados eficientes, onde os paciente experimentam uma cura de suas patologias.

A TCC do pânico irá enfocar a correção da má avaliação de sensações corporais ameaçadoras e para tanto, além da exposição, se utilizará de instrumentos cognitivos como o registro de pensamentos disfuncionais, questionamento socrático, técnicas de distração, entre outros.

É importante relembrar que o TP é um transtorno incapacitante que pode fazer com que o indivíduo limite a sua vida. Alguns podem até se confinar dentro de suas casas. Geralmente, uma crise de pânico é relatada como um episódio de muito sofrimento, o que quase sempre resulta em uma busca por um hospital (ANGELOTTI, 2007). Uma pessoa com TP busca sempre se proteger de situações “perigosas” o que o fará se esconder dentro de casa evitando ruas ou lugares movimentos. Ele limita a sua vida porque simplesmente para de ter relacionamentos e convívio social podendo até deixar de trabalhar ou de desfrutar momentos de lazer com sua família ou amigos. Por envolver sempre sintomas físicos, o  paciente sempre irá buscar ajuda num hospital, pois para ele será sempre alguma doença que poderá tirar-lhe a vida.

Segundo Ito (2001), a TCC é formada por procedimentos que juntos auxiliam o paciente a lidar com os sintomas da ansiedade, como a terapia de exposição aos estímulos e a modificação dos pensamentos disfuncionais.

O tratamento cognitivo-comportamental é breve e busca focalizar na redução da ansiedade, dos ataques de pânico e da esquiva fóbica e o terapeuta e o paciente trabalham juntos. Os exercícios ou tarefas de casa são técnicas aprendidas que são essenciais para que se obtenha sucesso no tratamento. As sessões se planejam através de alvos e metas que devem ser alcançadas na semana e são utilizados diários que coletam dados durante o processo para que se identifiquem problemas e dificuldades em concluírem os exercícios (ITO, 2001).

Como já foi dito anteriormente, a TCC é uma terapia mais rápida e sempre busca ter o foco na redução dos sintomas, sejam eles da ansiedade ou ataques de pânico. Exercícios sempre são usados para auxiliar o paciente. São tarefas simples que o ajudarão a identificar pensamentos disfuncionais ou a tomar decisões importantes. Os alvos e as metas são estabelecidos em cada sessão e são trabalhados até que o paciente os alcancem. Por exemplo, se o terapeuta e o paciente tem um alvo de reduzir o uso de drogas, eles irão trabalhar focados neste tópico até que o paciente consiga diminuir o uso de tais substâncias e com isso a terapia terá mais êxito e durará bem menos.

Assim sendo, os fenômenos que os pacientes do TP experienciam são baseados em pensamentos automáticos que se baseiam em suas crenças, estas  já cristalizadas em sua cognição, e é esta questão que o terapeuta cognitivo- comportamental busca investigar e com uma grande variedade de técnicas procura sanar possibilitando ao indivíduo uma vida mais saudável.

Auxiliando ainda no tratamento do TP, a TCC conta com escalas que tendem a ser bastante úteis na avaliação inicial do paciente, assim como na monitorização deste ao longo do tratamento medindo o nível de ansiedade e verificando se está havendo melhora ou não do paciente (ITO et al, 1998).

As escalas são para avaliação da ansiedade global como a Escala de Hamilton e o Inventário de Ansiedade de Beck, sendo que uma deve ser aplicada por um avaliador e a outra é um questionário auto-avaliativo. Escalas para avaliação dos ataques de pânico como o Diário de ataques de pânico onde a cada dia o paciente avalia a frequencia de seus ataques e a sua duração e como a Escala para pânico e agorafobia onde o terapeuta avalia a “freqüência dos ataques de pânico, intensidade da esquiva fóbica, da ansiedade antecipatória, grau de incapacitação e preocupações sobre a saúde, respectivamente” (ITO et al, 1998).

Outras escalas para avaliação de medo ou fobias e de  cognições relacionadas ao pânico também podem auxiliar o terapeuta a conduzir o tratamento com seu paciente. Diante de tais questões e visto que a TCC é apoiada por evidências empíricas substanciais (BECK, 1997), tal trabalho tem por objetivo geral, entender e analisar o uso da Terapia Cognitiva no tratamento do Transtorno do Pânico, e por objetivos específicos conhecer os métodos e técnicas utilizados pela TCC no tratamento do TP, investigar a funcionalidade da TCC como psicoterapia e entender o mecanismo do TP e sua atuação na cognição de seus portadores.

A pesquisa justifica-se por ser o TP uma das patologias que tem mais se discutido na atualidade e que vem despertando o interesse daqueles que tem estudado o campo da psicopatologia. Da mesma maneira, assim como já foi exposto acima, o TCC tem sido uma abordagem que tem obtido resultados excelentes no tratamento de portadores do TP, como também tem tido respostas satisfatórias no tratamento de outros transtornos.

Assim sendo, um trabalho de pesquisa sobre o TP à luz da TCC, viria contribuir na formação de profissionais que venham a trabalhar com aqueles que sofrem  com o transtorno do pânico.

2. Metodologia

A pesquisa para este artigo se deu através de um levantamento bibliográfico se utilizando da internet para a busca de artigos científicos já publicados e aprovados a respeito do tema Transtorno do Pânico e Terapia Cognitiva como também de livros de autores sérios que são referência na área. Após análise de cada artigo pesquisado e encontrado trechos que explicam e apresentam algo relevante para a pesquisa, foi feito um resumo e logo após, a construção do texto propriamente dito.

Esta pesquisa pode ser considerada do tipo exploratória, pois houve uma aproximação com o tema, buscou conhecer fenômenos relacionados ao tema, recuperou informações disponíveis e foi produzida através de levantamentos bibliográficos.

De acordo com Lakatos e Marconi (2001), a pesquisa exploratória tem a finalidade de:

[...] desenvolver hipóteses, aumentar a familiaridade do pesquisador com um ambiente, fato ou fenômeno, para a realização de uma pesquisa futura mais precisa ou modificar e clarificar conceitos. [...] estudo relativamente intenso de um pequeno número de unidades, mas geralmente sem o emprego de técnica probabilística de amostragem (p.188).

Pode ser também considerada como uma pesquisa do tipo descritiva, já que levantou as características conhecidas do fenômeno. A pesquisa descritiva busca resolver problemas e melhorar as práticas por meio de observação, análise e descrições objetivas. Sua finalidade é observar, fazer o registro e a análise de fenômenos sem a interferência do pesquisador, pois este só busca perceber a frequência de tal fenômeno descrevendo suas características (LAKATOS; MARCONI, 2001).

É de caráter bibliográfico, pois para esta pesquisa, foi requerido o conhecimento de termos técnicos. A respeito da pesquisa bibliográfica, Lima e Mioto (2007) apontam que a pesquisa bibliográfica tem sido bastante utilizada  em trabalhos de caráter exploratório-descritivo, afinal, a pesquisa bibliográfica possibilita um  alcance  maior  de  informações,  além  de  permitir  que  dados dispersos sejam utilizados, fator que auxilia no construir do conceito do objeto de estudo (GIL, 1994 apud LIMA; MIOTO, 2007).

Segundo Gil (2010), a principal vantagem de uma pesquisa bibliográfica é a permissão que esta dá ao investigador cobrir muito mais fenômenos que outros tipos de pesquisa. Nos estudos históricos, a pesquisa bibliográfica também é bastante importante, pois, em muitas situações, é impossível conhecer fatos históricos sem se basear em dados bibliográficos.

Assim sendo, após pesquisados artigos e livros sobre a temática e sua devida leitura, foram levantados dados a respeito do conceito da patologia conhecida como Transtorno do Pânico (TP) e o como se dá o tratamento com a utilização da Terapia Cognitiva (TC) ou Terapia Cognitivo-Comportamental.

3. Conclusão

É entendido que pacientes portadores de transtornos de ansiedade têm sua qualidade de vida bastante reduzida. A produtividade cai e a morbidade, a mortalidade e a comorbidade também aumentam (MENEZES et al, 2007).

Segundo Menezes et al (2007), estratégias terapêuticas tem se mostrado muito eficientes no tratamento do TP, contudo, o TP também tem sido tratado através de medicamentos, mas apesar das medicações que por muitas vezes se mostram eficazes, diversos pacientes permanecem com os sintomas após certo período de tratamento.

A TCC então tem sido uma abordagem terapêutica que tem resultado em melhoras significativas no tratamento dos pacientes com TP. Como já foi dito, a TCC atuará na modificação da crença central do indivíduo, já que ela parte do pressuposto que todo transtorno é derivado de um pensamento disfuncional acerca de como a pessoa se vê no mundo.

Auxiliada por diversos instrumentos como escalas, tarefas para casa e técnicas de relaxamento, a TCC tem conseguido combater os sintomas não só do TP, mas da depressão (transtorno que iniciou os estudos sobre a TCC), anorexia, e demais transtornos. O interessante é que, diferente de outras abordagens, a TCC não só elimina os sintomas do transtorno, como também ensina a pessoa a se manter livre de seus problemas. Isto significa que a TCC ensina o paciente a ser o seu próprio  terapeuta e a prevenir recaídas.

Sem desmerecer as outras abordagens, a TCC é uma das teorias que consegue alcançar uma grande maioria de transtornos em um período curto de tempo e por isso, talvez seja a mais indicada para tratar certas demandas. Nesta pesquisa verificou-se o que é o TP e o que é TCC, bem como seu alcance e sua maneira particular de tratar com a patologia escolhida como objeto de pesquisa.

Diante de tudo o que foi coletado e analisado, pode-se concordar que a TCC é eficaz no tratar do TP, no entanto, é uma teoria que precisa ser bastante assimilada para que tal abordagem possa funcionar com precisão e venha a aliviar a dor do outro.

Dessa maneira, o terapeuta que deseja trilhar por tal caminho, deve buscar compreender todos os processos, não apenas do tratamento, mas do transtorno, visando o bem estar do paciente e daqueles que buscam o seu auxílio. Para tanto, esta pesquisa designou-se a ser um instrumento que possa esclarecer e ensinar o que é o TP e como a TCC pode tratá-lo, para que desta forma outros terapeutas possam vir a exercer sua atividade com mais confiança e maestria contribuindo para o bem estar de pessoas que ainda sofrem com o pânico ou outros transtornos que impossibilitam a vivência saudável dos indivíduos.

Sobre os Autores:

Yury Nunes Lima - Psicólogo. Pós-graduando em Psicoterapia Cognitiva pelo IBPEX de Vitória da Conquista, Bahia.

Emerson Carlos Silveira - Orientador: Bacharel em Pedagogia pela FEBA/BA, Especialista em Língua Inglesa pela   UNIFACS/BA,
Especialista em Metodologia do Ensino Superior pela CEPOM/BA, Professor da FACEBA – BA, Professor da Maurício de Nassau – BA, Professor da Faculdade Hélio Rocha – BA, Professor do IBPEX.

Referências:

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