Psicoterapia e Intervenções Clínicas em Análise do Comportamento: um Estudo de Caso do Estágio Clínico Supervisionado

Resumo: O presente artigo é um estudo de caso de uma paciente de vinte e quatro anos e teve como objetivo investigar e analisar a função dos comportamentos apresentados em sua queixa, elaborar um plano de intervenção de acordo com sua demanda, bem como a formação de vínculo no processo terapêutico, além de relatar os aspectos emocionais, as situações vivenciadas na prática e a importância do estágio supervisionado para um aluno do curso de Psicologia. Para o embasamento teórico de nossa análise, foram utilizados textos referentes à Análise do Comportamento, tendo como principais nomes: Skinner, Kohlenberg, Tsai e Caballo, entre outros.

Palavras-chave: Clínica, Psicologia, Estudo de Caso.

1. Relato de Caso

Todos os dados pessoais sobre o paciente são inteiramente fictícios para preservar e garantir o sigilo do sujeito. N.R é uma jovem de 24 anos, cursa direito na Faculdade Luciano Feijão, localizada na cidade de Sobral, Ceará, ao qual está a um ano sendo acompanhada por uma estagiária do estágio clínico supervisionado, disciplina de caráter prático para a obtenção do grau de bacharel em Psicologia. N.R chegou ao CPA com queixa de estar sentindo “paranoia”, relatou que sente medo de se tornar alguém ruim, medo de vir a ser uma pedófila. Segundo a estagiária o histórico de vida da N.R se diz da seguinte forma.

A jovem é evangélica, vinda de uma família bastante rigorosa em relação à religião, seu pai é pastor da igreja a qual é vinculada e condena extremamente a homossexualidade ou qualquer forma de “desvio” das condutas evangélicas. N.R, nunca concordou em plenitude com as ideias da religião.

A paciente demonstra ser uma pessoa bem passiva em suas relações sociais. Não possui muitas amizades. Relata que tinha três amigos, dois rapazes e uma moça, todos integrantes de sua igreja. Teve um relacionamento de dois anos com um desses amigos, de quem se afastou após término do relacionamento. Após esse fato, a paciente se afastou da igreja, começando assim a ingerir bebida alcoólica, fumar e se relacionar com outras garotas. Devido às crenças de sua religião, se sentia culpada com tais comportamentos e então voltava a frequentar a igreja. Idas e vindas se tornaram recorrentes.

Sua amiga, ao descobrir seus relacionamentos com mulheres a condena e se afasta. Sua mãe, por ser mais aberta a conversar tem conhecimento das atitudes, mas não a culpa.

Atualmente, ela está frequentemente na igreja e relata estar se sentindo muito bem por isso.

2. Análise Funcional

Skinner em Ciência e Comportamento Humano (1974) relata que:

As variáveis externas, das quais o comportamento é função, dão margem ao que pode ser chamado de análise causal ou funcional. Tentamos prever e controlar o comportamento de um organismo individual. Esta é a nossa "variável dependente" - o efeito para o qual procuramos a causa. Nossas "variáveis independentes" - as causas do comportamento - são as condições externas das quais o comportamento é função. Relações entre as duas - as relações de "causa e efeito" no comportamento - são as leis de uma ciência.

Assim, neste tópico serão relatados mais detalhadamente os comportamentos- problema que a cliente relata e assim poder facilitar o entendimento da análise funcional.

Notou-se que a cliente, nas sessões inicias, chegou queixando-se de paranoias e medo excessivo de torna-se uma pessoa ruim, com o decorrer das sessões notou-se que o contexto familiar que a cliente vivia era opressor, devido a seu pai ser um líder religioso e prezar pelas regras de sua igreja e, que, seu repertório social era baixo, possuía apenas três amigos de sua igreja, dos quais relatou terem se afastado por conta de suas condutas, classificando, assim, a paciente como detentora de um déficit de habilidades sociais.

Observou-se também que, com o passar das sessões, a cliente veio a relatar que tais comportamentos verbais de medo excessivo vieram depois de uma  experiência homoafetiva e de alguns outros comportamentos como sair e consumir bebidas alcoólicas, dessa forma associa-se que os comportamentos-problema tem relação com a sua sexualidade e conduta. Logo em seguida, relatou retorno à igreja da qual tinha deixado de ir por não concordar com suas ideologias, assim sentindo-se melhor. Por muitas vezes, relatou também concordar com o que o pai dizia, mesmo que não concordasse de fato, principalmente quando o assunto era homossexualidade, que seu pai abominava e ela evidenciou pensar e sentir o oposto.

Portanto nota-se que os comportamentos de voltar à igreja e seguir suas regas e as de seu pai, a levam a pensar que a tornam uma pessoa boa, e os comportamentos de passividade promovem aprovação social. Enquanto que a volta à igreja, e o seguimento de regras se caracteriza por uma esquiva experiencial quanto a sua questão sexual.

Regras

Antecedentes

Comportamento

Consequências

Se não seguir as regras da igreja, não serei uma boa pessoa.

Se eu me relacionar com pessoas do mesmo sexo serei uma má pessoa

Família religiosa

Pai rígido sobre sexualidade

Término de relacionamento heterossexual

Experiências homossexuais

Uso de álcool

Déficit de habilidades sociais

Uso de ansiolítico para dormir

Comportamento verbal de ter paranoias (topografias:           dizer pensar constantemente em algo)

Comportamento verbal de ter muito medo de torna-se uma má pessoa

Passividade (topografia: concordar com tudo que falam, não expor opinião)

(REFORÇO POSITIVO)

Aprovação social (pai, igreja).

Esquiva experiencial

3. Intervenções:

3.1 FAP: Psicoterapia Analítica Funcional

Em relação à passividade apresentada pela cliente, o terapeuta irá utilizar a FAP (Functional Analytic Psychotherapy) – Psicoterapia Analítica Funcional. De acordo com Sacramento (2014), a FAP é fundamentada dentro das mudanças que ocorrem no setting terapêutico, onde é de extrema importância a relação entre terapeuta-cliente.

Como afirmam Kohlenberg e Tsai (2001) existem comportamentos que são considerados clinicamente relevantes (Clinically Relevant Behavior - CRB) do cliente que podem ser apresentados durante a sessão. De acordo com esses autores, o CRB1 é caracterizado pelos problemas relatados pelo cliente, que devem ter sua frequência reduzida. A cliente apresenta comportamentos passivos diante dos discursos do pai que vão contra a sua opinião, não conseguindo, assim, expor suas ideias por medo de críticas e reprovação. Ela sempre se emociona ao falar sobre o pai, sobre a situação que se encontra por causa da sua orientação sexual e possíveis julgamentos que possam vir a ocorrer por consequência disso, o que é extremamente aversivo. Também relata ter medo excessivo de se tornar uma pessoa ruim e desagradá-lo.

Diante dessa situação, o terapeuta pode evocar determinado comportamento de passividade para poder intervir dentro do contexto terapêutico. Dessa forma, o terapeuta poderia pedir que a cliente pegasse algumas folhas com sua secretária, supondo que ele não irá negar. Assim seria necessária a intervenção explicando a importância da sua verbalização e posteriormente indagar sobre o que ela sentiu como, por exemplo, se foi uma situação desconfortável, por não ser um momento propicio a tal solicitação. A modelagem também seria eficaz para auxiliar a cliente a produzir comportamentos mais efetivos.

Em outro momento da terapia a cliente trouxe relatos sobre progressos do seu comportamento. Nessa etapa se encaixa o CRB2 que é identificado quando o cliente consegue evoluir como, por exemplo, conseguir expor sua opinião mesmo sendo contraria de outra pessoa. Ainda de acordo com Kohlenberg e Tsai (2001), o CRB2 surge quando a cliente passa a responder de forma mais adequada. Assim, o terapeuta poderá reforçar naturalmente o seu comportamento, verbalizando que está satisfeito com a sua evolução, por exemplo. Ao reforçar o comportamento do cliente, é importante ter precaução para não se tornar um reforço arbitrário.

Com isso pretende-se chegar à evolução da cliente ao ponto que ela consiga se expressar e verbalizar suas ideias e opiniões diante do pai, de forma que não seja algo tão aversivo.

3.2 ACT: Terapia de Aceitação e Compromisso

De acordo com o relato do caso foi percebido que a paciente tomava diazepam todas as vezes em que queria esquecer e “acabar” com seus problemas, mesmo que temporariamente. Com isso foi possível estabelecer a hipótese de que a paciente apresentava comportamento de esquiva experiencial, que são estratégias que apresentam tentativas de remover e evitar eventos privados aversivos como pensamentos, memória e sentimentos. (Comporte-se, 2013).

Diante desse cenário se faz necessário intervir com a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), pois segundo essa teoria a esquiva experiencial é uma das maiores fontes do sofrimento humano, logo, um dos seus alvos principais é a redução desse comportamento.

Intervenções baseadas na Aceitação buscam alterar o impacto dos eventos internos sem interferir na forma, intensidade ou frequência dos mesmos. Onde sentimentos e pensamentos são trabalhados por meio de técnicas de atenção plena (Mindfulness), aceitação, desfusão e desliteralização. Com isso alterarão de função de estímulos e clarificação de valores, ao invés da renovação da cognição (Wilson & Luciano, 2002). Afinal, o foco não está em mudar tais eventos, pois eventos privados não são consideardos causas do comportamento. E sim em mudar a relação do indivíduo com seus comportamentos privados.

Ressaltamos que alguns sintomas psicopatológicos não são exclusivamente problemas ruins, eles podem ser meramente péssimas tentativas de soluções baseadas no uso ineficaz e, muitas vezes, perigoso de estratégias de esquiva (Hayes at al, 1996). Muitos são levados a acreditar que é mais propício esquivar-se ao invés de aprender formas mais inteligentes de lidar e aceitar as vivências e batalhas com os próprios pensamentos. Ou seja, buscar aumentar o nível de consciência que a pessoa tem sobre suas emoções, sensações e pensamentos.

Portanto, se fez necessária aplicação do exercício de atenção plena (Mindfulness). Com a realização desse exercício pretende-se que a paciente comece a perceber que ela não se reduz àquilo que ela sente ou pensa, pois, assim ela começará a entender que apesar de pensar e sentir milhões de coisas ela continuará permanente naquele momento. Logo ela entenderá que a pessoa não é seu fluxo de consciência.

Ela passará, então, por contingências de mesmo sentido para experienciar os pensamentos e a sensação de estar plenamente no seu exercício. com isso surgirão, naturalmente, reforçamentos ao passar por essa experiência.

O objetivo final do exercício é tornar o indivíduo menos sensível a tais eventos privados e mais sensível às reais contingências em vigor. (Twohig, 2012).

3.3 Habilidades Sociais

Treino de habilidades sociais

Como complemento para a efetivação dos comportamentos esperados dentro das intervenções em FAP e ACT, almeja-se utilizar um treino de habilidades sociais com a paciente para que a mesma possa criar novos repertórios comportamentais criando, assim, novos laços afetivos e melhorando suas relações sociais.

Habilidades sociais, segundo Rich e Schroeder (1976, p.1082) se definem por:

“A habilidade de buscar, manter ou melhorar o reforço de uma revelação interpessoal através da expressão de sentimentos ou desejos, quando essa expressão corre o risco de perda de reforço ou, inclusive, castigo”.

Assim como ocorreu segundo relatado pela paciente, que sua única amiga “abandonou” a amizade existente entre ambas ao descobrir que a paciente tinha relacionamentos homoafetivos, o uso das habilidades sociais se concretiza com a afirmação de Hersen e Bellack (1977, p. 152): “A capacidade de expressar interpessoalmente sentimentos positivos e negativos sem apresentar como resultado uma perda de reforço social”.

Para esse treino de habilidades sociais, deve-se focar especificamente na classe de fazer amizades que segundo Del Prette e Del Prette (2009) significa: Fazer e responder perguntas pessoais, cumprimentar, se apresentar, fazer e receber elogios, iniciar e manter conversações.

Dentro do setting terapêutico, durante as sessões poderão ser trabalhados ensaios comportamentais aonde, durante a terapia, a paciente possa, junto com o terapeuta, fazer exercícios demonstrando como se comporta ao conhecer pessoas novas e em que comportamentos poderá ser mais assertiva, o feedback verbal como uma ferramenta de reforço para o estabelecimento dos comportamentos desejados e tarefa de casa, para que a paciente possa, fora do consultório, exercer tais comportamentos vistos na clínica e assim começar a criar novas habilidades sociais.

4. Considerações Finais

Diante do desafio proposto em sala de aula com um relato de caso real para a realização de uma análise funcional e possíveis intervenções, podemos refletir o quanto é minucioso e delicado o papel de um terapeuta diante das mais diversas queixas encontradas no setting terapêutico. A preparação do terapeuta precisa estar bem alinhada com teoria e prática, assim como o mesmo precisa estar atualizado acerca das intervenções atuais.

Apesar das dificuldades, do fator de não termos o contato mais próximo com a paciente e privados de determinadas informações, nossa equipe, diante dos ensinamentos em sala de aula, conclui este trabalho com a certeza de que o ambiente desafiador da clínica é reforçador para a nossa construção como psicólogos(as).

Quando articulamos a proposta de um "novo" planejamento, estamos falando de um planejamento realista, acerca de bases teóricas fundamentadas cientificamente, que em sua grande maioria é utilizada na clínica psicológica por diversos profissionais e estão em constantes pesquisas e produções acadêmicas.

O desenvolvimento desse trabalho nos permitiu, enquanto alunos, articular muitos dos conhecimentos adquiridos ao longo da disciplina com as possiblidades da prática no ambiente clínico e reforçar mais ainda nossa preparação para o estágio clínico.

Sobre os Autores:

David Carlos Fernandes: Graduando em Bacharel no curso de Psicologia na Faculdade Luciano Feijão, Sobral, Ceará.

Eduardo Maciel Neto: Graduando em Bacharel no curso de Psicologia na Faculdade Luciano Feijão, Sobral, Ceará.

Izadora Zara Araújo Farias: Graduanda em Bacharel no curso de Psicologia na Faculdade Luciano Feijão, Sobral, Ceará.

Referências:

BOMFIM, F. C. Habilidades sociais e seu treinamento. Portal Comportar-se. Disponível em: < http://www.comportese.com/2013/10/habilidades-sociais-e-seu-treinamento. > Acessado em 14 junho 2017.

CABALLO, V. E. (2003). Técnicas de avaliação das habilidades sociais. Em V. E. Caballo (Org.), Habilidades Sociais: Quadro Teórico (pp. 01-16). São Paulo: Editora Santos.

COMPORTE-SE. Não fuja da dor! A Esquiva Experiencial e seu papel na Psicopatologia.  2013. Disponível    em: <http://www.comportese.com/2013/05/nao-fuja-da-dor-a-esquiva-experiencial-e-seu-papel-na-psicopatologiate>. Acesso em: 10 junho. 2017.

DELPRETTE, Zilda A. P. DEL PRETTE, Almir. Base conceitual da área das habilidades sociais. In: Psicologia das Habilidades Sociais na Infância Teoria e Prática. Vozes, 2009. Cap. 2, pag. 30-50.

HAYES, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., et al. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1152-1168

KOHLENBERG, R. J., Tsai, M. Psicoterapia Analítica Funcional: criando relações terapêuticas intensas e curativas. 2001, pp. 19-50. Santo André, SP: ESETEc (Obra publicada originalmente em 1991).

SACRAMENTO, L. B. A Clínica Analítico-Comportamental: Um estudo de Caso Sobre Auto-Regras e Déficit de Habilidades Sociais, 2014. Psicologado. Disponível em: <https://psicologado.com.br/abordagens/comportamental/a-clinica-analitico-comportamental-um-estudo-de-caso-sobre-auto-regras-e-deficit-de-habilidades-sociais> Acessado em 12 de junho, 2017.

SABAN, M. T. (2010). Introdução à terapia de aceitação e compromisso. São Paulo: ESETec.

SKINNER, B.F. Ciência e comportamento humano. (4 ed.), São Paulo: Martins Fontes, 1978.

WILSON, K. G., & Luciano, C. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso: Un Tratamiento conductual orientado a los valores [Acceptance and Commitment Therapy: A behavioral therapy oriented to values]. Madrid: Pirámide.

WOHIG, M.P. (2012) Acceptance and Commitment Therapy: Introduction. Cognitive and Behavioral Practice. doi: 10.1016/j.cbpra.2012.04.003