Contribuições da Neuropsicologia para a Compreensão do Transtorno Bipolar em Adultos

Resumo: O transtorno de humor bipolar (TB) é uma condição psiquiátrica que acarreta grandes prejuízos tanto na vida do paciente como de suas famílias, devido à flutuação do humor, que varia entre fases de mania, hipomania e depressão. A prevalência do TB situa-se em torno de 1,6% da população e seu diagnóstico correto leva em torno de 8 a 9 anos para ser estabelecido, devido à dificuldade em identificar os sintomas que aparecem gradualmente. A neuropsicologia, ciência que investiga a expressão comportamental das disfunções cerebrais, vem contribuindo de modo significativo tanto na compreensão da fisiopatologia da doença quanto na identificação de perfis neuropsicológicos distintos nas diferentes fases da doença. Estudos neuropsicológicos revelam que vários domínios cognitivos mostram-se afetados no TB, alguns persistindo mesmo após a remissão dos sintomas. Nesse sentido, o presente artigo objetiva realizar uma revisão não sistemática da literatura atual sobre o TB, ressaltando o papel da neuropsicologia em identificar as disfunções cognitivas presentes no TB e de que modo interferem na adaptação psicossocial desses indivíduos. A pesquisa foi realizada no período de janeiro à maio de 2013, através dos descritores Cognição, Diagnóstico, Neuropsicologia, Transtorno Bipolar e avaliação.

Palavras-chave: Cognição, Diagnóstico, Neuropsicologia, Transtorno Bipolar, Avaliação.

1. Instrodução

O transtorno bipolar é uma forma de transtorno do humor, caracterizado por alterações que se manifestam como episódios depressivos alternando-se com episódios de mania, também chamada de euforia, em diferentes graus de intensidade (ROCCA; LAFER, 2008).

Sadock e Sadock (2007) afirmam que os transtornos de humor englobam diversas condições nas quais o humor patológico e perturbações associadas são manifestações frequentes.

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM-IV-TR (2002), em algumas de suas edições anteriores, os transtornos de humor eram também conhecidos como transtornos afetivos, mas por serem estados emocionais persistentes e não somente expressão externa (afetiva) de um estado emocional transitório, optou-se por utilizar o termo transtornos de humor.

Para Sadock e Sadock (2007), os transtornos de humor são considerados como síndromes, pois consistem de um conjunto de sinais e sintomas que persistem por semanas ou meses, modificando consideravelmente o desempenho habitual do indivíduo e que tendem a recorrer de forma periódica ou cíclica.

Os autores complementam, afirmando que em condições normais, o estado de humor pode se apresentar normal, elevado ou deprimido. A diferença do estado de humor das pessoas consideradas normais em relação às consideradas bipolares, é que mesmo que as primeiras experimentem vários estados de humor com grande repertório de expressões afetivas, elas conseguem manter-se no controle de seus estados de humor e afetivos, enquanto nas segundas a sensação de controle é perdida e a experiência subjetiva desses estados é sentida com grande sofrimento.

Considerando, portanto, os prejuízos cognitivos associados ao Transtorno Bipolar, bem como o grande impacto que este transtorno psiquiátrico tem tanto na vida do paciente como de suas famílias, realizou-se uma revisão não sistemática da literatura atual que compreende os anos entre 2005 à 2013, ressaltando o papel da neuropsicologia em identificar as disfunções cognitivas no TB e de que modo interferem na adaptação psicossocial desses indivíduos.

2. Transtorno Bipolar – Caracterização

O transtorno bipolar do humor também denominado de transtorno afetivo bipolar, segundo Silva e Cordás (2007), é um quadro psiquiátrico muito recorrente, que tende a afetar adultos de ambos os sexos e que geralmente tem seu início na juventude.

Os transtornos bipolares (TB) se caracterizam por seu caráter fásico, episódico, semelhante ao de outros transtornos mentais e neurológicos. (DALGALARRONDO, 2008, p.316).

De acordo com o DSM-IV-TR (2002), o transtorno bipolar pode ser classificado em transtorno bipolar tipo I e tipo II. O transtorno bipolar tipo I é caracterizado pela ocorrência de um ou mais episódios maníacos ou episódios mistos, apresentando com frequência um ou mais episódios depressivos maiores. Esta forma do TB é a mais rara e mais grave, pois o indivíduo geralmente necessita de internação e corre risco de morte. Há muitos prejuízos em todas as esferas da vida do paciente. Há crises de depressão e mania alternadamente e por não serem previsíveis, acaba dificultando o tratamento.

Um episódio maníaco, presente no TB I, segundo o Suppes e Dennehy (2009), se caracteriza por um período distinto, no qual há um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, que deve durar no mínimo uma semana ou até menos dias se exigir hospitalização.

Ainda citando o DSM-IV-TR (2002), a perturbação do humor deve ter ao menos três sintomas adicionais de uma lista que inclui auto-estima inflada ou grandiosidade, redução da necessidade de dormir, pressão por falar, fuga de ideias, atenção facilmente desviada, maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos ou agitação psicomotora, e envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para consequências dolorosas. Se o humor for irritável, tem que apresentar pelo menos quatro sintomas dos descritos acima.

Os episódios mistos do humor que podem ocorrer no TB tipo I, caracteriza-se por um período de tempo de no mínimo uma semana, onde são satisfeitos os critérios tanto para episódio maníaco quanto depressivo maior, quase todos os dias (ALVARENGA ET AL. 2005).

Ainda sobre o TB tipo I, o DSM-IV-TR (2002) considera que há uma rápida alternância do humor, entre tristeza, irritabilidade, euforia, acompanhada dos sintomas de um episódio maníaco e do episódio depressivo maior. Os sintomas vão desde agitação, insônia, perturbação do apetite, aspectos psicóticos e pensamento suicida. No entanto, a perturbação deve ser tão severa capaz de causar prejuízos tanto na esfera social como profissional, ou a ponto de exigir a hospitalização do indivíduo, ou ter a presença de aspectos psicóticos. Deve-se estar atento para excluir tais perturbações causadas por efeitos de substâncias ou por alguma condição médica geral.

Quanto ao transtorno bipolar II, sua característica essencial inclui um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais episódios depressivos maiores, acompanhados por pelo menos um episódio hipomaníaco, como afirma Suppes e Dennehy (2009). Neste tipo não há fase de mania, tornando-se assim mais leve que o tipo I, no entanto, por ser uma forma mais discreta de TB, torna-se mais difícil seu diagnóstico.

O episódio depressivo maior, típico do TB II, se caracteriza por um período de no mínimo duas semanas, onde há um humor deprimido, perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades, como aponta o DSM-IV-TR (2002). É necessário que haja no mínimo quatro dentre estes sintomas adicionais: alterações no apetite ou peso, sono, atividades psicomotoras, energia diminuída, sentimento de culpa e desvalia, dificuldade de concentração ou para tomar decisões, e pensamentos recorrentes sobre morte ou ideação suicida. O episódio deve ser acompanhado de sofrimento ou prejuízos no dia a dia do indivíduo.

O episódio hipomaníaco no TB é caracterizado por um período, com duração mínima de quatro dias, em que se identifica um humor anormal e elevado, expansivo ou irritável, de acordo com estudos de Moreno, Moreno e Ratzke (2005). Este humor anormal deve vir acompanhado de pelo menos três sintomas adicionais, que podem ser autoestima elevada ou grandiosidade (não delirante), redução da necessidade de sono, fala exacerbada, fuga de ideias, distração, maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos ou agitação psicomotora, e envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para consequências dolorosas. Se o humor for irritável, devem estar presentes no mínimo quatro dos sintomas descritos anteriormente.

O episódio hipomaníaco é um estado semelhante à mania, no entanto, é mais leve e breve, por durar menos de uma semana. Os episódios hipomaníacos não são severos a ponto de causar prejuízos acentuados na vida social ou ocupacional do indivíduo, não havendo necessidade de hospitalização ou características psicóticas, como no episódio maníaco, embora haja uma tendência a tomar decisões por impulso gerando consequências potencialmente desastrosas (MORENO; MORENO; RATZKE, 2005; SUPPES; DENNEHY, 2009).

Vale destacar que os episódios hipomaníacos não devem ser confundidos com os vários dias de eutimia que podem seguir-se à remissão de um episódio depressivo maior. A presença de um episódio maníaco ou episódio misto exclui o diagnóstico de transtorno bipolar II.

3. Epidemiologia do Transtorno Bipolar

Segundo Magalhães e Pinheiro (2009), as evidências epidemiológicas são relevantes, pois fornecem dados sobre a doença, sua magnitude, distribuição na população e a composição de diferentes fatores de risco associados. Também possibilita a associação da ocorrência da doença com fatores genéticos, psicológicos, sociais e ambientais.

Para Silva e Cordás (2007), o transtorno bipolar (TB) é uma doença crônica que afeta em torno de 1,6% da população. No entanto, caso se considere os casos mais leves desta patologia, esta prevalência pode se elevar. O TB I tem uma prevalência de 1%, enquanto o tipo II a prevalência varia entre 4 a 5%. Os autores afirmam que os sintomas podem iniciar no final da adolescência e início da vida adulta, podendo ocorrer mais precocemente. Em geral, os estudos demonstram igual prevalência entre homens e mulheres, não havendo estudos que relatem incidência diferenciada de TB baseados nas variáveis de raça ou etnia.

O TB tipo I é mais comum entre os indivíduos divorciados e solteiros do que casados, mas essa diferença pode refletir um início mais precoce e a discórdia conjugal resultante, característica deste transtorno (SADOCK; SADOCK, 2007, p. 574).

Os autores consideram ainda que há uma incidência mais alta que a média do TB tipo I entre pessoas de grupos socioeconômicos mais altos, sendo mais recorrente entre as pessoas que não concluíram o ensino médio.

Na visão de Tsuchiya et al. (2003 apud Michelon e Vallada, 2005), após uma revisão sistemática sobre os fatores de risco para manifestações do TB, tais como fatores ambientais, demográficos, fatores relacionados ao nascimento do indivíduo, antecedentes, fatores sociais e história médica pregressa, que os resultados foram positivos para condição socioeconômica desfavorável, estado civil solteiro e também mulheres nos três primeiros meses do pós-parto.

Os estudos realizados por Lima et. al (2005), verificou que muitos casos de TB deixam de ser diagnosticados por se intitularem como espectro bipolar, o que precisa ser melhor definido. Há, ainda, a necessidade de mais estudos para se avaliar a relevância clínica dos casos considerados menos graves, assim como melhor conhecer a verdadeira prevalência tanto do TB tipo I quanto do tipo II.

4. Etiologia

O transtorno bipolar é considerado um dos mais graves tipos de doença mental, constituindo-se em um importante problema de saúde pública. Diante dessas considerações, torna-se da maior relevância compreender a etiologia do TB, com o intuito de se propor condutas específicas de tratamento e adequadas estratégias de prevenção.

Sadock e Sadock (2007) referem que o TB tem na sua gênese a contribuição de fatores biológicos, genéticos e psicossociais. Os fatores biológicos apontados como mais significativos referem-se ao envolvimento das aminas biogênicas, onde vários autores encontraram anormalidades que levaram ao conceito da participação da serotonina e da norepinefrina, os dois neurotransmissores mais implicados na fisiopatologia dos transtornos de humor (SADOCK; SADOCK, 2007).

Para estes autores, a eficácia dos antidepressivos com atuação noradrenérgica corrobora o papel da norepinefrina na fisiopatologia de alguns sintomas da depressão. Quanto à serotonina, esta tem sido a amina biogênica mais associada à depressão devido ao forte impacto que os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs) têm sobre o tratamento da depressão. Outro neurotransmissor envolvido no TB refere-se à dopamina, pois de acordo com estudos, observou-se que sua atividade pode estar reduzida na depressão e aumentada na mania. Sadock e Sadock (2007) também descrevem o papel da regulação neuroendócrina na etiologia do TB; bem como anormalidades no padrão do sono com insônia e despertares múltiplos associados à depressão e a redução da necessidade de sono vinculada à mania.

No que tange às alterações neuroanatômicas associadas ao TB, Haldane e Frangou (2005) sugerem que tais alterações geralmente são localizadas em regiões do cérebro, envolvendo a amígdala, o córtex pré-frontal e o córtex cingulado anterior. Um dado interessante deste estudo foi o achado de redução volumétrica da substância cinzenta no córtex pré-frontal dorsal, principalmente, à esquerda. Outros estudos apontaram uma redução de volume no giro cingulado esquerdo, não sendo recorrente; enquanto a amígdala apresentou-se aumentada bilateralmente ou somente à esquerda.

Estudos de Kapczinski, Frei e Zannatto (2004, p.20) apontam evidências de que disfunções nos sistemas de sinalização intracelular e de expressão gênica podem estar associadas ao TB. Os autores concluem que:

...o TB está associado a alterações de substâncias intracelulares envolvidas na regulação de neurotransmissores, plasticidade sináptica, expressão gênica, sobrevivência e morte neuronal. Além disso, estudos pós-mortem observaram uma redução significativa das células nervosas em regiões cerebrais envolvidas na regulação do humor.

Sadock e Sadock (2007) descrevem o papel da regulação neuroendócrina na etiologia do TB, anormalidades do sono, onde os sintomas clássicos da depressão são insônia inicial e terminal, despertares múltiplos, hipersonia, enquanto a redução da necessidade de sono é um sintoma característico da mania.

Evidências apresentadas nos estudos de Haldane e Frangou (2005) sobre as alterações neuroanatômicas no TB, sugerem que tais alterações geralmente são bem localizadas em certas regiões do cérebro, envolvendo a amígdala, o córtex pré-frontal (CPF) e o córtex cingulado anterior. (CCA).

Um ponto interessante deste estudo demonstrou que há redução volumétrica de substância cinzenta no CPF dorsal, principalmente do lado esquerdo. Alguns estudos demonstram uma redução do volume no giro cingulado esquerdo, não sendo recorrente. Em contraste, a amígdala apresenta-se aumentada bilateralmente ou somente à esquerda.

Os estudos de imagens do cérebro de pessoas com transtornos de humor foram inconclusivos sobre o funcionamento anormal do cérebro. No entanto, Sadock e Sadock (2007, p.577) relatam que os estudos de imagens estruturais com tomografia computadorizada (TC) e imagens por ressonância magnética (RM) mostraram dados interessantes, como refere a citação a seguir:

...um conjunto bastante grande de pacientes com transtorno bipolar I, predominantemente homens, tem ventrículos cerebrais aumentados; o aumento é menos comum em pacientes com transtorno depressivo maior do que naqueles com transtorno bipolar I, exceto em indivíduos com transtorno depressivo maior com manifestações psicóticas, que tendem a ter ventrículos cerebrais aumentados.

Com relação aos fatores genéticos do TB, diferentes mecanismos genéticos podem estar envolvidos na etiopatogenia do TB, como apontam os estudos de Michelon e Vallada (2005).

Sadock e Sadock (2007) concluem que o envolvimento na gênese do transtorno de humor se dá com maior influência na transmissão do TB tipo I do que em relação ao transtorno depressivo maior.

Observações clínicas e achados de estudos epidemiológicos com famílias de pacientes com TB, tem sugerido a herdabilidade dos transtornos mentais, conforme Michelon e Vallada (2005). Entre os gêmeos idênticos (monozigóticos), a concordância variou entre 60% a 80%, acreditando-se que esta discordância entre os gêmeos monozigóticos estaria relacionada aos fatores externos. Já em parentes de primeiro grau, o estudo descreve um risco de desenvolver TB entre 2% a 15%.

Quanto aos fatores psicossociais, Sadock e Sadock (2007) incluem acontecimentos na vida e estresse ambiental, fatores de personalidade e fatores psicodinâmicos na depressão e na mania. Com relação aos acontecimentos na vida e estresse ambiental, os autores afirmam que observações clínicas relatam que acontecimentos estressantes na vida geralmente precedem os primeiros episódios de transtorno de humor, em vez dos subsequentes.

A teoria que busca explicar esta afirmação é a de que o "estresse acompanhando o primeiro episódio leva a modificações duradouras na biologia do cérebro" (SADOCK; SADOCK, 2007, p. 579). Isto acarretaria alterações em vários neurotransmissores e sistemas intraneurais de sinalização, podendo incluir até perda de neurônios e redução de contatos sinápticos. Consequentemente, haveria um alto risco de o paciente desenvolver episódios de um transtorno de humor mesmo sem um estressor externo.

Quanto aos fatores de personalidade, os autores afirmam que nenhum traço ou tipo de personalidade isolado pode predispor à depressão, no entanto, alguns tipos como o obsessivo-compulsivo, histriônica ou borderline podem ter risco maior de depressão do que pessoas com personalidade anti-social e paranóide.

5. Neuropsicologia e o Transtorno Bipolar

A neuropsicologia, segundo Cosenza et al. (2008), é um campo do conhecimento que busca estabelecer as relações que há entre o sistema nervoso central (SNC), as funções cognitivas e o comportamento, tanto nas patologias, quanto nas condições normais.

É um campo de saber multidisciplinar que tem seus fundamentos básicos nas neurociências e na psicologia, visando o tratamento dos distúrbios cognitivos e comportamentais causados por alterações no funcionamento do SNC.

Os autores afirmam ainda que a neuropsicologia tem diversas aplicações na prática de pesquisa e na clínica, onde o neuropsicólogo atua na avaliação e no tratamento, denominado reabilitação neuropsicológica.

Nos últimos anos, tem havido um grande progresso nos conhecimentos que envolvem a neuropsicologia, tornando-se uma importante ferramenta nas práticas clínicas de diversas áreas de atuação, tais como neurologia, psiquiatria, psicologia, etc.

Ainda de acordo com Cosenza et al. (2008), mesmo sendo uma área de conhecimento relativamente nova, o desenvolvimento dos chamados pilares da neuropsicologia ocorreu ao longo dos séculos. Portanto, a ideia de que o sistema nervoso tem relação direta com o comportamento e os processos mentais, já vem de vários séculos de pesquisas e, já consolidada, é aplicável na prática clínica.

A avaliação neuropsicológica, segundo Camargo, Bolognani e Zuccolo (2008), tem auxiliado diversos profissionais por propiciar distintas formas de aplicabilidade em diferentes contextos, como em consultórios, hospitais, entre outros.

Os pedidos de exame neuropsicológico são importantes tanto para auxiliar o diagnóstico, possibilitando um diagnóstico diferencial, como também para auxiliar o estabelecimento de prognósticos, orientação para o tratamento, auxiliar no planejamento da reabilitação, realizar seleção de pacientes para técnicas especiais e perícia (CAMARGO; BOLOGNANT; ZUCCOLO, 2008).

Para Mendonça e Zanini (2012), a avaliação psicológica é uma ferramenta de grande importância em todo processo de intervenção psicológica, tanto para se planejar uma intervenção, seja ela neuropsicológica, clínica, organizacional ou escolar, pois dará uma clara visão do problema. Mas para isso, os autores afirmam ser necessário que a avaliação siga os fundamentos da psicometria, tendo assim fidedignidade e confiabilidade no processo.

A avaliação neuropsicológica é realizada através de testes específicos que permitem, pela mensuração dos resultados e pela análise qualitativa do desempenho do paciente, associar os prejuízos observados no funcionamento cognitivo a possíveis disfunções cerebrais (ROCCA et al., 2006).

Na avaliação de Camargo, Bolognani e Zuccolo (2008, p.110) a respeito das indicações da avaliação neuropsicológica, sugerem que as condições “nas quais ocorreram prejuízos ou modificações cognitivas, afetivas e sociais, devido a eventos que atingiram primária ou secundariamente o SNC”, seriam as que demandariam uma avaliação neuropsicológica.

Segundo Rocca e Lafer (2008), desde a década de 70 que o campo da neuropsicologia tem buscado compreender o funcionamento cognitivo nos transtornos do humor. Os autores ressaltam a importância em se delinear os prejuízos cognitivos para que se possa ter uma maior compreensão da fisiopatologia do transtorno e possibilitar ao paciente uma terapêutica complementar ao tratamento farmacológico, como a reabilitação neuropsicológica.

Para Caligiuri e Ellwanger (2000 apud Rocca e Laffer, 2008), há tempos se busca compreender as alterações neuropsicológicas nos quadros de depressão. E os resultados foram contundentes em afirmar que a memória e a velocidade no processamento das informações são funções cognitivas sensíveis às variações de humor.

Na pesquisa realizada por Rocca e Lafer (2008), onde foram analisados diversos estudos sobre as alterações neuropsicológicas no TB, concluiu-se que pacientes bipolares apresentavam maiores dificuldades no funcionamento executivo em comparação com pacientes deprimidos unipolares. De acordo com Pereira (2011), as dificuldades relacionadas às funções executivas interferem significativamente na adaptação do indivíduo às atividades do cotidiano, bem como na adesão ao tratamento; ambas facilmente identificadas nos pacientes com transtorno bipolar.

Os pacientes em mania, por sua vez, apresentaram comprometimentos no controle inibitório, processamento de informações vísuo-espaciais e fluência verbal; enquanto na fase eutímica mostraram déficits na memória verbal e vísuo-espacial, bem como em outros componentes das funções executivas.

Em geral, os estudos consideram que os déficits cognitivos no transtorno bipolar relacionam-se, principalmente, às funções executivas, aventando-se a hipótese de uma possível disfunção envolvendo as regiões fronto-estriatais (ROCCA; LAFER, 2008).

Em um recente estudo longitudinal, realizado por Chaves et. al (2011), pacientes bipolares foram monitorados quanto a mudanças nos sintomas afetivos e avaliados cognitivamente, identificando-se no seguimento que independentemente de mudanças no humor, os déficits cognitivos eram mantidos tanto na esfera da atenção quanto na velocidade do processamento mental.

Os estudos neuropsicológicos realizados com indivíduos diagnosticados com transtorno bipolar vêm se constituindo em um sólido referencial que indica a persistência de disfunções cognitivas mesmo em períodos de remissão da doença. Essa constatação, aliada às evidências clínicas que corroboram o comprometimento na funcionalidade desses pacientes, nos revela tanto o importante campo de atuação da neuropsicologia no estudo dos transtornos de humor quanto a necessidade de serem incorporadas medidas de reabilitação cognitiva em associação à terapêutica farmacológica.

Conclusão

Em vista dos argumentos apresentados, observamos a grande dificuldade em se diagnosticar o Transtorno Bipolar, devido as suas várias sintomatologias e ressaltamos a importância da neuropsicologia como mais uma ferramenta para sua compreensão e seu diagnóstico.

A partir da revisão dos vários estudos sobre o TB, e sobretudo dos que tratavam dos achados neuropsicológicos deste transtorno, obtivemos um maior esclarecimento da patologia em geral e de como esta doença interfere na vida destes indivíduos. O conhecimento das áreas cerebrais afetadas é relevante, pois torna possível seguir métodos diagnósticos mais específicos que possibilitam adotar medidas de reabilitação cognitiva exclusivas, minimizando assim os prejuízos na vida do indivíduo.

No entanto, faz-se necessário que diante deste Transtorno, os profissionais trabalhem de forma multiprofissional, contribuindo positivamente para seu diagnóstico o mais cedo possível, de forma a propor formas de tratamentos específicos, promovendo assim uma melhor qualidade de vida para os indivíduos com TB.

Sobre os Autores:

Lilian Caetano Pinheiro Graduada em Psicologia pela UNIFOR. Especialização em Neuropsicologia pela Unichristus.

Luciane Ponte e Silva Mestrado em Psicobiologia na UNIFESP. Especialização em Psicologia e Saúde: Psicologia Hospitalar na PUC/SP. Aperfeiçoamento em Neuropsicologia na USP. Graduação em Psicologia na UFC.

Referências:

ALVARENGA, P.G. et al. Estado-misto: Considerações Diagnósticas e Terapêuticas a partir de um relato de caso. Revista de Psiquiatria Clínica. São Paulo, nov./dez. 2005, vol.32, no.3. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-60832005000600005> Acesso em: 07 maio 2013.

CALIGIURI, M.P., ELLWANGER, J. apud ROCCA C.C.A. e LAFER B. Neuropsicologia do transtorno Bipolar In: FUENTES D., et al. Neuropsicologia: Teoria e Prática. Porto Alegre: Artmed, 2008.

CAMARGO, C.H.P., BOLOGNANI, S.A.P., ZUCCOLO, P.F. O Exame Neuropsicológico e os Diferentes Contextos de Aplicção In: Fuentes, D. et. al. Neuropsicologia: Teoria e Prática. Porto Alegre: Artmed, 2008.

CHAVES, O.C. et al. Association of clinical symptoms and neurocognitive performance in bipolar disorder: a longitudinal study. Bipolar Disorders, 13: 118-123, 2011.

COSENZA, R.M., FUENTES, D. e MALLOY-DINIZ, L.F. A Evolução das Idéias sobre a Relação entre Cérebro, Comportamento e Cognição In: Fuentes, D. et. al. Neuropsicologia: Teoria e Prática. Porto Alegre: Artmed, 2008.

DALGALARRONDO, P. Psicopatologiae Semiologia dos Transtornos Mentais. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.

DSM-IV Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Porto Alegre, Ed. Artes Médicas, 1995.

HALDANE, M., FRANGOU, S. Maudsley Bipolar Disorder Project: insights sobre o papel do córtex pré-frontal em pacientes com transtorno de humor bipolar tipo I. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, set./dez. 2005, v.27, no.3. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-81082005000300003&lng=pt&nrm=iso> Acesso em: 26 abr. 2013.

KAPCZINSKI, F., FREY B.N., ZANNATTO, V. Fisiopatologia do Transtorno Afetivo Bipolar: O que mudou nos últimos dez anos? Revista Brasileira de Psiquiatria. São Paulo, 2004, v.26, supl.III. Disponível em: <http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/20098/000506699.pdf?sequence=1> Acesso em: 15 abr. 2013.

LIMA, M.S. et al. Epidemiologia do Transtorno Bipolar. Revista de Psiquiatria Clínica. São Paulo, 2005, vol.32, supl.1. Disponível em:< http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010160832005000700007&lng=pt&nrm=iso> Acesso em: 07 mai. 2013.

MAGALHAES, P.V.S. e PINHEIRO, R.T. Epidemiologia do transtorno bipolar In: KAPZINSKI, F. QUEVEDO, J. e col. Transtorno Bipolar: Teoria e Clínica. Porto Alegre: Artmed, 2009.

MALLOY-DINIZ, L.F. et al. Neuropsicologia das Funções Executivas In: FUENTES D., et al. Neuropsicologia:Teoria e Prática. Porto Alegre: Artmed, 2008.

MENDONÇA, H. e ZANINI, D.S. Fundamentos Psicométricos da Avaliação Psicológica In: CAIXETA L. e FERREIRA S.B. (Editores). Manual de Neuropsicologia: dos Princípios à Reabilitação. São Paulo: Editora Atheneu, 2012.

MICHELON, L. e VALLADA, H. Fatores Genéticos e Ambientais na Manifestação do Transtorno Bipolar. Revista de Psiquiatria Clínica. São Paulo, jan. 2005, v.32, supl.1. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rpc/v32s1/24408.pdf> Acesso em: 24 abr. 2013.

MORENO, R.A., MORENO, D.H., RATZKE, R. Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Mania e da Hipomania no Transtorno Bipolar. Revista de Psiquiatria Clínica. São Paulo, 2005, v.32, supl.1. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-60832005000700007&lng=pt&nrm=iso> Acesso em: 24 abr. 2013.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE – OMS. Classificação dos Transtornos Mentais do CID-10, Porto Alegre, 1993.

PEREIRA, L.L. Transtorno Bipolar: Características Médico-Clínicas e das Funções Executivas. Santa Maria, UFSM, 2011. 85 p. Dissertação (Mestrado em Psicologia). Universidade Federal de Santa Maria, 2011.

ROCCA, C.C.A. e LAFER, B. Alterações neuropsicológicas no transtorno bipolar. Revista Brasileira de Psiquiatria. São Paulo, set., 2006, vol.28 no.3. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462006000300016&lng=en&nrm=iso&tlng=pt> Acesso em: 18 mar. 2013.

________________________. Neuropsicologia do transtorno Bipolar In: FUENTES D., et al. Neuropsicologia:Teoria e Prática. Porto Alegre: Artmed, 2008.

SADOCK, B.J. E SADOCK, V.A. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

SILVA, J.L. e CORDÁS, T.A. Transtorno Bipolar do Humor In: ABREU, C.N. et al. Síndromes Psiquiátricas: Diagnóstico e Entrevista para Profissionais de Saúde Mental. Porto Alegre: Artmed, 2007.

SUPPES, T. DENNEHY, E.B. Transtorno Bipolar: As mais Recentes Estratégias de Avaliação e Tratamento. Tradução de Marina Fodra. Porto Alegre: Artmed, 2009.

TSUCHTYA, K.J.; BYRNE, M.; MORTENSEN, P.B. apud MTCHELON, L. e VALLADA, H. Fatores Genéticos e Ambientais na Manifestação do Transtorno Bipolar. Revista de Psiquiatria Clínica. São Paulo, jan. 2005, v.32, supl.1. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rpc/v32s1/24408.pdf> Acesso em: 24 abr. 2013.