Pensamentos e Discussões Cognitivas Sobre a Fisiologia do Envelhecimento Sexual do Casal

Resumo: Sempre acreditou-se que a sexualidade permanece como um aspecto vital na vida humana, um fator muito importante, mesmo que na idade avançada dos seres humanos. Crenças a parte, preconiza-se que a sexualidade é uma opção que pode ser individual, mas recomenda-se para o casal, que eles, entre outras coisas, possam sim, acreditar nisso e exercê-la, independentemente da história sexual prévia, das oportunidades e do estado geral atual da saúde do casal.

Palavras-Chave: Sexualidade, Cognição, Fisiologia, Endocrinologia, Geriatria e Envelhecer

A sexualidade em todos os seus aspectos é para sempre... E porque digo isso? Por que acredito, independentemente se o casal estará, digamos “turbinados” e ou “estimulados” por esse ou aquele medicamento, o que importa é a senescência, ou seja, é uma época em que as perturbações metabólicas têm reduzida capacidade de adaptação, principalmente nos territórios endócrinos, que controlam clinicamente os sistemas biológicos e os estados psicológicos que estabelecem e potencializam as crenças, as vontades, os desejos e as fantasias. Sem contar é claro as questões do amor romântico, que acredito serem também fundamentais para a continuidade, a afetividade, o desejo e a prática da sexualidade entre as pessoas, mesmo de idades já avançadas.

Penso também, que embora não haja necessariamente as evidências de que as concentrações dos principais hormônios estejam alteradas com o passar da idade, os sistemas orgânicos que os utilizam têm um equilíbrio precário e estão constantemente buscando novos pontos de equilíbrio para manterem sua regulação.

Assim, com o avançar da idade existem significantes alterações na produção de hormônios, no seu metabolismo e principalmente no seu mecanismo de ação, modificando assim, tanto a quantidade, quanto a qualidade das relações sexuais do casal.

Algumas dessas alterações podem exercer um papel importante na fisiopatologia da senescência, como a dinâmica hipofisária, a fisiologia adrenal e tireoidiana, a homeostasia glicêmica, a função reprodutiva e o metabolismo do cálcio. A partir dos 40 - 50 anos, qualquer teste endócrino dependerá muito do estado nutricional, da presença ou não de alguma disfunção coexistente e o como está o relacionamento afetivo em geral.

Preconizo que talvez vários estudos, como também, médicos e pacientes frequentemente interpretam mal as alterações sexuais que são normais na vida das pessoas mais velhas. Por exemplo, na maioria das mulheres, isso inclui a diminuição de secreção de hormônios, a diminuição da libido, o aumento do tempo e da estimulação para atingir excitação, a pouca lubrificação vaginal e é claro a diminuição do interesse pela sexualidade, sem contar é claro, como estarão os seus estados psicossociais vigentes.

Com relação aos homens, ocorre entre outros fatores, a perda da ereção, diminuição do volume ejaculado, rápida detumescência após o coito, um prolongado período refratário antes de se conseguir nova ereção, diminuição da secreção de hormônio e também (em menor escala) a diminuição sim do interesse por sexo em geral.

Estes achados normais em pessoas de mais idade, aliados a problemas médicos ou psicológicos, podem precipitar como já dito, principalmente apatia sexual (mulheres) e disfunções eréteis e mesmo impotência (homens). Este desempenho está na dependência direta dos níveis hormonais séricos, principalmente de Progesterona, Testosterona, Gonadotrofinas e Prolactina.

Por outro lado, na maioria das vezes, a maioria destes pacientes têm erroneamente em mente, que sexo está apenas ligado à função reprodutiva e religiosa, e têm a visão holística de que sexo é vital também para sua saúde, nas relações interpessoais e no senso de integridade(culturalmente falando)... E que, qualquer alteração no desempenho e frequência, resulta em dificuldades de se comunicarem, atitudes conflitantes, embaraços e queixas sexuais e afetivas em geral.

Um estudo de Weizman e Hart (1987); em que investigaram o comportamento sexual de muitos homens e mulheres sadios, com idades que variavam de 35 a 65 anos; eles observaram que, mesmo sendo todos casados, fisicamente sadios e sem problemas psicológicos ou maritais, as pessoas apresentaram queixas como impotência, atividades masturbatórias e menor atividade sexual.

Logo, isto indica há meu ver, que o interesse sexual continuava presente nestes pacientes do referido estudo, mas a forma de expressão sexual variava desde o desejo e o coito ativo, até o prazer auto erótico das fantasias e da masturbação. Ocorreram também, relatos de histórias de ataques cardíacos, incontinência urinária, uso de sedativos e ou medicação psiquiátrica concomitantemente.

As disfunções sexuais apresentam assim, alta prevalência entre as pessoas de mais idade e é freqüentemente considerada uma consequência inevitável da idade, mas para mim, isso é um erro e ou pelo menos muito simplório de se diagnosticar como apenas essa a causa; explico... Para determinar se outros fatores se relacionam ou se associam a esse declínio das funções sexuais, deveríamos sempre também destacar e investigar outros fatores de extrema importância, como, as relações físicas práticas e significantes, o estado de saúde hereditário e geral, diabetes mellitus e os episódios de incontinência urinária. Portanto, embora que mesmo que já sabido que as disfunções sexuais aumentem com a idade, elas estão sim, frequentemente relacionadas também com outros estados mórbidos do que e apenas relacionada simplesmente com a idade.

Preconizo que os pacientes mais idosos têm muitas agressões à sua sexualidade. Nossa cultura freqüentemente desencoraja o interesse não só sexual dos mais velhos, mas também em muitos casos os relacionamentos afetivos em geral (namorar para que?).

Outro dado, as alterações do envelhecimento, os efeitos de doenças crônicas ou ainda as medicações em geral, podem contribuir negativamente tanto física como psicologicamente no desempenho sexual. As emoções e o stress nas relações das pessoas mais velhas podem levar até há transtornos psicológicos e cognitivos mais graves, aumentando aí sim, o declínio sexual em geral. Erros na apreciação desses fatores psicológicos podem resultar em tratamento inapropriado e piorar ainda mais o sofrimento dos pacientes.

A literatura médica demonstra em vários estudos e pesquisas que pacientes que sofreram infarto do miocárdio e sofrem de problemas circulatórios apresentam disfunções eréteis, devido além das causas orgânicas, medo e crenças infundadas, de que a volta às atividades sexuais possam redundar um novo episódio isquêmico.

Segundo Vitiello (1987); hoje, em nosso meio, as mulheres têm uma expectativa de vida em torno de 65 anos e como a faixa etária em que se interrompem as menstruações se situa em torno de 45 anos, um terço da vida feminina transcorre após a menopausa. É chamada por muitas pessoas terceira idade, que é digamos muito ainda esquecida, mal tratada, marginalizada, vítima de piadas de mau gosto e seus relacionamentos afetivos e sexuais, quando existem são ridicularizados, chegando-se a dizer em várias “rodas de conversas” que existem três sexos: sexo masculino, sexo feminino e... Sexagenário.

A sexualidade dos mais idosos passa a ser considerada até como uma indecência, texto esse dito principalmente pelos mais conservadores e religiosos. Mas não é só a sociedade, as instituições e a família que exercem pressão sobre a sexualidade dos idosos. As próprias pessoas quando chegam a essa idade se consideram e acreditam serem assexuadas e assim permanecem.

Essa postura se deve à ignorância e crenças infundadas sobre o assunto, porque a sexualidade pode ser exercida sim e plenamente em qualquer idade, pois, com o passar do tempo e dos anos muitos de nós poderíamos e deveríamos pensar em qualidade e não apenas e quantidade das e nas nossas relações afetivas.

Acredito também, baseado em minhas pesquisas e leituras na área, que as alterações que a idade impõe aos idosos são: uma diminuição normal da libido e dos hormônios, ereções mais demoradas e curtas, pressão ejaculatória menor, menor volume do ejaculado, vaginismo, mais rápida detumescência e maior período refratário entre as ereções, menor lubrificação nas mulheres, etc... Em suma, não há necessariamente razão a priori para os idosos abandonarem sua atividade sexual, mesmo se estiverem apresentando algumas dessas características.

O sexo pode ser tão gratificante como na juventude ou na idade adulta, acredito que é também uma questão de adaptação... Explico: Desde que a revolução sexual começou, após a 2ª Guerra Mundial, o sexo deixou em parte de ser pecado, de ser sujo, passando a ser mais frequente dentro do casamento, não apenas com fins procriativos.

Hoje em dia, com bem mais igualdades entre os sexos, principalmente as mulheres rejeitam qualquer censura e propõe o direito lídimo de uma educação sexual desde as escolas, onde o sexo é apresentado como natural, fisiológico e saudável. Ou seja, a “nova moral” permite a prática do sexo sem tantos inocentes, sem muitas vítimas, sem prejuízos para os parceiros e uma nova consciência de paternidade responsável. Mas, ainda assim, as exigências do desempenho sexual têm efeitos danosos para ambos os sexos.

Isto tudo resulta, em que os homens passem a ter a obrigação de satisfazer a parceira, o que cria um grau de ansiedade crescente e com o passar da idade as deficiências ou a queda do desempenho se tornam muito frequentes também para os mais novos já nos dias de hoje.

No caso das mulheres, por sua vez, buscam atingir mais o orgasmo que atualmente ainda só ocorre em metade das relações, e de várias formas aumentam também as relações fóbicas, se martirizando na busca de obtê-lo a todo custo e acaba desenvolvendo também uma ansiedade por si mesma inibidora, além é claro das questões de medo de perder o parceiro.

Para piorar a situação as mídias eletrônicas estão repletas de mensagens que exploram os corpos sexualmente, levando ao hábito e a uma busca constante de novas formas de erotização. Alie-se a tudo isto a ignorância (falta de conhecimento) e as deficientes técnicas sexuais, temos principalmente nos homens idosos, um aumento das disfunções sexuais reportadas.

Segundo Lewis (1989); as mulheres tem ainda hoje uma maior expectativa de vida, em geral elas são no mínimo alguns anos mais jovens que os homens, que morrem antes e, então elas, perdendo parceiro passam a tem poucas chances de se casar e se relacionar novamente. Quando o faz, tem problemas com a família, com a previdência social, com a comunidade religiosa, com as amigas e consigo mesma para se adaptar ao novo parceiro e a nova vida sexual.

Segundo CAVALCANTI e CAVALCANTI (1987); os atos fisiológicos que constituem as respostas sexuais humanas são filogeneticamente determinados. Todos os seres humanos herdam em parte a capacidade de libido, excitação e orgasmo (fisiologicamente falando) e esta sequência é chamada de funcional; porém se há um bloqueio e ou uma patologia em uma ou em várias etapas desta sucessão, os seres humanos são equivocadamente considerados (as) disfuncionais.

Logo, preconizo que se o organismo é normal e a estimulação sexual efetiva, elas quase sempre levarão a uma resposta sexual fisiológica inevitável; sem contar com todas as questões emocionais e afetivas envolvidas. Mas nem todos os seres humanos tem a mesma potencialidade para responder sexualmente e é necessária uma série de fatores como disponibilidade de tempo, parceiro(a), local, condições de saúde, fantasias, etc., para se obter resposta realmente eficaz e satisfatória.

Nas sociedades antigas, tradicionais e machistas, as mulheres ficam como que à disposição dos seus parceiros para ter relações sexuais, mesmo que não esteja ardendo de vontade e de desejo. Portanto, temos que ter um estímulo capaz de eliciar uma resposta após certa latência, porém, se os estímulos forem repetitivos, a latência aumenta, o limiar aumenta e a fadiga se instala. Deve-se esperar a recuperação física para se obter novamente respostas; ou ainda nos meus estudos de casos, um pouco mais de educação e respeito para com as parceiras.

Ainda é preciso distinguir duas outras situações: o hábito e a saciedade. No hábito, como sabemos, os mesmos estímulos repetidos conduzem a uma familiaridade com a situação e, portanto, levam ao desinteresse, “saciedade” e a indiferença. É o que acontece com casais unidos há muito tempo, onde a rotina e a exposição do mesmo estímulo sexual fazem com que os (as) parceiros(as) se tornem inapetentes.

A “saciedade”, a indiferença e o desinteresse se instalam quando o mesmo estímulo (ou a fala dele) é apresentado repetitivamente, perdendo seu papel eliciador. Não confundir com fadiga... As pessoas podem estar fatigadas e não saciados e vice-versa. Uma única relação sexual pode deixar uma pessoa saciada e não fatigada (relações repetidas).

Para HELLINGA (1978); a Andropausa pode começar ainda na vida adulta devido à hipofunção das células de Leydig, sem qualquer cronologia com a idade, como acontece com a maioria das mulheres. A produção de Testosterona declina, resultando num pico matinal inferior, valores inferiores a 300 ng/ml.

Os sintomas são vagos e inespecíficos, dentro de um processo gradual de transição de hipofunção até o aleydigismo, com diminuição da libido e da potência, acompanhadas de fadiga aos exercícios (mesmo que leves) e decréscimo das atividades mentais, principalmente atenção e memória. Pode se seguir anorexia, nervosismo, cefaléias, irritabilidade, distúrbios gastrointestinais, distúrbios de sono, extrassístoles, taquicardia, distúrbios vasomotores (ondas de calor), depressão e alterações emocionais.

Os diagnósticos, por muitas vezes suspeitados, devem ser confirmados; baixos níveis de 17-Cetosteróides ou de Testosterona no plasma e na urina são decisivos e uma boa resposta aos andrógenos de substituição é a última prova. Porém, segundo este autor, devemos diferenciar a Andropausa do climatério masculino. Ele chama de Andropausa se a deficiência primária está na Hipófise ou no Hipotálamo, onde o LH está baixo ou ausente.

Por outro lado, em outro momento, se as células de Leydig não respondem bem, o LH tende a aumentar e os sintomas descritos tendem a se agravar. É o climatério masculino. A ocorrência de Andropausa é muito mais freqüente do que a síndrome climatérica bem definida, porém há uma tendência em se negligenciar a existência de ambas e os pacientes serem encaminhados ao tratamento psiquiátrico/psicológico. Não devemos negar a existência de fatores psiquiátrico-psicológicos que, em parte, preenchem sim o seu papel em muitos casos, porém em geral são secundários às causas orgânicas e fisiológicas principais.

Acredito que após meus estudos e leituras que a causa é diferente, porém a resultante é a mesma, ou seja, a falta ou a deficiência de andrógenos. A avaliação da função da célula de Leydig é feita em geral pelo radioimunoensaio de Testosterona e LH.

Isto tudo, conduz a outro problema, os efeitos colaterais da androgenoterapia que podem causar carcinoma de próstata e repercussão sobre o coração e os vasos sangüíneos levando à hipertensão e/ou arteriosclerose, tornando o ato sexual perigoso para os homens mais idosos. Várias são as referências em estudos, de morte durante o intercurso entre esses pacientes (morte heróica, foi a última).

Toda energia reprimida deve ser utilizada na atividade sexual para que os indivíduos gozem de perfeita saúde física e mental. Tanto que existe um ditado recorrente de muitos estudiosos que dizem: “Quanto mais se faz sexo, mas se quer fazer e melhor se sentem as pessoas, é um afrodisíaco”.

Preconizo novamente outro ditado do meu pai, já falecido que dizia: “Que resta, portanto, encontrar um(a) parceiro(a) interessante e interessado(a), para compartilhar uma sexualidade plena”. Porém, como já mencionei anteriormente podem coexistir inúmeras patologias nessa idade que irão agravar e complicar o quadro ou mesmo serem diretamente responsáveis pela perda da sexualidade.

Agora, outra pergunta: “Quais são os achados reais que a senescência impõe ao homem?”. Os trabalhos de NOWAKOWSKI e SCHMIDT (1959) e DOEPFMER (1960); que evidenciam que o peso e o volume dos Testículos diminuem ligeiramente em muitos homens. Em níveis microscópicos se observam espessamentos das paredes dos túbulos seminíferos com hialinização e fibrose gradual e com diminuição da atividade espermatogênica. Porém, em muitos túbulos, a espermatogênese se mantém e de há muito se sabe que a fertilidade pode estar presente aos 90 anos; mas, em geral, 20 a 30% dos indivíduos com mais de 60 anos são subférteis ou mesmo inférteis.

O conteúdo de frutose seminal diminui a um terço do normal, o que evidencia um declínio na função das células de Leydig, cujo número se reduz a 40% na maioria dos casos, a partir dos 70 anos de idade, resultando em menor produção de hormônios e menor excreção de 17-Cetosteróides. Este declínio da função testicular devido ao envelhecimento pode ser primário (Testículo) ou secundário (Hipófise) ou de ambos.

As alterações são na libido e na função erétil e, embora as maiorias dos homens idosos mantenham-se interessados em sexo, menos de 15% referem atividade sexual contínua, devido primariamente à disfunção erétil. Pois, já se sabe que a ereção depende da interação completa entre sistema nervoso autônomo, sistema cardiovascular e neurotransmissores locais como a acetilcolina, NO (óxido nítrico) e o VIP (peptídeo intestinal vasoativo). O estímulo sexual aumenta o influxo sangüíneo nos corpos cavernosos e restringe o seu efluxo, causando a rigidez peniana.

Com a idade, também diminuem os esteróides Gonadais, a velocidade de condução nervosa e a complacência vascular, podendo qualquer uma delas interferir no processo erétil. Então outros estudos em que os homens são submetidos a programas de investigação com o Doppler e o teste da papaverina, fica claro e surpreendentemente se encontrar fuga venosa em apenas 15% dos pacientes e insuficiência arterial com indicação para próteses penianas em não mais que 12% dos casos. Logo, em mais de 70% dos casos, aparentemente, a causa não é vascular! Outra pergunta: “Pensa-se então em desordens neurológicas?”.

Segundo SUGIYAMA (1989); o reflexo cremastérico pesquisado por um choque único aplicado na região ventromedial da coxa ou no dorso do pênis demonstra claramente como dirimir as dúvidas. Se houver lesão neurológica o reflexo tem latência aumentada e pode se tornar ausente, mesmo com estímulos fortes supra-limiares. Para este autor, esta metodologia favorece a localização das lesões medulares e permite minimizar o efeito do córtex cerebral sobre o próprio reflexo.

Outro estudo, temos ainda os relatos dos doutores CATALAN, HAWTON e DAY (1990); que destacam que as disfunções sexuais devem ser focalizadas levando em conta que 1/3 dos homens e 18% das mulheres sofrem de problemas físicos, mais de 1/3 dos casais têm problemas psiquiátricos/psicológicos e 2/3 dos casais têm problemas maritais ou de relacionamento com os(as) parceiros(as), que contribuem para a gênese das mesmas.

Encontrou-se ainda referências a disfunções sexuais em pacientes que apresentaram acidentes vasculares cerebrais, principalmente do hemisfério cerebral dominante, hipertensos, doença de Peyronie, lepra, distrofia miotônica, uremia, diabéticos (as) de longa data, portadores(as) de artrite reumatóide ou espondilite anquilosante, infarto do miocárdio, queimaduras, hepatopatias crônicas, operados de cânceres urológicos, operadas de mastectomias e cirurgias genitais, pós-radioterapia de tumores de bexiga ou próstata, cirurgias abdominais ou pélvicas, insuficiência respiratória, endocrinopatias, cardiopatias, o uso de drogas e medicamentos.

Sendo assim, pode-se visualizar causas orgânicas e causas psicossociais, cujas conseqüências podem ser de grande importância na sexualidade dos (as) pacientes e ter reflexos sobre as reações do (a) parceiro (a) sexual, resultando em efeitos nada desprezíveis sobre o(a) próprio paciente, redundando num ciclo vicioso que mantém de forma direta ou indireta o problema existente ou, o que é pior, induz a um agravamento da situação.

Consultando a literatura recente sobre disfunções sexuais e patologias mais comuns, me deparei com os trabalhos sobre pacientes hipertensos (as), diabéticos (as) ou não, cuja doença vascular associada à neuropatia ou a problemas psicológicos, se torna um desafio quanto ao seu tratamento, em ambos os sexos, pois os usos de diuréticos, simpatolíticos e betabloqueadores se associam a disfunções eréteis, impotência e diminuição da libido mais no sexo masculino. ZEMEL (1988); estima entre 40 a 80% o índice de pacientes diabéticos(as) e  hipertensos(as) com uma dessas disfunções relatadas.

Outra patologia extremamente comum de ser relacionada com as disfunções sexuais é o acidente vascular cerebral. MONGA, LAWSON e INGLIS (1986); estudando mais de 100 pacientes (2/3 homens e 1/3 mulheres) com mais de 60 anos, referem diminuição da libido em ambos os sexos. Os homens referem perda de ereção e da ejaculação após o insulto cerebral e as mulheres se queixam de problemas orgásticos e de lubrificação vaginal, 95% dos homens e 75% das mulheres estavam satisfeitos com sua atividade sexual antes do acidente, enquanto após o mesmo, somente 26% dos homens e 37% das mulheres diziam o mesmo. Todos relatam ter medo que a atividade sexual altere a pressão arterial e precipite novo acidente.

COSLETT e HEILMAN (1986) destaca que estudando pacientes com acidentes vasculares nos hemisférios direito - dominante - e esquerdo, referem a prevalência das lesões à direita sobre as disfunções - (9/12) para apenas (1/4) à esquerda, o que corresponde à hipótese de ser o hemisfério dominante crítico para ativação das funções sexuais.

Um grupo de pacientes que tem apresentado problemas de sexualidade e fertilidade são aqueles submetidos a tratamentos para tumores de próstata e das vias urinárias. Assim, SCHOVER (1987) e BANKER (1988); se preocupam com a preservação da função sexual e da fertilidade em pacientes que foram operados de câncer da próstata, da bexiga, do pênis, da uretra ou dos rins e inclusive da recuperação da espermatogênese após quimio ou radioterapia.

Quanto aos efeitos desta última, van HEERINGEN, De SHRYVER e VERBEEK (1988); estudando 18 pacientes com idades entre 60 e 82 anos, submetidas à radioterapia por Ca de próstata, encontraram apenas 03 casos de impotência, ressaltando a importância de assistência psiquiátrica/psicológica para reduzir a proporção de problemas psicogênicos que incidem nesses pacientes.

Outro interessante estudo é o de BANKER (1988); que acompanhou prospectivamente pacientes irradiados também por câncer de próstata. Para aqueles ativos sexualmente (três ou mais intercursos mensais) antes da irradiação, a chance de manter a potência com ereções perfeitas era de 73%. Mas, para os casos menos ativos, o decréscimo da potência era de 40 a 46%, evidenciando a importância da atividade sexual prévia.

Por fim e mais recentemente, KRAUSS, D.J.; LANTINGA, LJ. CAREY, MP. MEISLER, A.W.; e KELLY, (1989); acompanharam o pós-operatório de 19 pacientes com próteses penianas e suas esposas durante um ano e relatam que o casal se mostra em geral satisfeito, principalmente os maridos que aumentam a freqüência dos coitos, mesmo sem sofrer alterações da libido.

Sobe o Autor:

Vinicius Sampaio D´Ottaviano - Doutorando em Neuropsicologia pela Unicamp (2014) - Universidade Estadual de Campinas - (Lato Sensu) - Faculdade de Ciências Médicas(2013); Pós-Graduação em Psicologia Forense e Perícias Jurídicas pelo Instituto Carlos Freires (2012); Pós-Graduação em Libras (Linguagem Brasileira de Sinais) pela UNIAnchieta (2010); Bacharel em Direito pela UNIAnchieta (2009); Pós-Graduação em Psicologia Cognitivo-Comportamental pela FAPPA - UNIAnchieta (2007); Mestre em Arte-Educação pela Unicamp - (Stricto Sensu) - Universidade Estadual de Campinas (2004); Graduação em Psicologia pela Faculdade de Psicologia Padre Anchieta (2003); Graduação em Dança pela Unicamp - Universidade Estadual de Campinas (1999); Graduação em Filosofia e Teologia pela PUCC - Pontifícia Universidade Católica de Campinas (1993). Contato: Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.

Referências:

BANKER, F.L. (1988). The preservation of potency after external beam  irradiation for prostate cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 15(1):219-220.

BARDIN, C.W.; CHENG, C.Y.; MUSTO, N.A.; GUNSALUS, G.L. (1988). The Sertoli cell In KNOBIL, E., NEILL, J. (eds.). Physiology of Reproduction. New York, Raven Press, p. 933.

BERGENDAHL, M.; EVANS, W.S.; VELDHUIS, J.D.(1996) Current concepts on ultradian. Rhythmus of luteinizing hormone secretion in the human. Hum. Reprod. Update, 2:507.

BLACKMORE, P.F.; LATTANZIO, F.A.(1991) - Biochem and Biophys. Res. Comm. 181:331-336.

CAVALCANTI, M.; CAVALCANTI, R.C. e HALBE, H.W.(1987). Disfunções sexuais - O fator Emocional. Tratado de Ginecologia. vol. 2: 1246 - 1257, Ed. Livraria ROCA. São Paulo.

CATALAN, J.; HAWTON, K.; DAY, A. (1990). Couples referred to a sexual dysfunction clinic. Psychological and physical morbidity. Br. J Psychiatry, 156: 61-67.

COSLETT, H.B.; HEILMAN, K.M. (1986). Male sexual function. Impairment after right hemisphere stroke. Arch. Neurol. 43(10): 1036 1039.

DIOKNO, A.C.; BROWN, M.B.; HERZOG, A.R. (1990). Sexual function in the elderly. Arch. Intern. Med. 150(1): 197-200.

DOEPFMER, R. (1960). Die Männliche Fertilitat bei Jugendlichen und Greisen. Deustche Med. Wschr., 85: 427-430.

EWING, L.L.; DAVIS, J.C; ZIRKIN, B.R. (1980) - Regulation of Testicular function: A spatial and temporial view. p. 41. In GROOP, R.O. (Ed.) Reproductive Physiology III. Vol. 22. International Review of Physiology. University Park Press. Baltimore.

HEERINGEN, C.; De SCHRYVER, A.; VERBEEK, E. (1988). Sexual function disorders after local radiotherapy for carcinoma of the prostate. Radiother. Oncol. 13(1): 47-52.

HELLINGA, G. (1959). Clinical Andrology. William Heinemann Medical

Books Ltd. London, p. 151-193.

HSUEH, W.A. (1988). Sexual dysfunction with aging and systemic hypertension. Am. J. Cardiol. 61(16): 18H-23H.

LEWIS, M. (1989). Sexual problems in the elderly: Men’s vs. women’s. A Geriatrics panel discussion. Geriatrics, 44: 75-86.     

KRAUSS, D.J.; LANTINGA, LJ. CAREY, MP. MEISLER, A.W.; KELLY,C.M. (1989). Use of the malleable penile prosthesis in the erectile dysfunction: a prospective study of postoperative adjustment. J. Urol.142(4): 988-991.

MONGA, T.N.; LAWSON, J.S.; INGLIS, J. (1986). Sexual dysfunction in stroke patients. Arch. Phys. Med. Rehabil. 67(1): 19-22.

MULLIGAN, T.; RETCHIN, S.M.; CHINCHILLI, V.M.; BETTINGER,   C.B. (1988). The role of aging and chronic disease: in sexual dysfunction. J. Am. Geriatr. Soc. 36(6): 520-524.

NICOLL, C.S. (1974) - Physiological action of prolactin. In GREEP, R. O.;       ASTOWOOD, E.B. (eds.) Handbook of Physiology, Sect 7: Endocrinology vol. 3. American Physiological Society, Washingto D.C. p. 253.

NOWAKOWSKI, H.; SCHMIDT, H. (1959). Die Hodenveränderungen Beim alterden Mann und deren Klinische Bedentung. Schweiz. Med. Wschr, 89:1204-1211.

SCHOVER, L.R. (1987). Sexuality and fertility in urologic cancer patients. Cancer 60 (3 Suppl): 553-558.

SILMAN, R.E.; LEONE, R.M.; HOOPER, R.J.; PREECE, M.A. (1979) - Melatonin, the pineal gland and human puberty. Nature 282:301.

SUGIYAMA, T. (1989). Cremasteric reflex. Its application to urological diagnosis. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi, 80(8): 1134-1140.

VALENÇA, M.M.; JOHNSTON, C.A.; CHING, M.; NEGRO-VILAR, A (1987) - Endocrinology. 121:2256-2259

VITIELLO, N. (1987). Disfunções sexuais - fatores orgânicos. Tratado de Ginecologia, vol. 2: 1234 - 1245. Ed. Halbe, H.W. Livraria ROCA Ltda. São Paulo.

WEIZMAN, R.; HART, J. (1987). Sexual behavior in healthy married elderly men. Arch. Sex. Behav. 16(1): 39-44.

ZEMEL, P. (1988). Sexual dysfunction in the diabetic patient with hypertension. Am. J. Cardiol. 61(16): 27H-33H.