As Contribuições da Psicanálise na Identificação Precoce do Autismo

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Resumo: O presente artigo busca trazer uma contribuição acerca da compreensão do autismo, com enfoque principal na identificação precoce através da teoria psicanalítica. As considerações teóricas abordadas por Freud, Winnicott, Melanie Klein, Lacan e outros autores, presentes nessa revisão bibliográfica, foram importantes para se conjecturar que as identificações dos sinais dessa desordem afetiva têm sido realizadas, em muitos casos, tardiamente.  A identificação tardia dos sinais do autismo dificulta o tratamento, pois impede uma reconstrução da vida psíquica-emocional da criança, causando-lhe prejuízos consideráveis como o grave impedimento em estabelecer vínculos afetivos com acometimentos significativos no desenvolvimento, bem como grande sofrimento para a família. Por outro lado, a identificação precoce e a intervenção psicanalítica primária focada no restabelecimento dos vínculos oferecem a reinserção da criança no campo do afeto-linguagem com consequências positivas na ampliação da área cognitiva e do restabelecimento dos relacionamentos socioafetivos.  

Palavras-chave: Autismo, Psicanálise, Identificação precoce, Relação mãe-bebê.

1. Introdução

O autismo infantil é considerado um grave transtorno do desenvolvimento mental que acomete as capacidades de regular as emoções e de estabelecer vínculos.  As crianças com sinais do transtorno se isolam ou evitam trocas afetivas, ficam aprisionadas em sintomas que lhe servem para controlar o mundo, estabelecendo assim um mundo só seu onde as coisas são previsíveis e menos angustiantes. 

Em artigo eletrônico publicado em março de 2014, Paiva Júnior (2014), apresenta uma pesquisa do governo dos Estados Unidos, com dados referentes ao ano de 2010, onde os casos de autismo subiram para 1 em cada 68 crianças com 8 anos de idade — o equivalente a 1,47%, número contabilizado pelo Center of Diseases Control and Prevention (CDC), órgão que corresponde ao ministério da saúde americano. Embora o autismo possa ser detectado mais precocemente, observa-se naquele país, a identificação tardia desses sinais nas crianças autistas.   Ainda segundo o artigo, no Brasil estima-se que tenha mais de 2 milhões de pessoas com autismo.

Em matéria da revista Ciência & vida psique, Fonseca (2014), revela que estudos com vídeos domésticos mostraram que muitos bebês autistas apresentavam desde cedo clara preferência pela ligação com objetos e ainda, que a grande maioria dos estudos tem constatado que quanto mais cedo houver a identificação dos sinais, mais bem sucedidas são as intervenções. Essa é a proposta do presente artigo: uma reflexão a respeito da identificação da manifestação dos sinais do autismo em bebês, buscando colaborar com o esclarecimento da temática e possibilitar conhecimentos que ajudem na intervenção e tratamento precoce.

No CID-10 (2007), Manual de classificação internacional de doenças, os transtornos autistas estão catalogados como “Transtornos Globais do Desenvolvimento” devido à diversidade dos sintomas encontrados, uns mais leves, e outros com alto grau de prejuízo social e cognitivo.

Os sinais típicos do autismo compreendem os comportamentos repetitivos e ritualísticos, isolamento, rigidez a mudanças, fixação por objetos, falta de expressividade afetiva, como também falta de contato no olhar. Em crianças um pouco maiores, é comum se observar a incapacidade de entender o sentido figurado das palavras, o déficit na linguagem, dentre outros.

Segundo Sibemberg (2011, p. 95), “no DSM-I publicado em 1952, as doenças mentais, catalogadas no manual, denotavam certa influência da psicanálise, condição que perdurou até a publicação do DSM-II em 1968. Com a publicação do DSM-III, na década de 80, a psicanálise perdeu terreno dentro do manual diagnóstico, o que se repetiu no IV manual.” O mais recente manual lançado, o DSM-V, seguiu a mesma linha. Ainda, segundo o mesmo autor, “o DSM ao optar por um sistema descritivo dos sintomas alvo, contemplou e foi ao encontro da psiquiatria num movimento farmacológico e cognitivo-comportamental.” (p.101).  Na contramão, está a psicanálise, que oferece como elemento diferencial: o espaço onde o sujeito desejante pode reconstruir sua relação com o mundo através da linguagem, visto que é, segundo Lacan, a linguagem que insere constitucionalmente o sujeito no mundo externo. A linguagem aqui preconizada é, sobretudo, estabelecida nos cuidados com a criança vindos primariamente da mãe que se doa inicialmente de forma integral ao seu bebê. 

2. Conceituando Autismo à Luz da Psicologia

Uma peculiar característica do ser humano é sua capacidade de perceber, apreender e registrar os estados mentais e emocionais de outro ser humano.  No entanto, há bebês que desde cedo, apresentam certa dificuldade em copiar tais modelos, podendo assim desenvolver os comportamentos considerados autistas.

O autismo, do ponto de vista comportamental, é um dos distúrbios mais complexos, devido aos diferentes graus de comprometimento do indivíduo, como também quanto à tentativa de explicação através de múltiplas etiologias. De acordo com a médica e psicanalista Vera Regina Fonseca (2014), diretora científica da Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo, em matéria publicada na revista Ciência & vida psique, as crianças autistas encontram-se incapacitadas de regularem suas emoções e de se relacionarem, isolam-se e prendem-se em rituais para não lidar com o imprevisível e assim tentam evitar as emoções e angústias que costumam ser muito intensas e primitivas. Como há múltiplas etiologias, variadas também são as formas de diagnósticos e intervenções.  

3. Psicose: uma leitura psicanalítica do autismo

Parece-nos pertinente ressaltar no início desse tópico, que há divergências de opiniões entre diversos autores psicanalíticos quanto o autismo estar relacionado ou não entre as psicoses; muitos defendem que o autismo deva estar numa classificação à parte, no entanto, a relação que aqui será proposta, como bem especifica o tópico, é de “uma leitura psicanalítica do autismo”, tomando como base os estudos de Sigmund Freud e sem nenhuma pretensão de esgotar ou reduzir visões distintas sobre o tema.

Para a psicanálise, a explicação para o surgimento de um estado psicótico, obviamente, recai sobre os traumas emocionais dos primeiros anos de vida do sujeito. Em seus escritos no texto “Neurose e psicose”, Freud (1924/1996), identifica didaticamente aquela que seria a diferença principal entre as neuroses e as psicoses: a origem do conflito. Assim, enquanto a neurose partiria do resultado de um conflito entre o ego e o id, a psicose partiria do resultado análogo de um conflito semelhante, no entanto, desta vez nas relações entre o ego e o mundo exterior. Por conseguinte, nas psicoses “o mundo exterior não é percebido de modo algum ou a percepção dele não possui qualquer efeito” (p. 170). Ainda seguindo a leitura que Freud (1924/1996) faz sobre a didática das psicoses:

O ego cria, autocraticamente, um novo mundo externo e interno, e não pode haver dúvida quanto a dois fatos: que esse novo mundo é construído de acordo com os impulsos desejosos do id e que o motivo dessa dissociação do mundo externo é alguma frustração muito séria de um desejo, por parte da realidade. (FREUD, 1924/1996, p. 170)

Dessa forma, o estabelecimento de uma relação entre a topografia psicótica e os comportamentos autistas fica bastante evidente: se, para Sigmund Freud, a constituição psíquica do sujeito destina-se a uma destas duas vias: neurose ou psicose, o autismo não poderia ocupar, por exemplo, o lugar de uma neurose, visto que no comportamento autista, não há apenas o repúdio da realidade, mas também a tentativa de substituí-la através da fixação por objetos inanimados. O autista, opera dessa forma uma fuga da realidade que é representativa do afeto não incorporado ao ego. O escape significa, portanto, o quão insuportável foi à frustração de não ter sido satisfeito em sua forma primária (conflito com o meio externo), o deslocamento pra “um mundo particular”, livre de toda angústia, se traduz nos comportamentos estereotipados e de isolamento.

 Mesmo assim, Tenenbaum (2010) considera que, na época do nascimento da psicanálise não era clara a diferença entre neurose e psicose, que essa clareza só veio a ocorrer com a classificação de Kraepelin e um pouco mais tarde com a de Breuler. Tenenbaum ressalta ainda em sua obra que foi Breuler o pioneiro a utilizar o termo “esquizofrenia” de forma mais específica e a criar os termos “ambivalência” e “autismo”.  

Winnicott (1978) propõe a tese de que o desenvolvimento físico e psíquico do bebê é vitalmente importante e pode encontrar-se aí o esclarecimento da psicose. Consideremos a perspectiva teórica de Freud sobre o fenômeno psicótico em consonância com a teoria de Winnicott (1983, p.34) que traz a seguinte reflexão: “nas psicoses, houve falhas do ambiente de facilitação num estágio anterior à aquisição, por parte de um ego imaturo e dependente da capacidade de organizar defesas.” Ainda de acordo com seus estudos, “a saúde mental do indivíduo, relativo à exclusão da psicose, foi estabelecida pelo lactente e a mãe nos estágios iniciais do crescimento e do cuidado com o mesmo.” (WINNICOTT, 1999, p. 211). Por outro lado, Kupfer (1999, p. 106), refletindo as ideias de Lacan sobre o comportamento autista, faz a seguinte observação: “trata-se de fenômenos de ordem psicótica, mais exatamente que podem terminar em psicose, isso não me parece duvidoso”.

Lacan na Conferência de Genebra sobre o Sintoma em 1975 acrescenta o autismo às psicoses, quando o aproxima da esquizofrenia. Sobre estudos realizados à temática, o psicanalista Tenenbaum (2010) ainda é taxativo em dizer que estudos psicanalíticos com pacientes psicóticos e psicossomáticos só têm confirmado a suposição de grandes mestres sobre a Psicologia e a psicopatologia dos vínculos, ao passo que a psicanalista Bernardino (2010), membro e fundadora da Associação Psicanalítica de Curitiba, ressalta que o quadro clínico da psicose infantil não deixou de existir com a simples extinção do termo na nosografia atualmente tomada como referência globalizada. Continua-se a encontrar em consultórios, crianças com extremas dificuldades de encontrar seu lugar no mundo, perdidas quanto à identidade pessoal e social, impossibilitadas de tornarem-se sujeitos de sua própria história.

4. A Afetividade na Relação Mãe-Bebê – uma contribuição para o entendimento do surgimento dessa desordem afetiva

Segundo Winnicott  (1999) não existe a doença autismo, mas a desordem afetiva que se instala a partir da falta ou da insuficiência dos cuidados maternos primários. Foi através de seus atendimentos a bebês, da investigação do histórico de vida destes e da identificação de suas dificuldades em estabelecer vínculos que Winnicott confirmou a importância vital da mãe no início de vida da criança, pois, segundo o autor, é por intermédio dos cuidados efetuados pela mãe de forma contínua e uniforme que o bebê passa a conhecer o mundo. A continuidade dos cuidados tem a função de holding [01] que fará a fundamental integração psíquica da criança (SILVA, 2011).  Ainda segundo Winnicott (1983) em “O ambiente e os processos de maturação”, dentre os principais processos que ocorrem no crescimento emocional do lactente nas semanas e meses mais precoces, e que são consolidados em idades posteriores estão a integração, a personalização e as relações objetais. Partindo deste princípio, pontua:

O ego do lactente é muito forte, mas apenas por causa do apoio dado ao ego por uma mãe suficientemente boa, que é capaz de jogar todo seu ser para se adaptar às necessidades de seu bebê, gradativamente recuando desta posição à medida que o lactente precisa de que ela se adapte cada vez menos. Sem este apoio ao ego, o ego do lactente está não-estabelecido, fraco, facilmente perturbado e incapaz de crescer de acordo com as linhas do processo de maturação (WINNICOTT, 1983, p. 211).

É preciso deixar registrado, como esclarece o autor em sua obra, que a falha no estágio de cuidados com a criança não pressupõe uma negligência da mãe, mas apenas que em determinado momento, por alguma circunstância aquém do conhecimento ou alcance desta “mãe dedicada comum”, acontece uma falha na suplência dos cuidados com a criança. Entre as ocorrências que podem levar à falha, Winnicott cita: o falecimento da mãe, a ocorrência de uma depressão que impossibilite os cuidados com o bebê, a ocorrência de uma nova gravidez ou mesmo a dedicação exagerada a uma profissão, onde os cuidados com a criança são postos em segundo plano.

Lacan (1969) estabelece a importância da função materna, que traduz em palavras as demandas provindas dos reflexos arcaicos do bebê. Diz o autor que ao interpretar o choro, a fome, a dor, o apelo por carinho etc, a mãe exerce seu saber sobre a criança, estabelecendo a significação das demandas por ela requerida.  Através das funções de suposição do que o bebê necessita e atendimento dessa demanda ocorrerá à alienação da criança junto à mãe, que deve permanecer também numa dimensão de não saber, para que se possa sustentar no bebê o movimento de separação necessário ao seu processo de desenvolvimento psíquico. Quando a mãe não chega a estabelecer o reconhecimento da demanda do bebê, ou mesmo não exerce um saber pleno sobre ele, isso implica em risco de desenvolvimento de psicopatologias como o autismo. “É de ver funcionar toda uma cadeia no nível do desejo do Outro que o desejo do sujeito se constitui” (LACAN, 1973, p. 223).

Brauer (2003) destaca a importância do olhar do Outro, para a construção de um conhecimento que a criança obterá a ser olhada e observada. Sua ideia estabelece conformidade com o conceito de narcisismo freudiano, sendo assim, o olhar e a voz desejante da mãe direcionados ao bebê criam as condições necessárias para a inscrição do traço identificatório responsável pelo estabelecimento do eu. Esse traço identificatório encontra respaldo na teoria de Lacan no conceito de estádio de espelho.  

Já de acordo com Klein (1963 apud OLIVEIRA, 2007), a criança desde sua tenra idade está dotada de fantasias inatas que são representantes dos instintos libidinais e agressivos. Essas fantasias são percebidas e entendidas pela criança como prazer e desprazer, sendo aos poucos e através do desenvolvimento, transformadas e elaboradas com o processo de fortalecimento de maturação do ego. O primeiro alvo das fantasias da criança é o corpo da mãe, que é capaz, de acordo com a percepção desta, de proporcionar-lhe plena gratificação através do seio bom, mas também frustração infinita através do seio mau que não a socorre sempre que deseja. O modo de funcionamento mental primitivo através das fantasias é de extrema importância para o desenvolvimento, pois, auxilia a criança na impressão do mundo interno e externo através dos processos de introjeção e projeção (KLEIN, 1986). Sendo a mãe, que doa uma parte do seu próprio corpo (seio), o primeiro objeto fantasioso da criança e estruturante psíquico, é através dela que há o decline da criança na fixação da fantasia, possibilitando a abertura dos caminhos à realidade psíquica desta.

A constituição psíquica do bebê pode ser estabelecida, inclusive, em estágios bem mais precoces, através da origem intrauterina, apesar do presente artigo não aprofundar o assunto, há estudos de Piontelli (1995) que apontam nesse sentido. 

5. O Processo No Setting Terapêutico – empoderamento à maternagem

A criança geralmente é trazida ao setting terapêutico pelos pais que, angustiados, conseguiram notar que o bebê não se comporta como o esperado. “No discurso dos pais é recorrente a fala: “parecem bastar-se a si mesmos”, “agem como se as pessoas não existissem”, “não choram e não solicitam atenção” etc.” (RIBEIRO, 2005, p. 24). O que se espera de uma criança muito pequena é que esta exerça inicialmente um comportamento de total dependência psíquica-emocional e como já vimos neste artigo, esta condição inicial é estabelecida pela falta de maturidade do ego em organizar defesas. Inicialmente, a mãe é tomada como parte essencial e integrativa do seu bebê, que é incapaz de sobreviver sem os cuidados primários maternos. É muito mais comum, a mãe ser a primeira pessoa a fazer a leitura de que algo está falho no comportamento da criança. No entanto, o percentual desse olhar atento ainda é insignificativo, o que faz com que os sinais do autismo não sejam identificados precocemente, dificultando de forma significativa o restabelecimento dos vínculos.

O auxílio terapêutico prestado pela psicanálise dá-se, em primeiro lugar, pela criação de uma teoria de desenvolvimento emocional, como afirmara Winnicott (1999). Coube, sobretudo a Winnicott, instituir a maternagem como condição de constituição do psiquismo do sujeito em sua fase primária. Utilizando-se da maternagem no setting terapêutico, o psicanalista oferece a inserção da criança num campo simbólico, acolhendo e interpretando as demandas do bebê, favorecendo o surgimento de subjetividades, e segundo Gueller et al. (2014), procurando em meio ao fechamento da criança com sinais do autismo, janelas que possibilitem pequenas aberturas de contato com o meio externo para que a intervenção psicanalítica possa ser mantida e ampliada com trocas prazerosas de  interação como brincadeiras e aprendizagens, permitindo vivências até então inusitadas. “Trata-se, antes de mais nada, de propor um lugar de sujeito para esta criança [...]” (BERNARDINO, 2011, p. 211).

As sessões muitas vezes são acompanhas pelos pais que participam ativamente dos atendimentos. A clínica psicanalítica deve ainda lidar com a ferida narcísica dos pais, uma vez que “o bebê ideal”, não corresponde às expectativas sonhadas por estes, e será necessário demandar investimento pessoal na reconstrução da vida psíquica de sua criança. O psicoterapeuta de base psicanalítica exercerá e manterá a função de doação do faltoso na criança, servindo de objeto de atualização desse Outro que por algum motivo não estabeleceu os cuidados e o olhar necessários para que o desejo se constituísse.

Gueller (2014) salienta ainda que a plasticidade própria da infância estabelece uma condição favorável na recuperação orgânica das dificuldades apresentadas nas crianças menores, e que estas estão num momento da vida com plena abertura às inscrições de experiências de vida.  

6. Considerações Finais

No decorrer do desenvolvimento deste artigo, as premissas fundamentais alicerçaram-se sobre o estudo da relação mãe-bebê para um esclarecimento sobre o surgimento dos comportamentos autistas. A partir da relação com a mãe, trabalhados nesta pesquisa, foram considerados os aspectos de desenvolvimento e maturação do ego do lactente, bem como o processo que o leva a se constituir psiquicamente como sujeito no mundo externo.

Os estudos de Freud sobre o surgimento das psicoses estabeleceram significativamente uma base para a compreensão do surgimento da desordem psíquica autista, muito embora tenham sido observadas divergências entre diversos autores psicanalistas sobre a correlação do autismo com psicose. A revisão da literatura, bem como dos estudos sobre o autismo, levaram-nos a concluir que a observação cuidadosa nos bebês e os cuidados totalitários nesse período devem ser considerados essenciais, pois, a detecção precoce poderá ser a via de impedimento de cristalização dessa desordem afetiva.  Para finalizar, pressupomos a necessidade de enfatizar a alta complexidade do tema abordado devido à sua multidimensionalidade e abrangência dentre os mais diversos estudos e abordagens. Deste modo, o desafio da presente revisão foi cumprido, objetivando, em todo processo, uma contribuição significativa em relação à temática proposta.  

Sobre os Autores:

Joseneide Adriana da Silva - Psicóloga pelas Faculdades Integradas da Vitória de Santo Antão – FAINTVISA.

Carlos Antônio de Sá Marinho - Especialista e Docente do Curso de Graduação em Psicologia das Faculdades Integradas da Vitória de Santo Antão – FAINTVISA.

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