K. D. Minha Saúde Mental?: sobre a clínica da intervenção precoce

(Tempo de leitura: 11 - 22 minutos)

Resumo: A intervenção precoce enquanto estratégia de prevenção de doenças psíquicas de crianças pequenas e também de suas mães, tem ganhado dimensão recentemente, a partir de inúmeros estudos internacionais e nacionais, visando prevenir doenças provocadas por problemas na relação da mãe com seu bebê. Desde os estudos realizados na segunda guerra mundial e o relatório de John Bowlby para a OMS, já notamos os efeitos danosos da ausência de cuidados à criança e suas repercussões. Com Lacan em sua formulação do estádio do espelho, notamos a significância que ganha o Outro no processo de estruturação do sujeito. É a mãe que inicialmente irá dar sentido ao choro, grito da criança, processo necessário para a instauração do circuito pulsional, como diz Laznik-Penot. No entanto nessa relação pode haver perturbações de diversas ordens, na mãe, estruturais ou episódicas e que irão interferir no processo de constituição subjetiva do bebê. Para que se instale no bebê a mãe precisará sustentar certas funções, o que para Kupfer consiste em estabelecer a demanda da criança, supor um sujeito, alternar presença-ausência, instalação da função paterna. Acompanhei durante seis encontros um bebê de três meses, e sua mãe, uma jovem de dezenove anos, intervindo também na relação mãe/bebê, intervenção precoce na perspectiva da psicanálise e da saúde mental.

Palavras-chaves: Intervenção precoce, mãe, bebê.

1. Introdução

Este artigo é uma versão um tanto modificada do relatório produzido em virtude da conclusão do curso sobre Intervenção Precoce realizado pelo Corpo Freudiano escola de psicanálise seção Teresina em março do ano de 2009, sendo este ministrado e supervisionado em sua parte prática pela psicanalista Edna Maria Santos Silva.

A intervenção precoce enquanto estratégia de prevenção de doenças psíquicas de crianças bem pequenas e também de suas mães/cuidadoras, tem ganhado maior dimensão recentemente, a partir de inúmeros estudos internacionais e nacionais, principalmente de psicanalistas, neurologistas, pediatras, fonoaudiólogos, psicólogos e pedagogos sensíveis à necessidade de prevenir danos e doenças provocadas por problemas na relação da mãe com seu bebê.

De acordo com a nosografia médica, o indivíduo, ao nascer, apresenta cerca de 35% de seu aparelho psíquico formado. Os 65% restantes serão incorporados na sua relação com o “Outro”, com a mãe ou com quem cuida do bebê, que nasce imaturo e só irá constituir-se como sujeito à medida que alguém se apresente com o seu desejo, afeto e cuidados. A psicanálise, por sua vez, afirma que o Eu se constitui a partir do Outro, indicando que é na relação com a mãe ou outro cuidador significativo que o sujeito humano é constituído.

2. Revisão Teórica

Diversos estudos realizados no período da segunda guerra mundial, por Anna Freud e outros psicanalistas, assim como o relatório de John Bowlby para a OMS em 1951, notamos os efeitos danosos da ausência de cuidados maternos ou de um outro significativo geram na  criança e suas repercussões em sua vida. Bowlby (2001) é bem enfático quanto à importância da mãe e seus cuidados para um bom desenvolvimento psíquico e emocional da criança, dizendo que:

os estudos diretos são os mais numerosos. Eles deixam claro que quando uma criança é privada dos cuidados maternos o seu desenvolvimento é quase sempre retardado – física, intelectual e socialmente – e que podem aparecer sintomas de doença física e mental (BOWLBY, 2001, p. 12)

Os estudos empreendidos destacam fatores fundamentais no processo, a saber, a significância que ganha o Outro (grande outro), no processo de estruturação do sujeito, assim como do valor da linguagem na constituição psíquica, e ainda de como as funções maternas e paternas quando em operação são fundamentais para a estruturação psíquica e a saúde mental. Após inúmeras pesquisas aventou-se as conclusões de que

o desenvolvimento do bebê humano não opera por simples automatismo biológico; os estímulos externos não são o motor de seu desenvolvimento; seu corpo se organiza por suas funções musculares ou fisiológicas, mas sim pelas marcas simbólicas que o afetam; essas marcas simbólicas bordejam o que nos buracos do corpo escavou o objeto falante, remodelando tais buracos como contornos fantasmáticos; a reemergência constante da falta de objeto, mobiliza a criança mobilizando suas possibilidades no motor e organizando sua percepção numa organização simbólica; a memória não está em função puramente acumulativa, senão que nela trabalha o deslizamento significante intercambiando os tempos e os acontecimentos; o que marca o ritmo do desenvolvimento é o desejo do Outro que opera sobre a criança através de seu discurso; o sujeito é efeito da obra de linguagem, como tal está antecipado no discurso parental; a aparição do brincar é capital no desenvolvimento porque é através dessa significação que a criança se apropria imaginariamente da realidade (JERUSALINSKY, 2007, p. 28 a 30, adaptado).

Com Lacan (1998) em sua formulação do estádio do espelho, observamos uma etapa de reconhecimento de si próprio por parte do bebê advindo do Outro, em toda a sua importância e consequências na estruturação psíquica, temos que

... na criança, uma série de gestos em que ela experimenta ludicamente a relação dos movimentos assumidos pela imagem com seu meio refletido, e desse complexo virtual com a realidade que ele reduplica, isto é, com seu próprio corpo e com as pessoas, ou seja, os objetos que estejam em suas imediações. (LACAN, 1998, p. 96-97)

E acrescenta sobre esse momento que

o estádio do espelho é um drama cujo impulso interno precipita-se da insuficiência para a antecipação – e que fabrica para o sujeito, apanhado no engodo da identificação espacial, as fantasias que se sucedem desde uma imagem despedaçada do corpo até uma forma de sua totalidade que chamaremos de ortopédica – e para a armadura enfim assumida de uma identidade alienante que marcará com sua estrutura rígida todo o seu desenvolvimento mental (LACAN, 1998, p. 100).

Sabe-se atualmente que é na relação mãe-bebê que se estrutura o aparelho psíquico da criança. É a mãe que inicialmente irá dar sentido ao choro, grito da criança sendo esse processo necessário para o vinculo e permitindo a instauração do circuito pulsional, como diz Laznik-Penot (1997), inscrevendo um corpo a criança, corpo da palavra, corpo do desejo, corpo de sujeito. Em outros termos

esse circuito é chamado de pulsional porque organiza os ritmos de satisfação e de relação do bebê com seu corpo e com o corpo do outro, entendidos aqui em uma dimensão erógena e não biológica. O ritmo do desenvolvimento vai ser então regulado pelo desejo deste outro humano - Outro, com maiúscula, para denominar aquele que está em posição de exercício dessa função de sustentar e orientar a evolução da criança (KUPFER, 2003, p. 15).

O nascimento não somente autoriza, mas lança o bebê à uma instauração brutal  dos processos psíquicos resposta possível às perdas das facilidades e proteções geradas até então pela gravidez. Diante dessa “urgência” temos não

é mais uma descoberta afirmar que o recém-nascido dispõe de “competências” muito grandes, sobretudo em seus momentos de máxima vigilância: percepções muito sutis, ávida abertura ao mundo e  a seu redor, reconhecimento de seu nome, diferenciação das vozes, dos cheiros, capacidades adaptativas, lógicas, etc... (CRESPIN, 2007, p. 23)

No entanto nessa relação pode haver perturbações de diversas ordens, na mãe, estruturais ou episódicas e que irão interferir no processo de constituição subjetiva do bebê, conforme Benhaïm (2007). É nesse processo que se faz necessária a intervenção dita precoce por parte do analista na perspectiva de prevenir transtornos psíquicos vindouros. Inúmeros afetos e fantasmas perpassam a mulher nesse processo de se constituir mãe, causando problemas se

O ódio, sobre o qual supomos atravessar todo o amor materno, poderia repousar e originar-se nessas violências às quais são submetidas as mulheres quando dão a luz uma criança. Ele evoluirá no registro imaginário se, no fantasma materno o lugar destinado à criança corresponder ao do objeto parcial, objeto de posse, e até mesmo o do objeto real, objeto exclusivo de seu próprio desejo, que viria negar aquilo que foi identificado como uma perda, ou então preencher o “vazio” evocado pelas mães em sofrimento. (BENHAÏM, 2007, p. 18)

Para que se instale no bebê o circuito que o enlaça com o Outro e que permite o seu desenvolvimento, no sentido psíquico, a mãe precisará sustentar certas funções, a saber:

- Estabelecer a demanda da criança: as primeiras reações involuntárias que um bebê apresenta ao nascer, tais como o choro, precisam ser entendidas pela mãe como um pedido que a criança dirige a ela e que a mãe se coloca em posição de responder. Isto inicialmente implica uma interpretação em que a mãe usa a linguagem, ‘traduz’ em palavras as ações da criança e "traduz" em ações suas próprias palavras.

- Supor um sujeito: Trata-se aí de uma antecipação, pois o bebê ainda não está constituído como sujeito, mas tal constituição depende justamente de que ele seja inicialmente suposto ou antecipado. É a partir dessa suposição, por exemplo, que o grito do bebê poderá ser tomado como um apelo e assim interpretado, abrindo para ele a possibilidade de, em sua emissão seguinte, já estar efetivamente marcado por uma significação de apelo.

- Alternar presença-ausência: implica que a mãe ou o cuidador não responda ao bebê apenas com presença ou apenas com ausência, mas que produza ali uma alternância, não apenas física, mas sobretudo simbólica. Para que um bebê se torne um ser desejante (o que equivale a ser autônomo e singular), é necessário que ele possa ter uma experiência de falta. Mas não uma falta qualquer – meramente física, por exemplo –, mas de uma falta que possa ser falada. É por isso que, para o bebê se tornar um ser de linguagem, será necessário que as inscrições psíquicas se ordenem de modo descontínuo, alternado, e é a alternância presença-ausência oferecida pelo agente materno que poderá produzir essa descontinuidade.

- Instalação da função paterna: Quando essa função se instala, a criança renuncia às satisfações imediatas que antes advinham da relação com o próprio corpo e com o corpo da mãe ou de seu cuidador. Para que a função paterna opere, é preciso que a mãe situe a lei como uma referência a um terceiro em seu laço com a criança, não fazendo desta criança um objeto que se presta unicamente à sua satisfação. É graças à ação da função paterna que uma criança poderá distanciar-se do outro materno e utilizar então a linguagem em sua função simbólica. Ao mesmo tempo, isso a empurra na direção de procurar novas formas de satisfação (KUPFER, 2003, p. 16-17).

Esses diferentes eixos citados não ocorrem separadamente no decorrer do desenvolvimento, mas se entrelaçam nos cuidados maternos dados à criança e também nas produções e interações que a criança realiza. Não aparecem, então, como funções separadas ou autônomas, mas fazendo parte e orientando as funções, tanto físicas como psicológicas (KUPFER, 2003). Em sua compreensão sobre o desenvolvimento humano

a psicanálise parte do princípio de que a subjetividade é um aspecto central e organizador do desenvolvimento em todas as suas vertentes. Essa subjetividade, por sua vez, é construída pela inserção da criança na linguagem e na cultura. O que caracteriza o bebê humano é o fato de que seus instintos pré-formados são ressignificados por seu meio ambiente, o que o distancia do funcionamento animal em sua dimensão etológica. Nessa perspectiva, dá-se a possibilidade de uma abertura para a linguagem, que vai marcar e organizar as funções orgânicas, anatômicas, musculares, neurofisiológicas da criança, a partir do laço que ela estabelece com um outro humano, geralmente a mãe ou o cuidador. (KUPFER, 2003, p. 15)

3. Acompanhamento do Caso Clínico

Utilizou-se no tocante à metodologia, do referencial teórico da psicanálise, assim como de observação participante de um caso clínico e “interrogatório”, método que consiste em questionar o cuidador sobre algum aspecto observado ou não no protocolo de indicadores de risco para o desenvolvimento infantil (WANDERLEY, 2010). A seguir transcreverei minhas notas sobre as observações obtidas na experiência de acompanhamento nesta modalidade clínica.

Nessa exposição acompanhei um bebê de três (3) meses de vida, K. D. e sua mãe, uma jovem de 19 anos, durante seis (6) encontros, sendo (4) de registros dos indicadores de risco para o desenvolvimento infantil, destaca-se um processo de busca de saúde física, promoção da relação mãe/bebê, intervenção precoce na perspectiva da psicanálise e da saúde mental. O acompanhamento se deu no Hospital em que o bebê nasceu e onde comecei o processo, noutro Hospital, de referência em tratamento infantil onde foi realizado cirurgia nefrológica e visita domiciliar. Apesar da diversidade de ambientes, a escuta e a intervenção se desenvolveu de modo a facilitar e promover a interação e vínculo afetivo mãe/bebê.

Utilizou-se do referencial teórico da psicanálise, assim como de observação participante e “interrogatório” caso necessário (WANDERLEY, 2010). K. D. nasceu no primeiro dia do mês de dezembro do ano de 2008, contando à época do acompanhamento três (3) meses de vida. Nasceu na maternidade pública no município de Timon, Estado do Maranhão. O primeiro atendimento se dá num leito do Hospital Alarico Pacheco, onde o bebê estava interno, este tendo “adoecido” depois que sua mãe, M. D. de 19 anos, saiu no final de semana para uma festa popular na cidade e deixou o bebê com uma amiga. Passado o ocorrido, recebeu inúmeras “broncas” da família, principalmente da mãe e sentiu-se “culpada”. Nesse primeiro momento noto um desconforto e certa inabilidade no cuidado com a criança, uma preocupação com o soro, que só foi possível ser colocado no pé! (SIC). A mãe de K. D. parecia mais preocupada neste momento com um pedaço do corpo, o pé da criança. Comunica que estar no hospital é ruim, não há muito que fazer, pergunta-me quando a criança terá alta e falamos sobre o que lhe havia sido informado pela equipe até aquele momento. Ainda de forma inicial percebo e estimulo a incursão de M. D. no processo de exercício da função materna.

No segundo encontro tento realizar visita domiciliar, mas sou informado por sua irmã que K. D. havia retornado ao hospital. Retornando ao mesmo encontro mãe e criança, não mais no leito. Esta me relata que está no hospital, pois a criança tem apresentado dificuldades de fazer xixi e segundo equipe médica apresenta problemas graves nos rins necessitando fazer uma cirurgia que segundo seu relato é realizada no Hospital Infantil em Teresina, capital do Estado do Piauí, esperando àquele momento fazer/receber os últimos exames médicos. Pergunto como está? Diz que não gosta de hospital, mas tem aprendido muito a ser mãe, que a doença permitiu-lhe cuidar mais da criança. Um destaque teórico a ressaltar é que “o materno é a função privilegiada da mãe que vai expressar-se em atos, em dons materiais e simbólicos, fazendo de um recém-nascido, uma criança” (BENHAÏM, 2007, p. 56).

O terceiro encontro ocorre na marcação de internação no Hospital Infantil em Teresina, a criança parece curiosa e reage a estímulos de estranhos, não chorando ao ficar no colo de uma outra pessoa por alguns minutos, respondendo aos indicadores apresentados em tabela abaixo. Interage comigo em minhas solicitações, reagindo com sorriso e olhar, a mãe de K. D. transparece certa angústia, mas contente por ter conseguido marcar a consulta e cirurgia, dizendo ser difícil consegui-la. Troca sua fralda o colocando numa balança, nesse momento verifico o peso enquanto converso com mãe e bebê, sim, com o bebê! Há certo desconforto na hora de oferecer o seio, a criança chora ou suga por poucos instantes, realizo intervenções, a mãe se acalma e a criança mama um pouco e depois dorme, aponto que quando ela fica calma a criança também fica e pode até dormir apesar do barulho do hospital.A mãe dá ao bebê tanto o corpo quanto lhe imprime em sua psique as marcas dessa experiência de amor ou desamor, existindo assim uma responsabilidade e uma cumplicidade observável nesta díade (SANTOS, 2009).

O quarto encontro dá-se novamente em Timon, no Hospital. Novamente K. D. está de alta médica e devido ao problema dos rins, ficou internado por quatro dias. Falamos pouco, porém observo nesse ínterim as reações do bebê, que responde bem ao contato. Acompanho-os no espaço do Hospital até a ambulância retornando para casa.

O quinto encontro dá-se no Hospital Infantil em Teresina, no dia em que realizou-se a cirurgia de K. D. Este já interno, a mãe desce as escadas para falar comigo, fala de sua angústia de estar no hospital, pois trouxe pouca coisa quando ocorreu a internação na noite anterior, mas diz que sua mãe (a avó) iria trazer. Dessa feita

Uma mulher-mãe pode (re) investir uma posição subjetiva materna sustentável, aquela em que não se confundiriam uma mágoa de criança e uma mágoa pela criança. São palavras maternas que, abrindo caminho em cada um, fundam a mãe interior, aquela que mantém apenas uma longínqua relação com a mãe real. A criança se dirige a essa “mãe interior”. (BENHAÏM, 2007, p. 57)

Conversamos um pouco (no inicio das escadas que dão acesso às enfermarias) sobre o que vai ser depois que for realizada a cirurgia, fala na possibilidade de retomar os estudos, depois sobe e traz a criança em seu colo, para que eu possa vê-la. Fala do pai da criança, que já levou o bebê para ele conhecer na escola em que ele leciona, pois é professor, e que dá “pouca ajuda” (SIC). Apesar das queixas em relação ao pai do filho comenta o bebê é muito parecido com o pai quando cativa as pessoas de modo fácil ao sorrir e é inteligente. Sobre os eixos apresentados destacamos aqui a suposição de sujeito, pois a mãe interpreta os gestos da criança e função paterna (KUPFER, 2003), apesar do pai não está presente ela lança o seu desejo e reconhecimento para alhures, função operativa fundamental, portanto, “o laço parental é o veículo da transmissão dos traços identificatórios aportados pela função materna e pela função paterna” (MOLINA, 2008, p. 140). Por fim beija o filho e diz que ele agora é muito importante para ela.

Na semana seguinte realizo visita domiciliar, onde mantenho contato com toda a família, avó de K.D., mãe de M. e seus 2 irmãos e o próprio bebê. A criança reage bem à cirurgia, voltou a fazer as funções de micção sem problemas parece bem acolhido no ambiente familiar também pelos tios. Mãe e avó de K. D. cuidam da renda da família, preparando material para churrasquinho que avó vende há algum tempo em ponto estratégico. Permito à avó se queixar um pouco da situação e ressituar a posição da filha e neto na família, aceitando o ocorrido, pois fora contra relacionamento e gravidez da filha, comunica que gosta muito do neto. M. D., mãe de K. D. fala das dificuldades, mas que tem se empenhado muito em ajudar a família e cuidar do filho, este por sua vez reage bem do ponto de vista do desenvolvimento psíquico, sendo acolhido nesse ambiente. Nessa acepção

o laço parental é o veículo da transmissão dos traços identificatórios aportados pela função materna e pela função paterna. A estruturação psíquica através destas operações possibilita à função perceptiva registrar o mundo, simultaneamente, desde a perspectiva de si mesmo e do outro, gerando as condições necessárias para nutrir a palavra de sua função evocativa, significante. Nessa organização psíquica é possível beneficiar-se com as diferenças que o Outro aporta, assim como tolerar aquelas que contrariam o ideal narcísico. O laço parental, portanto, refere o bebê ao aqui e agora e, simultaneamente, ao projeto simbólico (MOLINA, 2008, p. 140, grifo meu).

Despeço-me de todos captando uma melhor disposição de todos aos cuidados necessários e emoções presentes. Abaixo apresento em formato de tabela, as observações dos indicadores de risco para desenvolvimento infantil na faixa etária do caso clínico acompanhado com o objetivo de clarificar melhor os dados obtidos pela pesquisa.

TABELA DE INDICADORES OBSERVADOS

Indicadores

Encontros

Eixos

Investigação

Observação/Interrogatório

 

 

 

1-Quando a criança chora ou grita, mãe sabe o que ela quer

X

X

X

 

SS/ED

Dar preferência à observação direta, interrogatório somente se necessário

2-A mãe fala com a criança num estilo particularmente dirigido a ela (mamanhês)

 

X

X

X

SS

Observação direta/ Se necessário solicite que mãe fale com a criança como faz habitualmente

3-A criança reage ao mamanhês

 

X

X

X

ED

Privilegiar observação direta

4-A mãe propõe algo à criança e aguarda a sua reação

 

X

X

X

PA

Observação direta

5- Há troca de olhares entre a mãe e a criança

 

X

X

X

SS/PA

Observação direta

Dados do autor. SS (suposição de Sujeito); ED (Estabelecimento de Demanda); PA (Presença e Ausência)

4. Conclusão

O que destaco do estudo sobre intervenção precoce é a importância que é dada à relação mãe-bebê e as complicações que daí podem surgir, os fantasmas maternos que são reativados nesse momento, tão valorizado culturalmente, mas nem sempre simbolizado psiquicamente. De forma que esses elementos não podem deixar de ser abordados pelo psicanalista que atua nessa modalidade clínica.

O estilo de observação e intervenção precoce perpassa ainda por um refinamento do estudo teórico, pelo uso do instrumental de pesquisa, a saber, os indicadores de risco para o desenvolvimento global. Muito importante ressaltar ainda é sensibilidade de escuta das necessidades da criança e da mãe, pois estão em jogo os infantis, além do da criança, o dos adultos, inclusive o do analista.

Sobre o Autor:

Alderon Marques Cantanhede Silva - Psicólogo, Psicanalista em formação pelo Corpo Freudiano seção Teresina, especialista em saúde mental (UFRJ) e Professor.

Referências:

BENHAÏM, M. Amor e ódio: a ambivalência da mãe. Rio de Janeiro: Companhia de Freud, 2007

BOWLBY, J. Cuidados maternos e saúde mental. 4ª edição. São Paulo: Martins Fontes, 2001

CRESPIN, G. C. Clínica e prática da prevenção do autismo. São Paulo: Instituto da família, 2007. (Coleção família, medicina e psicanálise)

JERUSALINSKY, A. Psicanálise e desenvolvimento infantil. 4º Ed. Porto Alegre: Artes e Oficios, 2007. Págs. 23 a 31.

KUPFER, M. C. M. Pesquisa multicêntrica de indicadores clínicos de risco para o desenvolvimento infantil. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, vol. VI, núm. 2, jun. 2003, pp. 7-25.

LACAN, J. O estádio do espelho como formador da função do eu. In Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1998.

LAZNIK-PENOT, M. C. Poderíamos pensar numa prevenção da síndrome autística. In WANDERLEY, D. B. Palavras em torno do berço. Salvador: Ágalma, 1997. (Coleção de calças curtas, 1)

MOLINA, S. E. Formações clínicas neuróticas em posição tangencial ao laço social. In WANDERLEY, D. B. O Cravo e a Rosa: a Psicanálise e a Pediatria um diálogo possível? Salvador: Ágalma, 2008. (Coleção de calças curtas, 7)

QUEIROZ, T. C. N. et alli Uma tentativa de intervenção precoce ou... de como introduzir a questão do sujeito no corpo de um hospital universitário. In WANDERLEY, D. B. Palavras em torno do berço. Salvador: Ágalma, 1997. (Coleção de calças curtas, 1)

SANTOS, E. Curso: Clínica da Intervenção precoce. Realização Corpo Freudiano Escola de Psicanálise. Teresina, 2009. Setembro de 2008 à março de 2009. (Curso e Postila)

WANDERLEY, D. Curso: Diagnóstico precoce e tratamento na clínica com bebês. Timon, 7 a 9 de maio de 2010. (Curso e Postila)

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