Obesidade Mórbida: uma Abordagem Psicanalítica

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Resumo: A obesidade mórbida é uma doença crônica, de difícil tratamento devido às comorbidades que são associadas, como Diabetes, Hipertensão Arterial, e problemas cardio-respiratórios. Esse artigo discorrerá as Incidências de Transtornos Psiquiátricos do Paciente Obeso mórbido e relatará a constituição psíquica do corpo à luz da Teoria Psicanalítica Lacaniana.

Palavras-chave: Obesidade mórbida. Constituição psíquica. Psicanálise.

1. Introdução

Este trabalho se propõe a abordar a obesidade mórbida que se apossa do corpo do sujeito e, para tanto, defrontamos com vários tipos de corpos: o biológico, o filosófico, o histórico, e certamente, o psicanalítico. É justamente esse último abordado pelo instrumental teórico - clinico da psicanálise, que nos interessa.

1.1 Sobre a Obesidade

A Obesidade encontra-se entre as três doenças o mundo que mais matam, perdendo apenas para hipertensão e diabetes. A mesma já é considerada pela medicina como uma doença crônica de difícil tratamento e já atingiu proporções epidêmicas em muitos países, representando grande preocupação para saúde pública na atualidade (WHO, 1997 apud VASCONCELLOS, S. C.2005).

Com o surgimento e avanço da tecnologia, da ampliação da medicina preventiva, do  capitalismo como o agenciador dos bens de consumo, a obesidade vai aos poucos se transformando em um problema, até se tornar uma doença e, finalmente, no século XX, torna-se uma epidemia mundial. Com isso, começa uma verdadeira guerra contra a feiúra, que se torna um estigma. De acordo com a medicina, a obesidade ocorre quando a energia consumida excede a energia gasta durante certo período, levando ao acúmulo de gordura (COURTINE, 2008).

Entretanto, este fenômeno tem registro na humanidade desde épocas remotas. Marcadamente, com diferentes conotações, proporções e valores. A obesidade transitou entre os séculos afora por várias categorias conceituais, sustentada principalmente pela ambivalência. O corpo obeso fora discriminado e perseguido como também valorizado e signo de beleza. Problema moral/pecado e conquanto de grande valor estético e social. Sinônimo de prosperidade, de vicio, de preguiça e de tantos outros. Ora, objeto de preocupação que visava intervenção sobre a gordura e os excessos do alimento, dos maus-hábitos. Ora o corpo obeso se configurava como sinônimo de força, de grandeza, presença marcante, de saúde e de doença (CAMPOS e CAMPOS, 2004).

Por outro lado, a busca pelo emagrecimento também tem uma história tão antiga quanto à do próprio homem, pois Hipócrates já aconselhava a prática de exercícios físicos e de dieta para obtenção de um corpo saudável. No século XIX, a medicina, inicialmente através da literatura francesa, começou a considerar a possibilidade de a obesidade ser um sintoma ligado a um distúrbio emocional, sendo considerada como resultado de um grande stress emocional. Nessa época, era comum observar a utilização de uma palavra do vernáculo germânico, Kummerspeck, que queria dizer “gordo de tristeza” (LOLI,2000.P.20). É assim que a obesidade se torna uma doença

O tratamento da obesidade, que já levantava questões desde a Antiguidade, continua até os dias atuais colocando em xeque os conhecimentos de todas as áreas, devido às dificuldades que impõe principalmente no que diz respeito à manutenção do peso após o emagrecimento. Atualmente, com o desenvolvimento das técnicas cirúrgicas, desenvolveram as cirurgias de redução de estômago, como procedimento médico satisfatório para obtenção tanto do emagrecimento quanto para a manutenção do peso baixo, devido a pouca ingestão de alimentos que se passa a consumir.

Parece que a ideia de emagrecimento sem sacrifícios e sem questionamentos pessoais caiu no gosto de uma população sofrida, talvez não só pelo excesso de peso, mais principalmente pelo investimento, pelas expectativas de sucesso, na grande maioria das vezes, frustrados em seus objetivos. Por conta disso que as causas da obesidade são multifatoriais, complexas e englobam questões orgânicas, psíquicas e sociais, não podendo a patologia ser resumida a apenas uma área do conhecimento

A estimativa de pacientes que conseguem perder peso e se manterem magros são bastante baixos. Segundo Fonseca, Silva e Felix 2001(apud VASCONCELLOS, S. C.2005) menos de 1% das pessoas que fazem um regime alimentar bem-sucedido de curta duração mantêm o peso em níveis satisfatórios, três a cinco anos após a interrupção do regime. A maioria dos métodos utilizados para definir obesidade leva em conta os aspectos quantitativos para definição de excesso de peso e não consideram a percepção que o paciente tem de seu próprio corpo.

Muitas vezes o critério médico esta em dissonância com a imagem que o sujeito tem de seu corpo, basta citar o exemplo da anoréxica que se percebe gorda e alguns obesos mórbidos que não se vêm gordos. A relação do sujeito com seu corpo, ou seja, a forma como ele se enxerga está sob influência de aspectos sociais, culturais, e psicológicos. De forma geral, se pode afirmar que a imagem do espelho não corresponde a imagem que a pessoa tem de si, esta é sempre distorcida pela  influência dos aspectos citados acima e também por experiências vividas.

Atualmente o método mais utilizado para medida de obesidade é cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), que correlaciona o peso (em quilos) com o quadrado da altura (em metros). O IMC divide a obesidade em três classes, sendo a classe III o tipo mais grave e que, pela alta frequência de morbidade a ela associada, é chamada obesidade mórbida. Que é a que pretendo discorrer aqui.

No Brasil, há indicações de que cerca de 40% da população esta acima do peso, sendo que 10,1% são obesos e 28,5% apresentam sobrepeso. A taxa de mortalidade é 12 vezes maior em indivíduos obesos mórbidos do que em pessoas com peso normal com idade entre 25 e 40 anos (GARRIDO JR. 2003).          

obesidade mórbida é uma enfermidade grave que afeta a condição física do paciente, prejudicando sua qualidade de vida. O paciente é vitima de uma enfermidade que afeta gravemente a sua autoestima, altera sua imagem corporal, suas relações com os demais e suas expectativas de vida. O amor por si mesmo é diminuído (BALTASAR, 2001).

1.2 Sobre a Cirurgia a Bariátrica

No mundo começou-se a falar da cirurgia Bariátrica em 1954, nos EUA, mas as técnicas utilizadas na época eram muito primitivas, comparadas atualmente. Inicialmente esta cirurgia era utilizada para outras finalidades terapêuticas, mas os cirurgiões foram percebendo seus efeitos sobre a perda de peso e surgiu então a ideia de utilizá-la com esta finalidade (GARRIDO JR. 2002, apud VASCONCELLOS, S. C.2005).

No Brasil, há 25 anos começaram as primeiras experiências com essa modalidade cirúrgica. Mas foram nos últimos dez anos que esta intervenção tomou mais impulso e desenvolvimento. A cirurgia cria uma sensação de “estômago cheio” e satisfação, devido a “criação” de um estômago muito pequeno, cerca de 150ml de capacidade. Ingerindo-se uma pequena porção de alimento há a sensação de se ter comido uma grande quantidade. O “estômago pequeno” mantém a inervação, levando ao cérebro a informação de saciedade. Além disto, desvia-se o alimento de uma pequena parte do intestino delgado, fazendo com que haja um pouco de má-absorção que também ajuda na perda de peso.

Após a cirurgia pode se comer de tudo em pequenas quantidades, porém, uma “mordida” além do necessário causa náuseas e vômitos. A perda de peso em um ano e meio varia de 35 a 45% do peso inicial. Espera-se que a perda de peso se estabilize num período de dois anos (SEGAL E FANDIÑO, 2002).

Segundo Segal (2004), devido à dificuldade de se obter um resultado satisfatório e definitivo através de um tratamento clinico, a cirurgia bariátrica tem sido considerada atualmente o tratamento mais efetivo das obesidades graves. Benedetti (2003) citando Capella e Capella(1996) nos diz que estes autores entendem que os métodos cirúrgicos, apesar de mais invasivos, proporcionam resultados superiores aos dos métodos convencionais (80% ou mais de sucesso) quanto á perda e manutenção de peso. Com isso pode-se entender o porque muitos pacientes a encaram como tabu de “salvação” de sua vida e a solução de todos os seus problemas, e acabam depositando no cirurgião e na cirurgia todas as suas esperanças e expectativas de melhora de vida como um todo.  

Segundo Garrido Jr (2000) são candidatos ao tratamento cirúrgico pacientes com IMC maior que 40 Kg/m² ou com IMC superior a 35 Kg/m² associados às comorbidades; mínimo de cinco anos de evolução da obesidade com fracasso dos métodos conservadores de tratamento realizado por profissionais qualificados; avaliação favorável das possibilidades psíquicas para o paciente suportar as transformações de comportamento impostas pela cirurgia. O principal objetivo das cirurgias bariátricas não é a perda ponderal de peso, mas a redução das comorbidades e a melhora na qualidade de vida.

Praticamente não existem critérios de exclusão para a realização da cirurgia bariátrica, mas condições clínicas ou psiquiátricas que contraindicam temporariamente o procedimento, devendo ser manejadas e estabilizadas previamente, diminuindo os riscos cirúrgicos. Dentre esses fatores destacam-se a adição a drogas ou álcool, doença mental, condição clínica grave e qualquer tipo de câncer que não esteja em remissão.

Para alguns pesquisadores, o resultado mais expressivo obtido por meio desse tipo de cirurgia consiste numa perda em torno de 50% do excesso de peso. Por essa razão, a cirurgia de Fobi-Capella é considerada padrão ouro e tornou o procedimento mais realizado no tratamento da obesidade mórbida em todo o mundo (GARRIDO JR, 2000).

2. Incidências de Transtornos Psiquiátricos no paciente portador de Obesidade Mórbida

Embora haja muita controvérsia sobre se há de fato um perfil constante de personalidade no obeso, classicamente ele foi descrito, do ponto de vista emocional, como imaturo e muito sensível á frustração (DALGALARRONDO, PAULO, 2008.p.342).

Seria um indivíduo que recorre à comida como forma de compensação do afeto de que carece e que sente que nunca o recebe de forma adequada. Também se descreve o obeso como alguém que tem sexualidade fortemente reprimida, ou que utiliza a obesidade como defesa contra impulsos sexuais. Outro aspecto recairia na utilização da obesidade como defesa contra a depressão (alguns obesos, ao contrario do esperado, ficam deprimidos após emagrecerem), como busca mágica de força e potência ou como forma de distanciar-se dos outros. Deve ser, entretanto, enfatizado que mecanismos, embora encontrados em alguns indivíduos obesos, não podem ser generalizados (DALGALARRONDO, PAULO, 2008.p.342).

Pessoas obesas comem em excesso quando se sentem mal emocionalmente (mas indivíduos não-obesos também o fazem!). Não é raro o fenômeno de obesos emagrecerem muito quando se apaixonam e encontram um parceiro amado, voltando a engordar quando o perdem.

De modo geral, o obeso mórbido tem a auto-estima muito baixa, sentem seus corpos feios e repugnantes e acham que as outras pessoas os encaram com desprezo e rejeição. Um ponto relevante é que os obesos têm dificuldades em diferenciar a fome de sensações desagradáveis, desconforto, ansiedade e disforias de modo geral. Todo mal-estar logo é percebido como fome (DALGALARRONDO, PAULO, 2008.p.342).

A obesidade, por sua caracterização e etiologia multifatorial, é uma condição que tem merecido atenção de diversas áreas de especialidades, particularmente a psiquiatria e a psicologia. Contudo, no DSM-IV não se encontram critérios para identificação e avaliação da obesidade como transtornos psiquiátricos, mesmo na categoria de transtornos alimentares, apesar de seus portadores apresentarem perturbações comportamentais e conflitos psíquicos relacionado à alimentação. Embora a obesidade não deva ser classificada como transtorno alimentar, alguns autores a incluem didaticamente nesta categoria pelos aspectos de funcionamento semelhante aos demais transtornos, pelo fato de caracterizar-se por perturbações no comportamento alimentar, apresentando síndrome psicologia associada que pode merecer intervenção medica ou/psiquiatra (FLAHERTY, 1995).

Os problemas emocionais são geralmente percebidos como consequência da obesidade, embora conflitos e problemas psicológicos de autoconceito possam proceder o desenvolvimento da obesidade. A depressão e a ansiedade são os sintomas mais comuns, depressão maior pode ser mais frequentes nos gravemente obesos. Pacientes obesos emocionalmente estáveis podem experienciar aumento na ansiedade e depressão quando fazem dietas. Portanto, o obeso apresenta aspectos emocionais e psicológicos identificados como causadores ou consequências ou retroalimentação da sua condição de obeso, concomitante a uma condição clínica e educação alterada.

Há alguns mecanismos através dos quais a depressão e a obesidade mórbida poderão estar relacionadas. Os sintomas de depressão relacionam-se de forma significativa com a insatisfação da imagem corporal, que por sua vez é muito frequente nos indivíduos que sofrem de obesidade mórbida.

Nas últimas décadas, diversos estudos investigando a relação entre obesidade e transtornos mentais têm encontrado elevada frequência em pacientes candidatos à cirurgia bariátrica. Transtorno do humor, transtorno de ansiedade e o Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) são as comorbidades prevalentes nesses indivíduos. Além disso, a prevalência de transtornos mentais parece crescer com o aumento da gravidade da obesidade.

3. Constituição Psíquica do Corpo

Para este estudo, pretendemos nos deter no peso da obesidade mórbida que se apossa do corpo do sujeito e, para tanto, defrontamo-nos com vários corpos: o biológico, o filosófico, o histórico, o estético, o religioso, o social, o antropológico e, certamente, o psicanalítico. É justamente este ultimo abordado pelo instrumental teórico - clinico da psicanálise, que nos interessa. O corpo na psicanálise, este se constitui através da linguagem e depende sempre do outro.

Para a psicanálise, tanto o sujeito como o corpo são construções que dependem do outro. Todo ser humano, já no inicio da sua vida, depara-se com sua incapacidade, impossibilidade para viver, consequentemente depende do outro, da pessoa que se encarregará e se responsabiliza pelo seu desenvolvimento e em quem encontra referência para a constituição psíquica do eu e de apreensão corporal.

Certamente que para existir um corpo e um sujeito é necessária uma estrutura orgânica, entretanto, desta estrutura somente temos acesso a ela através da significação que o outro faz dela. Segundo Elia (2010, p.46):

A psicanálise não desconsidera que tenhamos um organismo e que este é regido por leis naturais e biológicas (o que seria louco), nem afirma que as vicissitudes deste organismo não afetam o sujeito (o que seria impróprio). Ela evidencia e formaliza, como, aliás, é de sua vocação fazer, o que todo mundo sabe pela experiência, mas disso não tira, em geral, nenhuma consequência: que a experiência que temos com nosso organismo, de suas exigências, proezas, debilidades ou doenças, nós só a temos através da significação, do sentido, ou seja, pelo fato de que, por sermos falantes, somos marcados pela linguagem, pelo significante, mesmo no mais extremo nível de intimidade que possamos estabelecer com nossos órgãos e com nosso corpo.

É somente quando este corpo receber significado pelo discurso do outro (mãe), sendo, por ela, nomeado através da palavra, que este passa a ser subjetivado, transformando-se num corpo erógeno e simbólico. É este discurso, que nomeia este corpo, o corpo psíquico de alguém, pois sua condição orgânica não permite constitui-se enquanto sujeito, enquanto eu, sem o atravessamento da linguagem.

O tempo de ser bebê corresponde á posição lógica do infans, que etimologicamente denomina aquele que ainda não fala, e, portanto, que é ainda incapaz de contar sua própria historia. Não se trata apenas de que não tenha adquirido a legalidade sintática da língua e a sua correta modulação fonoarticulatória, mas de não ter nem sequer inscritas as coordenadas psíquicas que fazem possível a enunciação do desejo (JERUSALINSKY, 2002, p.258).

Desta forma, demonstra-se a linguagem como vital e necessária para a criança, pois é ela que permite a criança construir-se enquanto sujeito feito de linguagem. Assim, o ser humano por conta própria não consegue por conta própria constitui-se enquanto sujeito. Para que a constituição de um sujeito aconteça, é necessária que o corpo do sujeito seja marcado “marcado para a vida” pelo desejo do outro. Não é por si próprio que o sujeito se constitui e constitui seu corpo. O corpo psíquico se produz pelo Outro em relação ao outro (LEVIN. 2000).

Para a psicanálise, um corpo que se enche de comida, de forma a exceder o limite da necessidade desrespeitando a saciedade, parece querer preencher algo que se faz incompleto. O obeso encontra no corpo uma forma de expressar aquilo que não pode ou não consegue expressar pela via da fantasia, do sonho ou da linguagem. O obeso sente, mas, não conseguindo significar a sensação como linguagem falada, ele significa no corpo.

O homem não é um ser isolado, que se organiza sozinho, ele necessita das inscrições que o outro irá realizar em seu corpo para que se construa de forma subjetiva. Pode-se então afirmar que esse é um corpo receptáculo, pois é olhado, tocado, marcado e inscrito pela linguagem e, na linguagem, estando, portanto, inserido e sustentado pelo discurso.

Segundo Jean Clauvreul (1983 apud VASCONCELLOS, S. C.2005) faz uma analogia ente a demanda do doente e da criança a sua mãe: do mesmo modo que o doente não pode ele próprio assegurar sua cura a criança na sua prematuridade, não pode satisfazer por ela própria as suas necessidades. Quando a criança grita e chora, sua mãe interpreta esses sinais, dados pela criança, no seu discurso já constituído e preexistente ao nascimento do bebê. O medico também se coloca neste papel diante do doente na medida em que interpreta os sinais de sua doença dando significado a ela e conduzindo o paciente no que ele acredita ser a cura. No caso do paciente mórbido há um pedido de que o medico controle sua boca administrando seu corpo.

Todas as manifestações do bebê poderiam ser interpretadas pela ordem da necessidade, porém quando interpretadas pela mãe estas se inscrevem na ordem  da demanda que transgridem o funcionamento do órgão, situando sua manifestação no circuito do desejo.

Mas a mãe não só estabelece a demanda do bebê – colocando em cena seu saber inconsciente para ler, para outorgar significação ao choro –, ela produz outro movimento fundamental: após formular uma resposta à demanda do bebê, ela se certifica de que a significação que atribuiu a tal demanda tenha sido acertada. É como se a mãe se interrogasse: “Será que é isso mesmo que ele queria?”. Neste movimento, ela supõe sujeito no bebê, supõe nele um desejo que necessariamente coincidiria com o dela. A mãe sustenta uma suposição de sujeito desde muito cedo, ainda quando as reações do recém-nascido são reflexas, carecendo de qualquer intencionalidade, ela está a supor um desejo no bebê (JERUSALINSKY, 2002, p. 137).

Para a psicanálise, tanto o sujeito como o corpo são construções que dependem do Outro. O ser humano apresenta uma condição biológica muito frágil, incapaz de dar conta das suas necessidades fisiológicas. Desde muito cedo, depende da presença do Outro para que essa sua insuficiência orgânica seja saciada. Algo do desejo da mãe irá antecipar o desenvolvimento da criança, ou seja, irá antecipar no desejo o que se espera que o outro faça.

4. Considerações Finais

É aí que a leitura da psicanálise pode contribuir, propondo, diante dessa obesidade que é doença, exclusão social e causadora de horror, uma leitura que remete menos a um estado doentio do que a um sujeito do inconsciente. Assim sendo, partimos aqui de uma premissa fundamental: o sujeito se constitui desde o Outro, é nessa via que buscamos abrir algumas questões sobre esse laço mortífero com a comida.

O obeso mórbido pode beliscar o dia todo e fazer as refeições em família, comendo muito, embora com alguma moderação, mas há momentos em que devora, em pouco tempo, muita comida, um momento de crise, quando dificilmente consegue parar antes de a comida acabar ou de se sentir desconfortavelmente cheio.

Sobre o Autor:

Daiana Ferreira Malaquias - Aluna do décimo semestre do Curso de Psicologia do Centro Universitário Jorge Amado - Unijorge em Salvador (Bahia, Brasil).

Referências:

BENEDETTI, C. De obeso a magro: a trajetória psicologia. São Paulo: Vetor. 2003

COURTINE, J.J; COURBIN, A; VIGARELLO, G.A historia do corpo. 2. Ed. Rio de Janeiro: Vozes, 2008.

DALGALARRADO, PAULO. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais, Porto Alegre:Artemed,2008

ELIA, L. O conceito de sujeito. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed. 2010

LOLI, M.S.A.Da mesa farta á mesa de cirurgia: reflexões quanto ao preparo emocional com foco na cirurgia da obesidade. São Paulo:Vetor,2007.

GARRIDO jr. A.B.Cirurgia da Obesidade.São Paulo:Atheneu,2002

VASCONCELLOS, S. C., Relação Mãe-Filha e sua influência na Gênese da Obesidade Mórbida- Trabalho de Conclusão de Curso (Mestrado Família Contemporânea e Sociedade) da Universidade Católica de Salvador, 2005.

JERUSALINSKY, A.Psicanalise e desenvolvimento infantil: um enfoque transdisciplinar.Porto Alegre:Artes e Oficios ,2010

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