Contribuições da Terapia Cognitivo-Comportamental no Tratamento do TDAH Adulto

Resumo: O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neuropsiquiátrico que acarreta em disfunções na atenção, hiperatividade e impulsividade. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) pode ser um tratamento de escolha para este transtorno, pois tem como objetivo empregar técnicas psicoeducacionais, comportamentais e cognitivas a fim de reestruturar pensamentos e modificar comportamentos disfuncionais. O presente trabalho objetiva a compreensão e ampliação do conhecimento de pressupostos teóricos e práticos da TCC para o tratamento do TDAH no adulto, definindo conceitos e características do transtorno, assim como desta modalidade de psicoterapia. Para tanto foi realizado um estudo bibliográfico nas seguintes bases de dados indexadas: SciELO, PePSIC, Medline e LILACs, além de livros, revistas e monografias em português e inglês. O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade no adulto ainda é muito pouco discutido, deixando lacunas que dificultam ainda mais o diagnóstico e tratamento. Diante disto, o uso da medicalização ainda é o recurso mais utilizado para a diminuição dos sintomas. No entanto, pesquisas mostram que o uso de psicofármaco em consonância com a Terapia Cognitivo-Comportamental auxilia o portador do TDAH a ter uma melhor qualidade de vida.

Palavras-chave: TDAH, adulto, Terapia Cognitivo-Comportamental.

1. Introdução

A existência do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) na forma adulta foi oficialmente reconhecida pela Associação Americana de Psiquiatria na publicação da terceira versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-III). A partir de então foram feitas mudanças sutis a respeito de seu diagnóstico. A edição atual do manual, o DSM-V, traz algumas alterações que contribuem para facilitar um melhor diagnóstico a respeito do transtorno, mesmo ainda sendo motivo de muitas controvérsias (MCCOUGH; BARKLEY, 2004).

Como o nome sugere, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é caracterizado por uma dificuldade nestas duas esferas, além de apresentar uma possível impulsividade. Estas dificuldades acarretam sérios problemas relacionados à organização, problemas de humor, abuso de substâncias e relacionamentos. Estas características conduzem então, ao levantamento de diferentes hipóteses do diagnóstico nesta fase, pois estes sintomas comórbidos tornam difícil seu diagnóstico, principalmente no público feminino (BARKLEY, 2002; PHELAN, 2005).    

A hiperatividade e a impulsividade diminuem na fase adulta, mas se persiste a dificuldade em sustentar a atenção e memória (MATTOS; COLS, 2006). Por isso, é requerido um tratamento voltado para o desenvolvimento de habilidades que contribuam para criação de estratégias que facilitem a vida pessoal e profissional do portador do transtorno (BARKLEY, 1998). A Terapia Cognitivo-Comportamental apresenta um tratamento que pode auxiliar as dificuldades apresentadas pelo adulto com TDAH (BARKLEY, 1998).

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) traz em seu formato bases teóricas, técnicas e metodologia das abordagens cognitivas e comportamentais, o que a deixa dinâmica e eficaz no tratamento de pensamentos e comportamentos disfuncionais (KNAPP; BECK, 2008). Trata-se de uma abordagem que segue uma análise fundamentada que a cognição poderá influenciar o comportamento como o comportamento pode influenciar o pensamento. Esta terapia em conjunto com a medicalização pode ter um bom efeito no tratamento do TDAH (BARKLEY, 1998).

A Terapia Cognitivo-Comportamental não é uma abordagem voltada para o tratamento do TDAH, no entanto, compreende-se que se o mesmo se caracteriza pela desatenção, impulsividade e hiperatividade. Com isso, as pessoas que têm o transtorno precisam aprender a lidar com estes comportamentos disfuncionais a fim de melhorar suas relações interpessoais e intrapessoais. Assim, a TCC vem contribuir por meio de técnicas cognitivas, resolução de problemas, autoinstrução, levando o indivíduo a compreender e a construir mecanismos que facilite seu dia-a-dia (BARKLEY, 1998; KNAPP, 2008).

Tem-se dado muito enfoque nos últimos tempos ao tratamento de TDAH na população de crianças e adolescentes, e pouco se tem falado sobre tratamento não medicamentoso em adultos. A realização do presente estudo se justifica pela necessidade de se avaliar o conteúdo literário sobre o tratamento em TCC de TDAH neste público (LOPES; NASCIMENTO; BANDEIRA, 2005). Visando preencher esta lacuna, este trabalho conceitua e explica a Terapia Cognitivo-Comportamental, assim como o faz com o TDAH, para então abordar a TCC como tratamento para este transtorno.

2. Objetivos 

2.1 Objetivo Geral

Apresentar a intervenção psicoterápica da Terapia Cognitivo- Comportamental no tratamento do TDAH em adultos.  

2.2 Objetivos Específicos 

  • Conhecer pressupostos teóricos que embasam a TCC; 
  • Definir as características do TDAH em adultos; 
  • Apresentar intervenções clínicas da TCC para o tratamento do TDAH adulto.

3. Métodos

Este trabalho se trata de um ensaio teórico, cuja coleta de dados ocorreu por meio de levantamento da literatura nas seguintes bases de dados indexadas: Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Portal Periódicos Eletrônicos de Psicologia (PePSIC) e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACs) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). As palavras chaves utilizadas foram: Terapia Cognitivo- Comportamental; Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade; Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade em Adultos. Também foram selecionados livros, revistas e monografias sobre o tema. Foi considerado material de língua portuguesa e Inglesa, onde não houve limitação de ano de publicação como critério de inclusão.

4. Fundamentação Teórica

4.1 Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

O TDAH foi descrito pela primeira vez na literatura pelo médico escocês Alexander Crichton no século XVIII, mais precisamente em 1798. Foram descritas características de desatenção, para ele os sintomas iniciavam-se na infância e diminuíam com a idade (PALMER; FINGER, 2001). Em seguida, já no século XIX, o médico Heirinch Hoffman relatou casos de crianças em seus poemas com queixas de hiperatividade/impulsividade, trazendo para a literatura novos olhares para o transtorno. As características apresentadas por ele aproximam-se mais do conceito atual (BARKLEY, 2002).

Outro importante pesquisador para a ampliação do conhecimento a respeito do Transtorno foi George Still, seus achados são considerados a primeira descrição médica detalhada do transtorno. O autor descreve em 1902, casos de crianças que apresentavam dificuldades na atenção e no controle dos impulsos, além de apresentarem comportamentos agressivos e disruptivos (BARKLEY, 1998).

Still, por meio de suas observações, traz contribuições importantes para o que ele chamava de “defeito permanente ou temporário do controle moral”. Este “defeito” estaria associado a um distúrbio cerebral, mesmo sendo descartada a possibilidade de déficit intelectual. Foram atribuídos todos os sintomas a uma falha no desenvolvimento do controle motor, que para ele, seria a capacidade que o indivíduo possui em regular a volição dos processos cognitivos e atencionais (BARKLEY, 1998).

A literatura científica de George Still é considerada por muitos estudiosos como a primeira descrição clínica de sintomas de TDAH. O autor preconiza ideias relevantes, principalmente a respeito dos comportamentos apresentados por estas crianças, sugerindo anormalidades cerebrais. Estes estudos possibilitaram conhecimentos posteriores (BARKLEY, 1998).

Inúmeros nomes foram dados ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, entre eles têm-se lesão cerebral mínima, síndrome da criança hiperativa e distúrbio primário da atenção. Esta variação contribuiu para uma série de incertezas dos pesquisadores em relação às causas e aos critérios de diagnósticos acerca da precisão dos sinais e sintomas do transtorno (BARKLEY, 1998).

Também surgiram considerações de ordem familiar, relativa à má educação, que poderiam vir a contribuir com tais sintomas apresentados pelos portadores do transtorno. Esta seria então a origem dos comportamentos “inapropriados”, pois estes eram tidos como voluntários, realizados de forma consciente por estas crianças (HALLOWELL; RATEY, 1994).

Mas foi a partir da década de 1930 que o tratamento do transtorno passou a ter início por meio de Brandley, ao apresentar os efeitos das anfetaminas no controle dos comportamentos das crianças. Em 1950 surge a substância metilfenidato, inicialmente indicado para o tratamento de depressão e astenia (LOUSÂ, 2010). Só a partir de 1954 é que esta substância passou a ser utilizado no tratamento do TDAH em crianças e adultos, sendo inicialmente comercializada no Brasil em 1998, regulamentada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) (ITABORAHY; ORTEGA, 2013).

Após anos de pesquisas sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, tem-se hoje um conceito global em relação ao mesmo. Sabe-se que o transtorno é de conjuntura neurobiológica que se caracteriza pela desatenção, impulsividade e hiperatividade, podendo afetar crianças, adolescentes e adultos de ambos os sexos. Atingindo cerca de 3% a 7% da população mundial, em média 67% das crianças diagnosticadas continuam com os sintomas na idade adulta (LOPES; NASCIMENTO; BANDEIRA, 2005).

O TDAH se torna mais evidente na infância, por as crianças apresentarem na escola muitas das vezes comportamentos de falta de atenção, concentração e interesse nas atividades. O que pode vir a ocasionar um baixo rendimento escolar, por não concluírem as atividades propostas em sala de aula (SILVA, 2014). Esta dificuldade de atenção fica mais evidente quando se é exigida uma maior predisposição de vigília, principalmente quando a informação não se apresenta suficientemente estimulante para o indivíduo (DALGALARRONDO, 2008).

Não só na infância, como também na adolescência, a prevalência dos sintomas do TDAH está agregada a problemas de conduta, ajustamento social e acadêmico (ARGOLLO, 2003). A incidência é maior no sexo masculino, por apresentarem comportamento mais impulsivo, enquanto que na mulher predomina a desatenção, comportamento esse que pode ser mais sutil, dificultando o diagnóstico precoce nesse público (LOPES; NASCIMENTO; BANDEIRA, 2005)  

Porém, no final da adolescência e início da vida adulta ocorre melhora global dos sintomas, principalmente da hiperatividade. Estudos longitudinais demonstraram que o sintoma predominante do TDAH na fase adulta é a desatenção, enquanto que a impulsividade e a hiperatividade tendem a diminuir. Em amostras clínicas, cerca de 50% apresentam sintomas de impulsividade e hiperatividade, enquanto que 90% apresentam os sintomas de desatenção (GARCIA, 2007 apud WILENS; COLS., 2003).

Ainda não se sabe precisar as causas do TDAH, mas acredita-se que fatores genéticos, bioquímicos, ambientais e sociais estão envolvidos (GARCIA, 2007), assim como, o uso de tabaco e álcool usados pela mãe no período da gestação (GARCIA, 2007 apud THAPAR; COLS, 2003). Estudos mais recentes apontam para a hereditariedade como uma das principais causas relacionadas ao transtorno, apresentando uma prevalência de 80% para a causa genética (BARKLEY, 2002).  

Fatores orgânicos, como atraso no amadurecimento de determinadas áreas cerebrais, principalmente no lobo pré-frontal, tem sido cogitado nos portadores do transtorno. Foi encontrado que as pessoas que possuem TDAH apresentam um comprometimento no lobo frontal e de suas estruturas subcorticais, exibindo uma assimetria, em que o lobo pré-frontal direito é um pouco maior que o esquerdo (BARKLEY, 2002).

4.1.1 Critérios diagnósticos do TDAH

O diagnóstico do TDAH é substancialmente clínico. Toma-se como referência critérios com fundamentação científica provenientes de sistemas classificatórios como o DSM e o CID (Classificação Internacional de Doenças). Estes manuais sistematizam e definem os indicadores que contribuirão para uma melhor avaliação dos sinais e sintomas do transtorno (ROHDE et al., 2000).  

A primeira vez que o TDAH foi descrito em um manual de diagnóstico, foi no DSM-III, porém este transtorno apresentava nomenclatura diferente da que é utilizada hoje. Era utilizado TDA (Transtorno de Déficit de Atenção), o qual se subdividia em TDA com hiperatividade e TDA sem hiperatividade. Só a partir da quarta versão do DSM, é que o transtorno recebeu o nome que conhecemos atualmente, TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade), trazendo três subtipos: Desatenção, Hiperatividade e Impulsividade (PHELAN, 2005).  

No DSM-V, as mudanças nos critérios foram sutis em relação à versão anterior. Esta atual versão manteve a lista com os mesmos dezoito sintomas, no entanto subdividiu-se em dois critérios, Desatenção e Hiperatividade/Impulsividade. Os três subtipos antes apresentados (Desatenção, Hiperatividade e Impulsividade) foram substituídos por dois especificadores (Desatenção e Hiperatividade/Impulsividade).

Quadro 1: DSM-V  (APA, 2013)

1. Desatenção: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais:
Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários.

2. Hiperatividade e impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento é têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais:
Em adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude.

Os sintomas anteriormente apresentados no DSM-IV-R deveriam estar presentes antes dos sete anos de idade foram alterados no novo manual para doze anos. Houve também redução do limiar de diagnóstico para adultos, deixando de ser necessário o mínimo de seis sintomas para ser cinco em ambos os tipos Desatenção e Hiperatividade/Impulsividade (ARAÚJO, LOTUFO NETO, 2014).

Além do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais apresentar critérios para diagnosticar o TDAH, o CID-10 (Classificação Internacional de Doenças) também discrimina as seguintes características para análise que contribui para o diagnóstico:

• Seis ou mais sintomas de desatenção;

• Três ou mais sintomas de hiperatividade;

• Um sintoma de impulsividade.

Para o diagnóstico preciso serão necessários que estes sintomas tenham a prevalência de ocorrências em mais de um ambiente em que o portador do TDAH está inserido (FOLQUITTO, 2009). É importante observar que pouco se fala sobre o transtorno na fase adulta, e que seu diagnóstico muitas vezes recebe a denominação de TDAH Sem Outra Especificação. Os sinais residuais apresentados até então ao adulto portador do Transtorno são a impulsividade e o déficit de atenção, os quais levam a dificuldades significativas no desenvolvimento e desempenho ocupacional, social e familiar, acarretando muitas das vezes baixa autoestima (KAPLAN; SADOCK; GREBB, 1997).

Se comparados características de comportamento de crianças e adultos com TDAH, percebe-se uma redução dos níveis globais da hiperatividade com o passar dos anos, levando aos pesquisadores a algum interesse pelo tema (SILVA, 2003).  Este interesse levou a criação de escalas de avaliação, ainda muito criticadas por diversos pesquisadores. As críticas se dão, pois alguns as consideram incompletas ao não trazerem informações relevantes, como a distinção entre as fases do desenvolvimento adulto e não identificarem com exatidão o subtipo predominantemente (MCGOUGH; BARKLEY, 2004).

4.1.2 TDAH Adulto

O diagnóstico de TDAH em adultos se torna difícil por apresentar sintomas comórbidos, pois os problemas enfrentados por este grupo estão relacionados com uso abusivo de substâncias, desorganização, impulsividade, mudança de humor e dificuldades na interação social (BARKLEY, 2002; PHELAN, 2005). Este diagnóstico se torna ainda mais difícil, pois as informações colhidas durante a infância são geralmente imprecisas, sendo necessário muitas das vezes buscar informações dos pais e/ou parentes (PARY et al., 2002).

Além disso, os sintomas do TDAH podem apresentar similaridades com outros vários transtornos mentais como o de bipolaridade, depressão maior, ansiedade, personalidade, esquizofrenia e abuso de substâncias, sendo de suma importância considerar o diagnóstico diferencial. É importante considerar ainda, que estes transtornos poderão ser também comorbidades do TDAH (MCGOUGH; COLS, 2005).

Aproximadamente 80% dos adultos que possuem o TDAH apresentam uma comorbidade psiquiátrica (MURPHY; BARKLEY, 1996; KOOIJ; COLS, 2001), enquanto que 56% apresentam dois outros transtornos psiquiátricos além do TDAH (MCGOUGH; COLS, 2005).

Adultos com TDAH apresentam, típicamente, histórico de déficit escolar, tanto na aprendizagem, quanto no comportamento, alto nível de repetência e transtornos de aprendizagem (BARKLEY, 2002). Estas características poderão continuar, inclusive com intensidade no ensino superior, podendo não concluir o curso; além de terem mais chances no envolvimento em acidentes de trânsito (BARKLEY; COLS, 2008; BARKLEY, 2002). É comum que os portadores tenham tido uma vida sexual precoce, sendo imprudentes no uso de preservativos e anticoncepcionais. Este funcionamento pode gerar prejuízos para sua vida, como adquirir muitas doenças sexualmente transmissíveis e/ou terem filhos precocemente (BIERDERMAN, 2004).

Estes também tendem a ter baixo nível socioeconômico, pois apresentam muitas dificuldades no trabalho por terem maiores taxas de demissões, atrasos, absenteísmo, erros excessivos, falta de organização e planejamento. Os adultos que possuem o TDAH queixam-se em ter dificuldades na atenção focalizada e seletiva, características estas que levam a receberem nomenclaturas de distraídos e irresponsáveis (HESSLINGER et al., 2003). E nas relações conjugais possuem dificuldades em seus relacionamentos, com maiores números em divórcios, brigas e separações (BARKLEY, 2002).

A hiperatividade nesta fase diminui significativamente, enquanto que a desatenção acaba comprometendo sua memória por não conseguirem permanecer por muito tempo atentos. A impulsividade também é um dos sintomas que prejudicam muito o adulto com TDAH, podendo ser bem visualizado em atitudes impensadas nos diversos aspectos de sua vida (MONTANO, 2004). 

5. Terapia Cognitivo-Comportamental

A Terapia Cognitivo-Comportamental reúne conceitos e técnicas da Terapia Comportamental e da Terapia Cognitiva, esta última propõe o pensamento como subjacente aos sentimentos e comportamentos (BAHALS; NAVOLAR, 2004). A Terapia Comportamental, por sua vez, define que as ações do indivíduo são produtos das contingências a que este foi ou está sendo submetido. Apesar da dicotomia sobre as determinantes do comportamento, a TCC propõe uma conceitualização de caso a partir da perspectiva cognitiva, e o uso de técnicas não só desta abordagem, mas também da comportamental.

Isso ocorre porque entende-se que alterações comportamentais provocam também alterações de pensamento. Assim como se reconhece a existência de fenômenos descobertos na Análise Experimental do Comportamento e que contribuem para a prática clínica da TCC (KNAPP; BECK, 2008). A Terapia Cognitiva tem como fundamentação base três proposições primordiais para sua compreensão: o primeiro deles é que a atividade cognitiva influencia o comportamento, assim como, a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada, e por último, o comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudança cognitiva (KNAPP et al., 2004).

O objetivo da TCC não é o de interpretar, mas o de em conjunto ao paciente, identificar e corrigir os pensamentos distorcidos que leva ao sofrimento psíquico, sendo estes pensamentos consciente e/ou inconscientes. Na TCC se acredita que a cognição, emoção e comportamento não se separam e que estas estão intimamente ligadas e caso uma destas venha a se alterar, levará consigo outras duas (KNAPP et al., 2004).

Por focalizar na identificação e correção de pensamentos distorcidos de tipo consciente e inconsciente, na compreensão de que os pensamentos podem ser tornar acessíveis à consciência, a Terapia Cognitiva lança mão de um modelo caracterizante destes níveis de pensamentos que contribuem para ativar emoções e consequentemente comportamentos. São eles: pensamentos automáticos, pressupostos subjacentes e crenças nucleares (KNAPP et al., 2004).

Quadro 2: modelo de níveis de pensamento

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FONTE: Knapp et al., 2004.

As crenças nucleares são afirmações enraizadas, sobre si, o mundo e o futuro. Elas são formadas desde a infância e são incorporados como verdades absolutas que geram sofrimento psicológico ao longo dos anos, pois estas crenças fazem parte da formação do indivíduo e influenciam a personalidade (BECK, 1997). Tais crenças ocorrem automaticamente e involuntariamente podendo contribuir para o aparecimento ou manutenção de transtornos psiquiátricos, como depressão, ansiedade e abuso de substâncias. Estas crenças, quando geradoras de sofrimento, podem ser da ordem do Desamparo, em que a pessoa tem a certeza (inconsciente) de que é incompetente e sempre será um fracasso; Elas  podem ser também do tipo Desamor, em que a pessoa tem a certeza de que será rejeitado e o de Desvalor, em que se considera sem valor algum (BECK,1997).

Com a existência destas crenças a pessoa passa a criar estratégias compensatórias para conseguir lidar com o sofrimento, essas estratégias muitas vezes se tornam desadaptativas, trazendo prejuízos emocionais. As crenças nucleares acabam por afetar a forma como os indivíduos interpretam de forma restritiva as situações do dia-a-dia. As atitudes das pessoas são baseadas em suas crenças, por isso é importante conhecê-las, pois é de fundamental importância para o processo de autoconhecimento e assim aprender a lidar com as situações de forma mais racional, as transformando em processos cognitivos residuais (BECK, 1997).

Os pressupostos subjacentes referem-se à construção dos pensamentos disfuncionais subjacentes aos pensamentos automáticos e originados das crenças centrais. São padrões de condutas adotados como normas, e que estão em concordância com as crenças centrais. Quando estas regras não estão sendo cumpridas surgem conflitos significativos entre a pessoa, seu comportamento e sua cognição, pois os pressupostos subjacentes são acionados para que o indivíduo tente lidar com suas crenças nucleares (BECK, 1997).

Os pensamentos automáticos (PA) são aqueles involuntários que ocorrem muitas das vezes tão depressa que nem se percebe, mas que automaticamente são tidos como verdades. São a instância cognitiva mais facilmente modificada e acessada, estando em concordância com as crenças centrais (KNAPP et al., 2004).

Para Judith Beck (1995), o Pensamento Automático pode ser classificado em três tipos de acordo com sua validade e utilidades destes pensamentos:

  • O pensamento distorcido: pode ocorrer apesar das evidências em contrário.

Ex: “Se não me sair bem nessa apresentação, significa que sou um fracasso total”.

  • Acurado, mas com conclusão distorcida: são os pensamentos generalistas e negativos privando a oportunidade de ampliar sua visão diante de um único episódio.

Ex: “Não cumpri o que prometi ao meu filho, portanto sou uma péssima mãe”.

  • Acurado, mas totalmente disfuncionais: o indivíduo acaba por desvalorizar ou não dá nenhuma importância a algo positivo, transformando a experiência em algo desagradável por não aceitar o mérito por suas realizações.

Ex: “Sou um péssimo apresentador”. (após muitos aplausos e elogios)

Os pensamentos percorrem a mente com muita velocidade, desta forma, nem sempre os percebemos, tornando-se muitas das vezes inconscientes. No entanto pode-se sentir sua intensidade e presença por meio das vias emocionais e comportamentais, as quais se alteram. O indivíduo se torna então vulnerável a pensamentos, o que corrobora para que suas crenças se fortaleçam, distorcendo eventos externos e estímulos internos (BECK, 1997).

A Terapia Cognitivo-Comportamental, por ser uma abordagem integradora, traz consigo conceitos e técnicas de linhas que compreende o indivíduo em sua forma macro (comportamento) e microestrutura (cognição). Micro não por ser de menos importância, mas por necessitar de um olhar mais preciso e cuidadoso (LIMA; WIELENSKA, 1993).

A TCC é focal, auxiliando o indivíduo a aprender estratégias para mudar seus pensamentos/comportamentos disfuncionais. Nessa abordagem há uma cooperação entre paciente e terapeuta, em que o trabalho realizado no espaço terapêutico é construído em conjunto, sendo definidos objetivos claros, centrando-se no problema atual trazido pelo paciente (LIMA; WIELENSKA, 1993).

Neste funcionamento colaborativo entre paciente e terapeuta e na perspectiva de resolução de problemas, em um tratamento dirigido por metas e na perspectiva de mudança, esta linha teórica vem a contribuir para o tratamento dos portadores de TDAH adulto. Este tratamento se norteia por estratégias que facilitam e contribuem para que o transtorno cause menos impacto possível na vida do indivíduo, a fim de lhe proporcionar uma melhor relação consigo mesmo e com os outros (BARKLEY, 2008).

5.1 TCC e TDAH adulto

Se forem considerados grupos de transtornos mentais na abordagem cognitivo-comportamental, vê-se que o portador do TDAH apresenta déficit cognitivo e distorções de pensamento. No TDAH, as distorções cognitivas referem-se em alterações do pensamento que levam mudanças no humor e no comportamento, podendo possivelmente desencadear tristeza, ansiedade e baixa autoestima (BARKLEY, 2007; HAASE, 2005; SAGVOLDEN et al., 2005). Os déficits cognitivos estão relacionados à capacidade de autocontrole, planejamento e inibição do comportamento, aspectos estes que necessitam ser trabalhados numa linha comportamental (BARKLEY, 2007; HAASE, 2005; SAGVOLDEN et al., 2005).

Diante das publicações a respeito do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e por compreender que este não é um transtorno específico da infância, mas que persiste na fase adulta (BARKLEY, 2008), estudiosos têm ido em busca de respostas para auxiliar no tratamento do TDAH na fase adulta.

Pesquisas apontam a Terapia Cognitivo-Comportamental como uma ferramenta no tratamento deste diagnóstico. Como já dito, este modelo baseia-se no princípio de que a cognição pode influenciar o comportamento e sentimentos (DA COSTA; BÁRBARA, 2014). A TCC pode contribuir em conjunto com a medicalização para o tratamento do TDAH, já que esta abordagem psicoterápica apresenta mecanismos que favorecem uma melhor qualidade de vida ao indivíduo que apresenta o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (KNAPP, 2004).

A TCC tem mostrado em seus resultados eficácia no tratamento do TDAH, contribuindo para a melhora dos sintomas referente ao transtorno, por auxiliar o portador a reestruturar e redirecionar seus sentimentos e comportamentos, aprendendo estratégias para resolução de problemas, controle dos impulsos agressivos, entre outros. O funcionamento mal organizado ocasionará ansiedade, assim como, pensamentos negativos de incompetência e incapacidade (DA COSTA; BÁRBARA, 2014).  

A depender do grau, é fundamental para o tratamento do TDAH o uso da medicalização (SENA; SOUZA, 2008). A medicação combinada com a psicoterapia tem resultados bem mais eficazes. Principalmente quando este medicamento se torna insuficiente para as questões intrínsecas ao indivíduo. Por exemplo, são originados sentimentos a partir de pensamentos distorcidos criados a partir das vivências de uma vida com o transtorno (SENA; SOUZA, 2008).

Assim como no tratamento de diversos transtornos, a TCC realiza um trabalho voltado para a psicoeducação, o que já reduz prejuízos típicos do TDAH, a partir do entendimento do funcionamento do transtorno. A TCC possibilita o indivíduo a ser responsável por seu desempenho e resultado, por meio de técnicas de autoinstrução, registro de pensamentos disfuncionais, resolução de problemas, automonitoramento e autoavaliação. Este aparato juntamente com a medicalização poderá diminuir os prejuízos do transtorno (SENA; SOUZA, 2008).

As alterações orgânicas do TDAH têm como consequência alterações significativas no comportamento. Com isso, os grandes problemas enfrentados pelos indivíduos com o transtorno se dão no dia-a-dia nos diversos espaços em que está inserido, sendo necessárias mudanças nesses comportamentos desadaptativos para que o indivíduo consiga ter uma melhor qualidade de vida (BARKLEY, 1998).

A sessão da TCC é estruturada a partir de um olhar cooperativo entre o paciente e o terapeuta. As consultas são organizadas e estruturadas a fim de manter o foco no ponto a ser trabalhado, o que facilita também na promoção do autocontrole e da autorregulação, pontos primordiais a serem trabalhados no tratamento do TDAH na fase adulta (FRIEDBERG; MCCLURE, 2004). A estrutura da sessão a abordagem Cognitivo-Comportamental inclui:

  • Revisão do humor/ revisão da semana

  • Ponte com a última sessão

  • Revisão das tarefas

  • Fazer a agenda

  • Trabalhar itens da agenda

  • Resumos periódicos e resumo final

  • Feedback da sessão

A TCC vem se desenvolvendo muito nos últimos anos, estando entre seus objetivos identificar e modificar comportamentos e pensamentos também característicos do TDAH. No tratamento irão se desenvolver habilidades que contribuirão para uma melhor qualidade de vida por meio de atividades que levem ao planejamento, organização e conhecimento acerca do problema e de si mesmo (CORDIOLI, 2008).

5.1.1 Intervenções clínicas

Os tratamentos considerados eficazes para o TDAH são a combinação entre medicação e psicoterapia, incluindo o manejo de contingências. Nenhum destes tratamentos promovem a cura do transtorno, mas reduzem os sintomas e as dificuldades em que o portador apresenta, como baixo rendimento acadêmico, profissional, baixa autoestima, entre outros (BARKLEY, 1998). O trabalho psicoterápico é fundamental no tratamento do TDAH e tem como um de seus objetivos informar o indivíduo a respeito do transtorno. Este trabalho em conjunto contribuirá no melhoramento do comportamento e pensamentos disruptivos do portador (BARKLEY, 1998).

A abordagem Cognitivo-Comportamental é modelo psicoterápico indicado para o tratamento do transtorno, mesmo não sendo originalmente formulado para o tratamento do TDAH adulto. Este tratamento tem apresentado um melhor resultado na redução dos sintomas comportamentais, do que nos sintomas da desatenção (GREVET et al., 2003). As técnicas utilizadas da TCC no tratamento de TDAH adulto não diferem da aplicada também em crianças e adolescentes, o que modifica é a forma que será trabalhada, fundamentando-se no paradigma de que o comportamento interage com os pensamentos, comportamentos e sentimentos (REINECKE,1999).

Existem muitas técnicas da TCC que poderão ser utilizadas para o tratamento do TDAH adulto, no entanto, serão apresentadas algumas delas por serem consideradas mais apropriadas para o tratamento, são elas: psicoeducação, reestruturação cognitiva, treino comunicativo/habilidades sociais e manejo de contingências. A primeira técnica a ser utilizada, e talvez uma das mais importantes para o desenvolvimento da qualidade de um bom resultado terapêutico da linha cognitivo-comportamental, é a psicoeducação. Esta tem como um de seus objetivo conectar paciente e terapeuta no processo psicoterápico (CALLAHAM; BAUER, 1999).

A psicoeducação informa o paciente dados sobre seu diagnóstico, desde seu funcionamento até o tratamento, conduzindo o indivíduo a se tornar parceiro, pois estará compreendendo de fato o que acontece com ele e assim, em conjunto com o terapeuta, buscar soluções para resolver o problema a ser enfrentado (CAMINHA et al., 2003). A reestruturação cognitiva tem como característica central levar a identificação dos pensamentos disfuncionais, possibilitando o indivíduo a observar e controlar os pensamentos negativos e retificar as interpretações tendenciosas (BECK, EMERY; GREEMBERG, 1985).

O paciente aprenderá a reavaliar e corrigir seus pensamentos distorcidos a respeito dele e do outro, e assim perceberá que poderá estar valorizando demasiadamente situações que favorecem ao seu adoecimento. Indivíduos com TDAH tendem a ter pensamentos depreciadores acerca de si e desmotivação para o futuro. A reestruturação cognitiva pode ajudá-lo a pensar de forma mais racional sobre si, atribuindo muitas de suas características ao transtorno e não a uma falta de competência sua (HOFMANN, 2004).

As Habilidades Sociais são utilizadas para desenvolver a competência comunicativa de forma clara e objetiva.  O paciente é instruído a se comunicar de forma não agressiva, enfatizando o que é necessário. A falta de habilidade social poderá levar o indivíduo a evitar ambientes que favoreçam a interação social, por não saber “se comportar bem” acabará se isolando e assim se prejudicando inclusive em sua vida profissional, em uma entrevista de emprego, por exemplo (CURRAN,1982).

No Treino de Habilidades Sociais (THS) as técnicas mais comuns utilizadas para desenvolver estas habilidades são a modelagem pelo terapeuta, ensaio comportamental, reforço social, exposição, e atividades extra-sessão, “tarefas de casa” voltadas para estimular e treinar a comunicação assertiva (ARGYLE et al., 1974). Pode-se pensar na utilidade do THS para o TDAH, pois muitas vezes o indivíduo com o transtorno tem comportamentos de interromper o interlocutor quando este está falando, não demonstra paciência em ouvir uma conversa e em relacionamentos interpessoais acaba agindo por impulso sem considerar a opinião e sentimento outro.

Já o manejo das contingências, maximiza os comportamentos funcionais, os quais são reforçados por meio de recompensas (GUILHARDI, 2004). Sabe-se que contingências de reforço aumentam a probabilidade do comportamento voltar a ocorrer, o manejo delas pode ser útil no TDAH. Assim, o uso desta ferramenta leva o indivíduo a selecionar, monitorar e se auto recompensar por comportamentos desejáveis, reforçando adequadamente estes comportamentos, e se esforçar para a diminuição dos que não são construtivos (RODRIGUEZ, 2008; HIGGINS; PETRY, 1999). Também é importante que o indivíduo controle o seu ambiente, para diminuir a frequência em se expor a situações que fornecem contexto para o aparecimento de comportamentos que o trazem prejuízos.

Além das técnicas cognitivas e comportamentais para o tratamento do TDAH adulto, é aconselhável também o uso de medicação em alguns casos. Nas situações em que se opta por um co-tratamento medicamentoso, é importante a avaliação do custo-benefício em se iniciar com o psicofármaco. Os psicoestimulantes são as medicações de primeira escolha no tratamento farmacológico deste Transtorno, o mais consumido é o metilfenidato, que se tem demonstrado seguro e eficaz (BIEDERMAN et al., 2006). Assim, o tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade na fase adulta é multimodal, uma combinação entre medicação e psicoterapia (BAPTISTE, 1997). A psicoterapia pode levar a redução da dosagem do medicamento (FLICK, 1998), mas ela sozinha para este diagnóstico tem-se mostrado insuficiente (BARKLEY, 2008).

6. Considerações Finais

A Terapia Cognitivo-Comportamental tem contribuído no tratamento do TDAH. No entanto, em se tratando deste diagnóstico no público adulto, ainda há de se percorrer longos caminhos, a maioria dos materiais científicos encontrados são para o diagnóstico, tratamento e discussões deste transtorno na fase da adolescência ou infância. O TDAH não acaba no final da adolescência, portanto, deve-se enfatizar a importância de pesquisas e materiais que contribuam para disseminar a curiosidade e que assim se crie espaços de diálogo de cunho científico. É importante a construção de mecanismos de diagnósticos e tratamentos mais específicos para o atendimento aos portadores do TDAH adulto.

Diante dos dados apresentados, percebe-se que o tratamento do TDAH adulto é multimodal, sugere-se a junção de medicação e psicoterapia de abordagem cognitiva e comportamental. A psicoterapia apresentada como apoio ao tratamento, tem como objetivo conduzir o paciente a se tornar consciente e responsável por suas ações e pensamentos. A TCC não vem para interpretar as atitudes e comportamentos, e sim reestruturar estes por meio de técnicas e trabalho em conjunto ao paciente, a fim de proporcionar compreensão a respeitos dos fatos. Tem-se como objetivo melhorar o dia-a-dia do portando para que este não venha a sofrer de outros transtornos psiquiátricos, como por exemplo, a depressão e ansiedade, por se considerar burro ou incapaz em todos os acontecimentos que vierem a surgir e que sejam desestimulantes.

As publicações apresentadas neste trabalho possuem alguns pontos que merecem uma avaliação crítica. Uma limitação importante a ser destacada são os manuais diagnósticos não apresentarem critérios diagnósticos com características específicas na idade adulta para o TDAH. Dada a importância destas ferramentas para o diagnóstico, a inclusão desta especificidade seria muito importante. Além dos manuais, cabe ressaltar a quantidade mínima de materiais encontrados a respeito do tema em português, principalmente em se tratando de eficácia e técnicas da TCC exclusivas para tratar o TDAH na idade adulta.

Existe ainda a ineficiência das escalas que avaliam este público adulto com o transtorno. Além de haver inúmeras controvérsias sobre características e diagnósticos diferenciais. Portanto, o tema apresentado no trabalho abre um leque de possibilidades a respeito de novas e modernas pesquisas para que, assim, de fato possa-se contribuir com a qualidade da vida profissional e pessoal dos portadores do TDAH na fase adulta.

Sobre a Autora:

Érika Vanessa Aleixo de Souza Silva - Neuropsicóloga e Psicóloga Clínica em Terapia Cognitivo-Comportamental. Formada em Psicologia pelo Centro Universitário do Vale do Ipojuca.

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SILVA, Érika Vanessa Aleixo de Souza. Contribuições da Terapia Cognitivo-Comportamental no Tratamento do TDAH Adulto. Psicologado, [S.l.]. (2019). Disponível em https://psicologado.com.br/abordagens/psicologia-cognitiva/contribuicoes-da-terapia-cognitivo-comportamental-no-tratamento-do-tdah-adulto . Acesso em .

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