O Brincar Terapêutico e as Repercussões Afetivas e Cognitivas em uma Idosa Institucionalizada

O Brincar Terapêutico e as Repercussões Afetivas e Cognitivas em uma Idosa Institucionalizada
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Resumo: Este estudo de caso consiste um recorte de pesquisa realizada com sete idosos institucionalizados em cidade paulista, que passaram por intervenções com brinquedo terapêutico ao longo de 3 meses, em 2017 (“Brinquedo Terapêutico na Avaliação do Déficit de Memória e Idosos”). Premissa básica de trabalho de iniciação científica em curso de Psicologia, a intervenção foi orientada academicamente no enfoque Cognitivo Comportamental. O estudo observou se o estado mental e cognitivo desses idosos, com mais de 60 anos de idade e acima de 5 anos de institucionalização, poderia ser impactado pela ludicidade de um jogo estruturado experimental e pelo vínculo emocional com as pesquisadoras.

Palavras-chave: Memória, Vínculo, Brincar.

Introdução

O presente trabalho traz um estudo de caso dentro da pesquisa “Brinquedo Terapêutico na Avaliação do Déficit de Memória em Idosos”, realizada como trabalho de iniciação científica dentro de curso de Psicologia de universidade paulista. Impõe sua relevância ao se considerar o censo SUAS de 2018, do Ministério de Desenvolvimento Social (MDS), que revelou que o número de idosos moradores em Instituições de Longa Permanência Para Idosos (ILPIs) e outras entidades filantrópicas subiu de 45,8 mil para 60,9 mil entre 2012-2017 (crescimento de 33%). Por conseguinte, 2% da população brasileira já chegou aos 80 anos - quase 4,5 milhões de pessoas, com sociabilidade e afetividade comprometida, frequentemente com agravante dos quadros demenciais que levam à DA (Doença de Alzheimer).

A pesquisa foi aprovada por Comitê de Ética para intervenção com humanos, apresentada em congressos paulistas em 2017 e 2018 e obteve autorização dos psicólogos da Instituição de Longa Permanência Para Idosos (ILPI) e supervisão acadêmica. Neste momento, destaca-se os resultados obtidos com a participante de número 6, identificada como L.

O brinquedo “Gavetas da Memória”, criado por estudantes numa disciplina do mesmo curso, consistia num tabuleiro com seis opções de temas-disparadores, sorteados aleatoriamente pelo jogador. Foi neste contexto que L., uma idosa de 77 anos, institucionalizada há doze, tornou-se uma das três participantes femininas do grupo 1, que obedeceram ao perfil e pareamento com um grupo de pesquisa chamado Grupo 2, composto por idosos em situação domiciliar.

Este texto não objetiva fazer comparações paramétricas dos resultados finais entre os dois grupos, mas revelar a mudança qualitativa na consideração de L. sobre si mesma e sobre as condições de seu envelhecer. A princípio, L. não queria participar da pesquisa e precisou ser motivada pela psicóloga da Instituição onde morava, concordando com inicial resistência e tendo de ser muito “mimada” pelos cuidadores, que a traziam apoiada nos ombros para o atendimento, porque tinha dificuldade de andar, mas rejeitava firmemente a cadeira de rodas que sempre lhe era oferecida.

Consideramos que “a perda do domínio cognitivo associado à velhice pode ser atrasada, ou totalmente revertida por práticas simples de treinamento cognitivo, exercícios físicos e manutenção da saúde afetiva e social”, razão pela qual a Psicologia pode desacelerar quadros de demência e até evitá-los (FREITAS; SCHEICHER, 2010).

O termo demência, para fins deste estudo, significa perda da mente e não deve ser confundida com a Síndrome da Amnésia Benigna, que são os leves esquecimentos temporários de fatos recentes, associados a um normal decréscimo de fluxo sanguíneo no cérebro e a diminuição de neurônios e sinapses, fenômenos típicos do envelhecer.

Modo de Jogo

O brinquedo experimental “Gavetas da Memória”, elaborado para fins acadêmicos em 2015, utilizava a associação livre de ideias com seis temas disparadores (Hoje, Futuro, Pessoas, Fatos, Lugares e um tema “?” em aberto), mobilizando as funções de raciocínio, memória, sociabilidade, oralidade, cores e imaginação nas diversas fases da interatividade (sujeito x – aplicador – sujeito y). Por meio da rememoração controlada de eventos evocados pelo jogador à sua escolha, buscava-se investigar a atenção sustentada, a flexibilização cognitiva e a velocidade de processamento de informações da memória episódica de curto e longo período. No tabuleiro com ponteiro giratório, cada participante sorteava um tema e verbalizava lembranças que eram anotadas e guardadas nas gavetinhas do tabuleiro. Um registro rápido era feito imediatamente, com palavras-chave e mais tarde as pesquisadoras completavam um relatório para detalhado arquivamento.

 “Por meio dos intensos estímulos físicos e sensoriais produzidos pelas brincadeiras, são reforçadas as ligações sinápticas cerebelares, que, em troca, aceleram o desenvolvimento motor nas crianças e, nos adultos, preservam e reforçam essas mesmas capacidades motoras, isso pode ser relacionado com a teoria da atividade, que é o declínio das atividades físicas e mentais nos idosos que determina a presença de doenças psicológicas (SIQUEIRA, 2001 apud ULTRAMARI, 2007).

Por isso, o brincar dentro do envelhecimento é essencial para reduzir o declínio dessas atividades. Winnicott (1975) compreendeu a importância do brincar na fase adulta, afirmando que “é no brincar, e somente no brincar que o indivíduo, criança ou adulto, pode ser criativo e utilizar sua personalidade integral: e é somente sendo criativo que o indivíduo descobre o (eu) self”.

O brincar é uma atitude libertadora, já que aquele que brinca direciona suas ações de acordo com sua necessidade e vontade. Os principais disparadores da demência são o isolamento, conflitos com a família, longa institucionalização, doenças crônicas dolorosas, etilismo, viuvez e ausência de apoio social. A assistência prestada aos idosos institucionalizados “também deve incorporar programas informatizados de capacitação cognitiva em ILPIs públicas ou privadas, para atrasar os sinais do envelhecimento neurológico” (ASSED, 2016). 

Tipos de Memória

A memória sensorial é um tipo de memória que tem origem nos órgãos sensitivos. As informações obtidas pelos sentidos são armazenadas por um curtíssimo espaço de tempo (0,1 a 2 segundos). Se a informação armazenada não for processada perde-se, ou se for passa para a memória a curto prazo. As memórias de curto prazo retêm informação durante um período limitado de tempo e divide-se em memória imediata e memória de trabalho. A memória imediata é ativada quando a informação recebida fica retida durante um curto período de tempo (cerca de 30 segundos). A memória de trabalho é aquela em que mantemos a informação enquanto ela nos é útil.

Qualquer informação que tenha estado na memória de curto prazo se perde, estará perdida para sempre. O cérebro só mantém o registro de eventos pela elaboração sobre os mesmos, quando passam para a memória de longo prazo, que pode ser declarativa ou não-declarativa, ou seja, aquilo que podemos evocar por meio de palavras (daí o termo declarativa). Distinguem-se neste tipo de memória, dois tipos: a memória episódica e a memória semântica. A primeira mostra eventos datados que recordamos e com os quais nos relacionamos, e a segunda visa o conhecimento geral sobre o mundo quando envolve conceitos atemporais como fórmulas e aprendizados.

Por último, temos a memória não-declarativa, que é usada para procedimentos e habilidades, como por exemplo: andar de bicicleta, jogar bola, atar os cordões, lavar os dentes, ler um livro, etc.  A memória não declarativa também pode ser designada por memória implícita ou sem registro.

O Teste de Estado Mental

O Teste MEEM (Mini-Exame do Estado Mental) foi aplicado aos participantes da pesquisa e é constituído de duas partes: uma, que abrange orientação, memória e atenção, com pontuação máxima de 21 pontos e outra, que aborda habilidades específicas como nomear e compreender, com pontuação máxima de 9 pontos, totalizando um escore de 30 pontos (FOSTEIN et al., 1975). Os valores mais altos do escore indicam maior desempenho cognitivo. O teste aborda questões referentes à memória recente e registro da memória imediata, orientação temporal e espacial, atenção e cálculo e linguagem - afasia, apraxia e habilidade construcional, através de cálculos mentais, desenho, memorização de sequências numéricas ou de palavras, orientação espacial e temporal.

Por exemplo, uma pergunta sobre localização temporal e espacial ou sequência numérica é feita ao sujeito com a recomendação de que memorize a resposta dada. A questão é repetida após um intervalo de tempo. Devido à conhecida influência do nível de escolaridade sobre os escores totais do MEEM, alguns autores adotam notas de corte diferentes para pessoas com distintos graus de instrução, ou seja, 20 pontos para os participantes analfabetos; 25 pontos para pessoas com escolaridade de 1 a 4 anos; 26,5 para 5 a 8 anos escolares; 28 para aqueles com 9 a 11 anos e 29 para mais de 11 anos.

O Método 

Estipulado o perfil – idosos com mais de 60 anos, sem diagnóstico de perda cognitiva severa ou demência – foi eleito um grupo de pesquisa por adesão espontânea de sete idosos (inicialmente oito, mas um dos participantes teve um problema de saúde e foi retirado do grupo). Um outro grupo reuniu oito idosos na mesma faixa etária e condições cognitivas, em situação domiciliar. Após anamnese e pareamento dos dois grupos, foram assinados os termos de consentimento e o brinquedo terapêutico “Gavetas da Memória” foi apresentado. Todos os encontros respeitaram critérios de ambientação (iluminação, acessibilidade, arejamento e privacidade) e cada participante foi repetidamente orientado quanto às regras do brinquedo e etapas da intervenção.

Primeiro encontro

De estatura baixa, biotipo magro e cabelos muito lisos com poucos fios brancos, como se deveria esperar para sua idade, L. não reagiu ao objeto-brinquedo por suas características atrativas (colorido, formato extravagante e gavetinhas retráteis), demonstrando ainda relutar na participação. Apática, simplesmente se sentou na mesinha preparada para a atividade, fez silêncio e encarou as pesquisadoras. Depois disso gritou frases cujo sentido só ela entendia. Definida pelos cuidadores como inquieta e de difícil interatividade com os idosos da ILPI, L. se sentava sozinha num sofá do corredor, dependendo de estímulos externos para confraternizar.

Parecia encarar os encontros como visitas só para ela, excedendo no seu período para a intervenção lúdica e precisando ser convencida a passar a vez para o participante seguinte. Nos dias em que estivesse muito agitada, os cuidadores pediam que fosse trazida primeiro, pois a espera de sua vez constituía para ela um incômodo. E quando incomodada L. gritava por vários minutos. A continuidade de sua participação na pesquisa considerou os benefícios da socialização entre ela e os demais participantes. Entretanto, assuntos de maior depósito emocional sorteados pelo girar dos ponteiros, também causava nela grande comoção.

A participante relatava as suas perdas (marido, casa ou privacidade após a institucionalização). Seu seu luto pelas perdas afetivas familiares emergiam independentemente do sorteio do tabuleiro, caracterizando discurso repetitivo e queixoso. Aos poucos, o vínculo afetivo pelo contato periódico com as pesquisadoras também facilitou o revelar de conteúdos difíceis de serem manifestos em outros settings. Com o passar das semanas, não precisou-se mais explicar todas as regras da atividade e nossa participante caminhava com menos protestos para a salinha onde se realizava a atividade.

Mas foi na mudança fenomenológica da compreensão de algumas questões vivenciais de L. que os sorteios do ponteiro do brinquedo trouxeram um fator de transformação das crenças a ser considerado. Em todos os níveis, a memória ocupa um papel importante na “relação à afetividade, pois sua função mais importante, do ponto de vista afetivo, é a de assegurar a identidade, de propiciar continuidade da vida mental" (SANTOS; ORTEGA, 2012).

O Vínculo

L. tinha um comportamento social duramente criticado por outros idosos, principalmente os que dividiam com ela o dormitório. Por este motivo, os encontros com as pesquisadoras eram, geralmente, uma rara oportunidade de conversar. No aspecto geral, os demais participantes se permitiam fantasiar quando o tema sorteado era “Futuro” e demostravam a expectativa de serem novamente independentes, para fazerem coisas simples. Mas isso não acontecia com L. Ao invés de desejar independência, ela se referia a contato e afeto.

Muitos dos participantes da pesquisa eram solteiros (Tabela 1), o que indica alienação familiar na decisão pela institucionalização. Mas L. era viúva e tivera um casamento harmonioso - a viuvez foi para ela mais que um exílio de afetos, já que não tivera filhos. Isso confirmou que o envelhecimento não é vivenciado de forma idêntica. Witter (2005) diz que o envelhecer é diferente para cada pessoa, assim como os procedimentos de apoio possíveis para a Psicologia.

Mudanças Durante a Intervenção

L. evoluiu de um resultado de 6 pontos percentuais na primeira aplicação do Teste MEEM para alcançar 9 pontos no pós-teste. Embora possamos projetar que um acompanhamento psicoterapêutico mais longo pudesse trazer uma diferença de escore mais expressiva, também era possível esperar que as frequentes mudanças de humor de L. trouxessem uma estagnação ou decréscimo. A resistência cedeu com o passar dos encontros, como no dia em que pediu para que lhe pintassem as unhas na véspera da intervenção. Iniciativa para melhorar o autocuidado e o aumento de autoestima pode ser baseado na confiança da assiduidade das pesquisadoras, refutando o seu medo do abandono. 

“Não sei, Glorinha, porque não me visitam. Eu estou aqui há muito tempo”. 

A participante, depois do quarto encontro, passou a chamar uma das pesquisadoras de “Glorinha”, provável associação com uma pessoa querida em sua memória. A postura durante as intervenções foi a de não corrigir nem refutar suas manifestações de saudade. Em algumas ocasiões procurou-se minimizar a atitude dos parentes, sem menção a futuras mudanças. A direção da ILPI informou que contatos neste sentido com os parentes de L. foram infrutíferos.

No decorrer das intervenções, L. já podia ser buscada em seu sofá pelas próprias aplicadoras do brinquedo. Ela permitia ser amparada até a sala, caminhando pelo corredor enquanto contava seus percalços de convivência na ILPI. Sua percepção do encontro melhorou, sendo que não demonstrava contrariedade ao ser concluída a etapa e podia ser interrompida com menor contrariedade. Os episódios de gritos também se espaçaram e, frequentemente, sequer ocorriam. A familiaridade com a atividade e o vínculo afetivo criado pela relação com os participantes podem ter influenciado resultados de melhora cognitiva.

No que se refere à pontuação de L., seus baixos escores (6 e 9) a excluiriam se fossem seguidos parâmetros de pontuação de corte para o teste MEEM (alfabetizados com até 4 anos de escolarização devem pontuar ao menos 25 pontos). Entretanto, para uma verificação qualitativa dos objetivos do brinquedo terapêutico proposto, as notas mais baixas de todos os participantes foram mantidas.

No último dia da intervenção, a cuidadora responsável por L. naquela manhã, avisou que seu humor incomodara a todos durante a noite, gritando, deixando cair objetos intencionalmente e iniciando uma cantoria que continuava por toda a manhã.

“Oh, jardineira, porque está tão triste? Mas o que foi que te aconteceu? Foi a camélia que caiu do galho, deu dois suspiros e depois morreu”.

Escutava-se L. desde a portaria da instituição. No entanto, ao ser abordada, L. interrompeu o canto e procedeu o jogo com normalidade, sem problemas e com concentração satisfatória. Após o pós-teste MEEM, havia chegado a hora de anunciar o fim do experimento e que a dupla de pesquisadoras retornaria para compartilhar os resultados passado algum tempo. E foi ali, na última sessão com o brinquedo terapêutico, recordando questões trazidas pelo sorteio do ponteiro do brinquedo (a saudade dos entes queridos), que ela verbalizou um entendimento sobre sua queixa básica. Ao invés de, como sempre fazia (começar a subir o tom de voz), mencionando o fato de ter sido “esquecida neste lugar de meu Deus e eu não sei onde meus parentes estão”, L. olhou para uma das pesquisadoras e disse:

“Sei que as pessoas não vêm me ver porque é muito longe e as coisas do mundo lá fora estão mesmo muito difíceis”.

Como se confidenciasse uma reflexão guardada por toda a semana à espera das pesquisadoras. L. elaborou suas lembranças, observou suas emoções e chegou a uma conclusão unicamente sua, não influenciada por nenhum aconselhamento ou intervenção das pesquisadoras. Dita a frase, voltou a cantar por todo o caminho de volta ao seu sofá no corredor. Enquanto os outros participantes eram atendidos, sua voz continuava a soar no corredor. A serenidade de L. pareceu vir da aceitação sem mágoa de um fato peremptório e acabado. “O idoso prefere lembrar-se dos tempos idos, como aqueles que Borges chamava ‘da felicidade’; tempos em que sua capacidade física e afetiva era maior e nos quais não padecia de artrite, insuficiências orgânicas, ou perdas de seres queridos, como são os que caracterizam a velhice” (PRADO et al., 2007).

Uma Tabela Comparativa

Nossos resultados corroboram com uma pesquisa da Universidade de São Paulo, em 2015, com o uso de caixa lúdica para idosos institucionalizados, descrito como “facilitador de insights e acesso a múltiplas expressões do mundo interno” (LEONARDI, 2015). Segundo Néri (2004), “a Psicologia, especificamente na área da Gerontologia, deve trabalhar na prevenção, extinção ou adiamento das alterações patológicas no desempenho cognitivo de idosos, bem como reabilitar as funções cognitivas típicas ou não do envelhecimento”.

Nas três primeiras entrevistas com L., embora fossem sorteados diferentes temas disparadores do brinquedo terapêutico, seu discurso sempre aludia à saudade dos parentes que não a visitavam. Os cuidadores também reportaram a necessidade de as pesquisadoras não prometerem à L. um retorno futuro, pela frustração possivelmente provocada por uma ausência involuntária.

Tabela 1 - Resultados do Teste MEEM (antes e depois).

Observação: L. era a participante 6

Participante

Pontos Pré-teste

Pontos Pós-Teste

     Idade

  Estado civil

   Sexo

1

23

21

72

Solteiro

Masculino

2

8

15

75

Solteira

Feminino

3

8

14

75

Solteiro

Masculino

4

15

17

66

Solteiro

Masculino

5

15

16

88

Viúva

Feminino

6

6

9

77

Viúva

Feminino

7

16

25

66

Viúva

Feminino

Considerações Finais

As pesquisadoras observaram a plasticidade das interações de idosos privados do convívio diário com os objetos de sua afetividade. Avaliaram ainda se o treino cognitivo, pela aplicação de recurso lúdico com estímulos mnemônicos pelo brincar com o jogo “Gavetas da Memória”, modificou o entendimento das reminiscências e a orientação de realidade em idosos com comprometimento leve de memória. Pesquisas semelhantes em ILPIs mostraram-se positivas quanto aos PRNs (Programas de Reabilitação Neuropsicológica).

O Estatuto do Idoso - em seu artigo 50, parágrafo 9 -  descreve como objetivo obrigatório das atividades realizadas nas ILPIs a promoção de atividades educacionais, esportivas, culturais e de lazer, uma vez que os índices de qualidade de vida dos idosos institucionalizados quase sempre são menores do que os não institucionalizados.

Ao final do ciclo de atividades, foi realizada uma pequena cerimônia de entrega de certificados de participação, consistindo o evento no desmame de que esta população necessita após a vinculação com as pesquisadoras e tal “recompensa” não tinha sido anunciada previamente nem fez parte da metodologia. Considerou-se uma atitude humana de respeito aos participantes.

L. percorreu um caminho de afirmação do próprio ser, algo que poderia ser melhor elaborado por acompanhamento terapêutico posterior. Como resultado principal, este estudo de caso corrobora a hipótese de que o brincar é terapêutico e tem grande importância no manejo psicológico de idosos institucionalizados.

Sobre a Autora:

Rosemari Gonçalves é psicóloga, jornalista e escritora. Nasceu em 1964. Reside em Vila Velha – ES e cursa pós-graduação em Psicopedagogia Educacional na FMU (Faculdades Metropolitanas Unidas).

Referências:

ASSED, Mariana Medeiros et al.; Treinamento em memória e benefícios para a qualidade de vida em idosos: Um relato de caso”, Revista Demência & Neuropsicologia, São Paulo, v. 10, n. 2, p. 152-155, junho de 2016. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1980-57642016000200152&lng=pt&nrm=iso.

BRASIL - ESTATUTO DO IDOSO – Lei 10.741/2003, disponível em:  www2.senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/70326/672768.pdf=2

FREITAS, Mariana Ayres V. e SCHEICHER, Marcos Eduardo. Qualidade de vida de idosos institucionalizados. Revista Brasileira Geriatria Gerontologia; [online]. 2010, vol.13, n.3, pp.395-401; http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-98232010000300006&lng=en&nrm=iso

LEONARDI, Liliana C.; Caixa Lúdica Para Idosos: Uma Nova proposta Terapêutica; Tese de Doutorado no Instituto de Psicologia da USP, 2015; www.ip.usp.br/congresso/images/stories/.../LilianaCremaschiLeonardimestrado.pdf.

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL – MEEM – Instruções e Aplicação; disponível em www.saude.rs.gov.br/upload/1330633714_MineExamed0estadOmental.MEEM.pdf.

<NÉRI, M. L.; Velhice Bem-Sucedida: Aspectos Afetivos e Cognitivos; Revista Psico-USF (impresso), vol. 9, no. 1, Itatiba, Jan/junho, 2004. Disponível em http:/www.dx.doi.org/10.1590/S1413-827120040001000015.

PRADO, Marco A.; et. al. Envelhecimento e Memória: Foco na Doença de Alzheimer. Revista USP, São Paulo, n.75, p. 42-49, setembro/novembro 2007.

ULTRAMARI, Samantha Ribeiro. Opinião de crianças sobre o lar de longa permanência para idosos: mudança por contato lúdico. 2007. Dissertação (Mestrado em Psicologia da Saúde) – Universidade Metodista de São Paulo, SP, 2007. Disponível em:<http://ibict.metodista.br/tedeSimplificado/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=826>.

WINNICOTT, D. W. (1975) O brincar & a realidade. Tradução J. O. A. Abreu e V. Nobre. Rio de Janeiro; Editora Imago. 

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