Revisão do Uso da Terapia Cognitivo-Comportamental no Tratamento do Transtorno de Ansiedade Social

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Resumo: Os pacientes com transtorno de Ansiedade Social vivenciam um sofrimento psíquico que pode ser minorado com as técnicas da terapia cognitivo comportamental o que justifica o surgimento de novas pesquisas e novas técnicas para o tratamento. Assim, o objetivo desse artigo é revisar a literatura cientifica a respeito do tratamento do Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia social utilizando técnicas da psicoterapia cognitivo-comportamental. Utilizou-se nessa pesquisa análise bibliográfica de artigos indexados nas seguintes bases de dados: PubMed/MedLine, PsycINFO, Registro Cochrane,   LILACS, ISI/Web of Science. Os resultados apontaram que tanto as técnicas clássicas quanto as mais recentes da terapia cognitivo-comportamental demonstraram eficiência e necessidade de integração com outras técnicas. As técnicas da terapia cognitivo-comportamental verificadas nesta revisão de literatura são eficazes para o tratamento do transtorno de ansiedade social, entretanto, verificaram-se escassos estudos específicos. 

Palavras chave: Transtorno de ansiedade social, Fobia social, Terapia, Terapia cognitivo-comportamental, Revisão.

1. Introdução

Diversos estudos empíricos já foram feitos buscando como base o estudo do Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social, que é apresentado no DSM-IV-TR da Associação Psiquiátrica Americana (2002) caracterizando-se por um medo acentuado e persistente de eventos sociais tais como: falar em publico, falar com estranhos, conhecer novas pessoas ou quaisquer situações onde a pessoa acredita estar exposta à avaliação de outros ou de se comportar de maneira humilhante e vergonhosa provocando invariavelmente uma resposta de ansiedade com sintomas somáticos antes, durante e depois destas pessoas estarem em uma situação social, sendo expressos por palpitação, rubor, tremor e sudorese, causando assim um sofrimento significativo para o paciente.

Uma pessoa só poderá ser diagnosticada como tendo TAS se este medo afeta significativamente a sua vida profissional ou pessoal (BURATO et al., 2009).  Entre as diversas modalidades de psicoterapia, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é o tratamento mais eficaz para o transtorno que estamos estudando (Ito et al., 2008)

Mesmo com a popularização da TCC no tratamento para o TAS, nem todos os pacientes melhoram, pois alguns pacientes continuam apresentando sintomas residuais após serem tratados, demonstrando a importância de conhecer novas técnicas e sua eficiência. (Ito et al., 2007).

O objetivo deste artigo é revisar a bibliografia disponível no idioma português que apresentem técnicas para tratamento do TAS, bem como qual delas demonstra eficácia.

2. Método

Trata-se de uma revisão bibliográfica da literatura que investiga a aplicação da TCC no tratamento do transtorno de ansiedade social onde as bases de dados consultadas na internet foram o Medline, Lilacs, Scielo, Cochrane e Psycinfo com  as  palavras-chave:  fobia social, ansiedade social, terapia cognitivo- comportamental. Foram incluídos os artigos publicados a partir de 2005. A pesquisa na base de dados foi efetuada nos meses de Março a maio de 2011, Adotaram-se como critérios de inclusão dos artigos: (a) idioma - português; (b) amostras com sujeitos adultos; (c) técnica comum em transtornos de ansiedade. Utilizaram-se como critérios de exclusão estudos relativos à: (a) com idosos; (b) com outros transtornos psiquiátricos que não sejam da ansiedade; (c) relativos apenas a abordagem farmacológica; (e) relativos a neuroimagem. Após a pesquisa e posterior leitura, 07 artigos foram escolhidos por tratarem de técnicas adequadas ao tratamento do  TAS.

3. Resultados e Discussão

Nesta revisão de literatura buscou-se apresentar o máximo de métodos e os resultados encontrados, porém, pouca literatura que avalie os experimentos de forma isolada está disponível no idioma português. A tabela I descreve os artigos localizados, que no serviram de base referencial, sua estrutura apresenta a metodologia utilizada e os resultados verificados em cada estudo.

Tabela I – Achados da revisão de literatura (2005-2010)

Autor/ano

Técnicas utilizadas

Método

Resultados

Conclusões

D’El Rey, G.J.F. et al.(2005)

Exposição ao vivo

Reestruturação Cognitiva

Relato de caso

01 participantes

No fim de três semanas a paciente ela era capaz de realizar a tarefa mais difícil na hierarquia construída.

A conclusão bem sucedida pode depender da adequação da estratégia terapêutica em lidar com os pensamentos negativos.

D’El Rey & Pacini , 2006)

Técnicas de relaxamento

Ensaios clínicos

Ajudaram o paciente a controlar sintomas fisiológicos antes ou durante os eventos temidos.

Facilitam a exposição do paciente à situação temida, porém não são eficazes isoladamente no tratamento da TAS.

Treinamento de habilidades sociais

Ensaios clínicos

67 pacientes

Os estudos relataram uma superioridade desta técnica em relação ao placebo e à ausência de tratamento

A técnica tem sido recomendada para todos os pacientes, pois demonstrou eficácia em reduzir a ansiedade no confronto interpessoal.

Exposição ao vivo

Ensaios clínicos

62

O estudo informa eficácia da exposição no tratamento da TAS

Sugere-se executar juntamente com a reestruturação Cognitiva

Reestruturação

Cognitiva

Ensaios clínicos

60

Demonstrou eficácia no tratamento da fobia social, principalmente se or aplicada conjuntamente com técnicas de exposição

As técnicas de exposição em especial servem mais para eliciar as cognições negativas do que para habituar à ansiedade gerada pela situação social

Mululo et al.(2009)

TCC via internet com manual de autoajuda e sem terapeuta.

Ensaio clínico

64 pacientes

Demonstrou ser eficaz na redução do nível de ansiedade social em seis ensaios controlados.

Surgem como alternativas promissoras no tratamento do TAS

TCC via internet com contato mínimo de um terapeuta (email)

Ensaio clínico

105 pacientes

O grupo de tratamento foi mais eficaz na melhora do humor, da habilidade e da ansiedade social.

TCC via internet, com contato mínimo com terapeuta ao vivo

Ensaio clínico

105 pacientes

O grupo de tratamento foi mais eficaz na melhora do humor, da habilidade e da ansiedade social.

Entre as intervenções via Internet esta foi considerada a mais eficaz

Oliva VHS, et al. (2010)

Cinematera

Ensaio clínico

105 pacientes

O nível de autocrítica dos pacientes aumentou após a discussão dos filmes.

Verificou-se escassez de estudos que evidenciem adequadamente seu efeito terapêutico.

Spear King AL, et al. (2008)

Indução de sintomas

Relato dos casos 03 pacientes

Os pacientes do estudo relataram sentirem-se seguros e capazes.

São necessários estudos com amostras maiores de pacientes

Ito LM et al. (2008)

Terapia cognitivo-comportamental em grupo

Relato de caso

01 paciente

Abordagem grupal, por si só, facilita a exposição ao vivo.

Sugere-se a necessidade de estabelecer maiores estudos científicos.

4. Principais Técnicas Descritas nos Artigos Encontrados

4.1 Reestruturação Cognitiva e Exposição ao Vivo

Com relação às técnicas utilizadas observou-se que existe uma pequena variação. Dos 07 artigos utilizados na tabela os mais usados foram reestruturação cognitiva que tem como objetivo municiar o paciente na habilidade de identificar os padrões de pensamentos negativos e este foi ensinado a procurar evidências favoráveis e contrárias aos seus pensamentos e exposição ao vivo (D’El Rey & Pacini, 2006; D’El Rey, G.J.F. et al.2005). nessa técnica terapeuta e paciente trabalham juntos construindo uma hierarquia de situações estressantes que elicia graus crescentes da ansiedade ajudando o paciente a ir aproximando-se cada vez mais do grau mais temido de ansiedade (D’El Rey, G.J.F. et al.2005; D’El Rey & Pacini 2006).

4.2 Técnicas de Relaxamento e Treino de Habilidades Sociais

D’El Rey e Pacini (2006) sugerem em seus estudos que as técnicas de relaxamento permitem que sejam controladas os sintomas fisiológicos (Spear King et al., 2008)  tais como: hiperventilação, sudorese, tontura e etc, tanto antes quanto durante o evento temido, facilitando assim a exposição do paciente as situações por ele temidas ou evitadas. O treino das habilidades sociais que são: a modelagem pelo terapeuta, ensaio comportamental, funcionamento social e as tarefas de casa, tendo sido relatadas com superior ao tratamento com placebo ou à ausência de tratamento, recomendadas para todos os pacientes com dificuldades nas habilidades sociais de qualquer grau.

4.3 TCC Via Internet

Uma alternativa para quem tem dificuldades de acesso ao tratamento psicoterápico da Terapia cognitivo comportamental por dificuldades geográficas é a internet, que tem surgido como um espaço onde as relações e a comunicação tem sido a cada dia mais explorados, e se pode haver interação humana é bem provável que uma relação terapêutica possa ser efetuada. Para Mululo et al. (2009), a TCC via internet demonstra eficácia na redução de ansiedade social, sendo esta forma de interação terapêutica executada  nos ensaios clínicos nas 03 modalidades a seguir: a) TCC via internet com o auxilio de um manual de autoterapia e sem terapeuta; b) TCC via internet com contato mínimo de um terapeuta, que era efetuado via correio eletrônico ou via contato telefônico; e c) TCC via internet com contato mínimo de um terapeuta de forma presencial, sendo esta ultima considerada a mais eficaz entre as efetuadas pela rede mundial de computadores.

4.4 Cinematerapia

Oliva et al. (2010) em seu estudo enfatizou que desde o final da década de 1960, filmes tem sido elaborados com o intuito de impactar sobre uma determinada técnica psicoterápica, entre elas, a psicoterapia cognitivo comportamental tem sido contemplada. Utilizando a Cinematerapia como recurso terapêutico, para aplicar técnicas tais como modelação, exposição supra ou subliminar, ajudando o paciente a realizar tarefa de casa, os filmes seriam indicados para reforçar uma ideia trazida na terapia, sendo útil para estimular a busca da autocritica do paciente.

4.5 TCC em Grupos

A Terapia cognitivo-comportamental em grupo, para Ito et al. (2008), embora não se mostre superior ao formato individual da TCC, ainda é sugerido por ser uma alternativa eficaz, tendo como vantagem a vivencia grupal que promove exposição ao vivo, evidencias contra distorções cognitivas, compromisso publico de mudança, entre outros. Entretanto, alguns cuidados devem ser tomados neste formato de terapia tais como: o balanceamento do grupo por gênero, idade, gravidade da TAS e comorbidades, o que não beneficiaria alguns participantes.

4.6 Técnica de Indução de Sintomas

Spear King et al. (2008) informou que a técnica da indução de sintomas por meio de exercícios é  responsável  por resgatar a autoconfiança do paciente ao perceberem, na prática, que os sintomas de hiperventilação, sudorese, tontura e coração acelerado  podem ser controlados, e que não estavam associados a algo grave como a morte. Justifica-se esta técnica em virtude de o DSM-IV-TR (2002) apresentar entre os critérios de (TAS) o fato de a ansiedade ser capaz de assumir a forma de um ataque de pânico.

5. Considerações Finais

Com base nas informações encontradas na literatura, consideramos que nas diferentes técnicas da TCC aplicadas ao TAS, foram apresentadas índices de eficácia, porém, a conclusão bem sucedida do processo psicoterápico e a manutenção dos ganhos conseguidos podem consequentemente depender, em alguma extensão, da adequação da estratégia terapêutica em lidar com a cognição do paciente. Dessa forma, as técnicas não podem ser utilizadas isoladamente pelo fato de diminuir sua eficácia.

Percebeu-se que algumas técnicas são indicadas para todos os pacientes como o relaxamento e a exposição ao vivo que potencializa os resultados positivos quando executado juntamente com a reestruturação cognitiva.

Verificamos também que a TCC pode ser aplicada individualmente ou em grupo no TAS, sendo possível também utilizar técnicas da TCC via internet, principalmente as que preservam o contato com o terapeuta. Embora muito recentes em sua aplicação, os recursos da rede mundial na TCC, já apontam para um futuro promissor, principalmente se levamos em consideração os resultados apresentados, entretanto, ainda carecem de melhores estudos.

Há uma lacuna bibliográfica nos estudos em nosso idioma, sugerimos que novos estudos despontem e investiguem mais para a melhor avaliação e elaboração de um plano de tratamento o que contribuiria para a promoção da saúde mental e aprimoramento da ciência. Este é um campo fértil para futuras pesquisas.

Referências:

APA (2002, 4ª ed. rev.). DSM-IV-TR: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed.

D’El Rey, G.J.F., Pacini, C.A. (2005) Tratamento da fobia social circunscrita por exposição ao vivo e reestruturação cognitiva. Revista de Psiquiatria Clínica. 32 (4); 231-235.

D’El Rey, G.J.F., Pacini, C.A. (2006).Terapia cognitivo-comportamental da fobia social:  modelos e técnicas. Psicologia em estudo, Maringá, v. 11, n. 2, p. 269-275.

D’El Rey,G.J.F., Lacava J.P.L., Cejkinski, Adriana.,Mello, S.L.,(2007).Tratamento cognitivo-comportamental de grupo na fobia social: resultados de 12 semanas. Revista Psiquiatria Clínica 35 (2); 79-83.

King, A. L. S., Valença, A.M., Nardi, A.E.(2007). Hiperventilação. A terapia cognitivo-comportamental e a técnica dos exercícios de indução dos sintomas no transtorno de pânico. Revista portuguesa de pneumologia; XIV (2): 303-308.

Ito, M.L.,Roso, M.C.,Tiwari. Shilpee.,Kendall, P.C.,Asbahr, F.R.(2008). Terapia cognitivo-comportamental da fobia social. Revista Brasileira de Psiquiatria; 30 (Supl II):S96-101

Mululo, S.C.C., Menezes G. B., Fontenelle. Leonardo, Versiani. Marcio (2009). Tratamento cognitivo e/ou comportamental e transtorno de ansiedade social. Revista Brasileira de Psiquiatria;31(3):177-186.

Oliva,V.H.S., Vianna Andréa, Neto. F.L.(2010). Cinematerapia como intervenção psicoterápica: características, aplicações e identificação de técnicas cognitivo-comportamentais. Revista Brasileira de Psiquiatria.;37(3):138-44.

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