Paciente Borderline: Revisão Bibliográfica e o Manejo Clínico de Residência em Psicologia

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Resumo: O Transtorno de Personalidade Limítrofe (TPL), também conhecido como Transtorno de Personalidade Borderline (TPB), Transtorno Estado-Limite da Personalidade é definido como um grave transtorno é caracterizado por desregulação emocional, raciocínio extremista (cisão) e relações caóticas. Estes pacientes podem possuir sintomas psiquiátricos diversos, humor instável e reativo, sensações de irrealidade e despersonalização, impulsividade, autodestruição, manipulação, chantagem, conduta suicida, sentimentos crônicos de vazio, tédio e temperamentais. São pacientes que apresentam dificuldades no manejo clínico, devido viver uma “montanha-russa” emocional. Os sintomas aparecem durante a adolescência e se concretizam nos primeiros anos da fase adulta e geralmente persistem por toda vida. A orientação para tratamento são sessões de psicoterapia, em alguns casos, tratamento medicamentoso e participação ativa da família.

Palavras-chave: Paciente Borderline, Sintomas, Tratamento.

1. Introdução

Desde os primeiros registros da história da medicina há investigação a respeito do Transtorno de personalidade limítrofe. Hipócrates foi um dos escritores que descrevia pacientes emocionalmente instáveis, de difícil controle, ideações vingativas, melancolia e muitos outros sintomas.

Em 1684 o médico suíço Théophile Bonet usou o termo Folie maníaco-mélancolique, para diagnosticar pacientes que apresentava comportamentos instáveis, com altos e baixos e humor irregular. E em 1921 Kraepelin, identificou uma personalidade excitável que se relaciona atualmente com indivíduos com personalidade boderline. Sobretudo foi em atendimento clínico que observou e diagnosticou amplamente os sujeitos limítrofes.

A partir da década de 1960, houve mais pesquisas que foram mudando o pensamento da síndrome. Hoje se pensa numa fronteira, limite, de vários sintomas apresentados simultaneamente em um mesmo sujeito. O Psicanalista Otto Kernberg usou o termo “borderline”, para se referir a um aspecto amplo de questões, descrevendo um nível intermediário de organização da personalidade, ou seja, entre processos neuróticos e psicóticos e enfatizou a fraqueza do ego nestes sujeitos, em especial o controle da pulsãoe a deficiente tolerância à frustração, uso perimitivo de mecanismos de defesa e o Self internalizado e as relações de objeto são patológicas. Para Michael Stone (1955) levantou a questão de insatisfação, que há também que levar em conta poderosos componentes biológicos determinando geneticamente o transtorno. Apesar de alguns dos casos de Freud publicados no início do século XX, em especial o Homem dos lobos, poderem ser tidos, hoje como pacientes borderlines, somente nos anos de 1930 foi que Adolph Stern afirmou a existência de um grande grupo de pacientes que não se encaixava na categoria nem de neuróticos nem de psicóticos.

Em 1980, o diagnóstico diferiu da “síndrome esquizofrênica”, devido apresentar distúrbios de humor e comportamentos, sendo que o Transtorno de personalidade esquizóide é uma estrutura psicótica, atualmente as duas síndromes estão descritas no DSM-IV, mas também muito comum nos atendimentos psicoterapêuticos.

Em visão mais ampla, os pacientes borderlines se apresenta de forma continuam, ou seja, no extremo de variedades de personalidade; narcísica, obsessiva e paranóica. Apresentam ainda comportamentos conturbados com autoridade, propensão à violência doméstica, uso abusivo de álcool e droga, direção negligente e outros comportamentos impulsivos. Contudo inicialmente apresenta nas entrevistas serem simpáticos, charmosos e basicamente neuróticos, portanto há necessidade de continuação no tratamento e levantar sua história cuidadosamente. Seu estado fluídico e volátil de tantos aspectos da estrutura e da função psicológica resulta em surpreendentes e súbitas transformações da personalidade.

O maior percentual de pacientes classificados como borderlines é de mulheres entre 20 e 50 anos. É raro o diagnóstico nas populações mais velhas, isso reflete a redução da intensidade da pulsão e da energia emocional que ocorre com o decorrer do tempo.

Nós psicólogos, precisamos nos atentar para essa demanda, muito discutida entre psiquiatras, mas, com certa resistência para a psicologia. Muitos fatores no mundo contemporâneo, como pobreza nos laços afetivos, escassez do sentido de vida, perda da espiritualidade, da tradição, do limite e desejo desenfreado de aceitação através da estética e da compra de bens, tem contribuindo para o adoecimento e conseqüentemente estruturação limítrofe. Precisamos dessa forma debruçar na teoria, observar, investigar e procurar trabalhar com a patologia que se apresenta.

A metodologia foi atendimento clínico, num total de 756 horas, com pacientes de idade compreendida entre 05 anos até 55 anos, do sexo masculino e feminino. Alguns usuários do Serviço Único de Saúde e outros que procuravam o serviço através do Serviço de divulgação da UNIFIL.

2. Objetivos

2.1 Objetivo geral

  • Observar, investigar e analisar os processos psíquicos e comportamentais de pacientes com estrutura limítrofe

2.2 Objetivos específicos

  • Estudar a teoria e identificar a partir do entendimento psicanalítico o paciente borderline;
  • Trabalhar junto com o paciente seu funcionamento patológico;
  • Identificar formas de re-significar, elaborar sua história, quanto uma possível qualidade de vida emocional, mais motivada e equilibrada, sem atuação nos extremos.

3. Métodos

Na posição de pesquisadores em psicanálise, colocamo-nos como herdeiros de um século de procedimentos investigativos que se seguiram aos de Freud. Ao longo do século a teoria se estabeleceu e é um dos pontos de apoio fundamentais com o qual contamos para dar continuidade à tarefa de manter a psicanálise. Manter a psicanálise é continuar dando-lhe o vigor que Freud soube lhe imprimir. Sigmund Freud inaugurou um novo campo, uma nova forma de pensar, um objeto que não se faz presente a não ser por seus efeitos no discurso do sujeito.

A pesquisa em psicanálise se dá através da clínica, por meio da escuta analítica. Pautada na ética da psicanálise, o analista tem como objeto de trabalho o inconsciente. Procuramos “escutar” o sujeito da atualidade a partir do contexto conflitante em que se emerge o social. O cotidiano se apresenta incerto, prosaico, cheios de lapsos e angústia. Nessa realidade se constitui o sujeito que procura atendimento da psicoterapia, onde encontramos muitas dificuldades para entrar em análise, hora pelo tempo proposto no contrato de trabalho, hora pela resistência do analisante.

A clínica psicanalítica do CEPS está instalada em local que já foi hospital psiquiátrico. Esse fato por vezes gerava mal estar, angústia e resistência aos usuários. Havia o discurso que familiares ou conhecidos já estiveram ali reclusos e que relatavam péssimas memórias.

3.1 Participantes

           No período de aproximadamente 14 meses, foi possível atender pacientes do Sistema Único da Saúde de diversas faixas etárias, do sexo masculino e feminino, com queixas diversas.

Participamos de triagem, onde a realidade era a de pacientes aguardando atendimento da psicologia por mais de 02 anos. Momentos em que a demanda já era outra ou o quadro patológico e de adoecimento estava muito comprometidos. Muitos desses pacientes estavam em processo medicamentoso e com mais de um diagnóstico psiquiátrico, sobretudo, os usuários demonstravam desejo para o trabalho em psicoterapia e foi possível acompanhar importantes progressos.

3.2 Situação do ambiente

         Localizado distante do centro da cidade de Londrina, o CEPS está em funcionamento em um espaço físico que no passado era um hospital psiquiátrico. Além da Clínica psicológica, também funciona a Clínica de Nutrição.

Há vários consultórios clínicos. São compostas de divã, escrivaninha e cadeiras. Juntos fornecem condições para o trabalho do terapeuta. Contamos principalmente com o terapeuta, o paciente, a transferência, a contratransferência e o vínculo inicial tão importante na demanda em instituições.

O pagamento das sessões eram executados na recepção, a meu ver, essa “norma” incidia negativamente no nosso trabalho psicanalítico, do qual conhecemos a importância do pagamento em sessão.

4. Análise dos Dados

Na condução do processo terapêutico é preciso pensar em um diagnóstico diferencial, pois normalmente os limites que separam os transtornos da personalidade borderline das formas mais graves de outros transtornos de personalidade, são imprecisos e as categorias podem se sobrepuser. A relativa ausência de autodestruição, de impulsividade e de intensa sensibilidade ao abandono, diferencia os pacientes narcisistas, paranóide ou histriônico, do paciente borderline.

O paciente borderline apresenta-se mais desafiador na entrevista com o terapeuta é o paciente mais exigente no consultório. No manejo é preciso atentar à complexidade e a gravidade da doença, Estes sujeitos se assemelham aos dramáticos pacientes descritos nos primeiros tempos da psicanálise; sensível, complexo e estimulante, com uma consciência psicológica aparentemente profunda. A barreira ao inconsciente parece poderosa.

Stern 1938 denomina o transtorno como sendo uma espécie de “hemorragia mental”, desencadeada por grande intolerância à frustração. Os pacientes apresentam um sentimento permanente de estar magoados,

Injuriados e feridos emocionalmente. Há duas variantes do TB que são específicas e ambas se compartilham: falta de autocontrole e impulsividade. A impulsividade desencadeia instabilidade emocional e importante falta de controle dos impulsos. A crítica é algo que lhe pareça ameaçador, bem como o sentimento de ser abandonado constantemente, causam ao paciente com esse transtorno, sentimentos e ações, precedidas de muita raiva com agressões físicas e verbais. Apresentam, portanto, uma instabilidade emocional, perturbação da autoimagem, dos objetivos, preferências internas, incluindo a sexual.

O paciente F. 24 anos, filho de pais separados, usuário de entorpecentes, trazia muito material clínico, demonstrava motivação para a terapia, acreditava que o terapeuta era o salvador e que agora todos seus problemas chegara ao fim. Demonstrava necessidade de adrenalina constante, a buscava no externo: álcool, drogas, prostituição, velocidade automobilística entre outros. Elegia um, e depois outro e assim sucessivamente. Sua genitora aparentemente com traços histéricos, tentava a todo custo “enquadrá-lo”, estruturá-lo, colocá-lo dentro de normas rígidas, seja do trabalho, da universidade ou no social. Sabemos que a personalidade borderline apresenta sérias dificuldades de aprisionamento e pressão externa. Tal comportamento de pessoa de autoridade poderá desencadear passagem ao ato, ou seja, atuação sem pensar: tentativa de suicídio, agressões verbais e até física contra si e contra o outro. “É melhor quebrar algo em meu corpo, pois dói menos do que essa dor que fica aqui dentro” sic.

F. frequentemente queixava de sentimentos crônicos de vazio. Esforçava-se excessivamente para evitar o abandono pelas relações interpessoais, abandono dos sonhos e objetivos, objetos dos quais constantemente perdiam “temo perder eu de mim mesmo, tenho medo do medo, medo de não me achar, e tem muita coisa agitado dentro de mim, não posso ordenar, então prefiro me matar, pois é uma forma de parar, estar em um só lugar... encontrar” sic.

O sujeito algumas vezes relatou que sentia por sua namorada o desejo de cuidar e de ser o melhor e único amante por toda vida, no entanto dizia que ela deveria estar ”ali” presente por toda vida, para lhe dar toda atenção e carinho. Sobretudo se houvesse uma única negativa da namorada, era suficiente para se enfurecer de raiva e apresentava rápida passagem de idealização para sentimentos de desvalorização, por achar que a outra pessoa não se importava com ele, não dava o bastante de si e não se mobilizava o suficiente. O paciente demonstrava ser insaciável em termos de atenção e mudava subitamente sua opinião sobre seu relacionamento amoroso da mesma forma mudava o que pensava de si, dos amigos, das suas escolhas e valores.

Apresentavam-se com qualidade de raciocínio lógico importante, algumas sessões relatavam que se divertia com a capacidade que tinha de persuadir e conseguir convencer as pessoas a seu modo. Se prostituiu por um determinado período (não por questões financeiras, pois trabalhava e a família é de classe média alta), mas por vivenciar picos de satisfação e controle. Mantinha relações sexuais de modo perverso e submisso com casais, homens, mulheres com 25 anos ou mais do que a sua idade cronológica,também participava de swings. Relatava que a homossexualidade o fazia sentir gratificado e acompanhado. Ou seja,“é como se fosse outro igual a mim, como espelho logo não está só”.

De acordo com a teoria o paciente com Transtorno de Personalidade Borderline potencializam áreas que lhe sejam prejudiciais, pode ser no esporte, jogos de azar, gastos com dinheiro, comida em excesso, álcool, drogas, tabaco, direção e sexo sem proteção. Em situações de extremo sentimento de desamparo se automutilam e aproximadamente 10% completam o suicídio. Chegam nesse estágio patológico por sentirem ameaçados de separação ou rejeição imaginária ou real, tais sentimentos os condicionam em acentuada reatividade do humor, tornando um círculo vicioso de disforia, irritabilidade, ansiedade e vazio. O humor disfórico (euforia e depressão) desses indivíduos muitas vezes é acompanhado de raiva, pânico e desespero. Muitos desses pacientes apresentam comportamentos siderados.

O paciente em terapia na Residência relatava que toda vez impreterivelmente saia pilotando sua motocicleta, se envolvia em acidentes leves ou graves, ou ainda a mesma apresentava problemas mecânicos do qual não entendia já que procurava estar muito atento. F. ficava facilmente entediado, não aceitava a constância e não vivia um só instante de serenidade. Contudo não se apresentava dissimulado, mas inadequação, vergonha, culpa e sentimento de baixa autoestima.

Já se sabe que o TPB é cerca de cinco vezes mais frequente em parentes biológicos de primeiro grau, também com o transtorno.

Carlos Paz realiza uma experiência psicanalítica no tratamento do transtorno borderline:

- Encontrou transtornos na relação com a realidade, na qual há alterações grosseiras ainda que transitórias, sem perda do juízo da realidade,

- Observou transtornos do pensamento sob forma de ideias de referência e paranoia,

- Transtornos nos controles dos impulsos com explosões de raiva, violência e agressão,

- Transtornos da sexualidade com fantasias sexuais sado masoquistas, atividades masturbatórias com fantasias eróticas perversas, promiscuidade e eventualmente impotência,

- Presença de ansiedades confusionais,

- Vínculo com o terapeuta característico, com viscosidade, aderência e manipulação. Nos casos mais graves esses fenômenos de transferência problemática são bastante primitivos e intensos, chamados por alguns autores de “transferência delirante”, ou ainda de “transferência psicótica”.

Estima-se que os valores relativos à prevalência e incidência do transtorno de personalidae boderline são:

- 8% da população geral

- 10 a 20% dos pacientes ambulatoriais

- 20% da população carcerária

-50% dos pacientes internados com transtorno de personalidade

- 76% são mulheres

Fonte: Diagnostic and Statistical Manual Disorders. Washington, D.C.: Amercican Psychiatric Association 4 Text Revision, 2000.

O diagnóstico pode ser um processo longo e complexo, podendo levar anos. Considerando que para psicólogos essa não é uma discussão freqüente. Penso que neste momento houve um despertar para esse quadro que se apresenta. Encontramos, portanto teoria mais difundida na área da psiquiatria como o DSM IV (Manual de diagnóstica e Estatística das Doenças Mentais) da Associação Norte-Americana de psiquiatria. Neste documento encontramos a descrição do Transtorno da Personalidade Boderline da seguinte forma: a característica essencial do TPB é um padrão comportamental de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, na autoimagem e nos afetos. Há uma acentuada impulsividade, a qual começa no início da vida adulta e persiste indefinidamente.

Quando o sujeito recebe um diagnostico desse transtorno e o tratamento é diferencial: psicológico, psiquiátrico, medicamentoso e acompanhamento familiar, tende a ter uma vida produtiva e saudável. A impulsividade e os prejuízos decorrentes tendem a diminuir gradualmente com o avança da idade. Após os 30 anos a maioria dos indivíduos com o transtorno adquire maior estabilidade em seus relacionamentos e funcionamento profissional.

5. Conclusão

Estudos mostram uma forte relação que envolve uma infância traumática, componentes genéticos e acontecimentos estressantes durante a adolescência, além de disfunções no funcionamento cerebral que culminam no transtorno de personalidade borderline.

Nas longas entrevistas e atendimento clínico nos últimos 50 anos, pesquisadores norte americanos, observaram que estes pacientes quando crianças apresentaram história de abuso, negligência e separação dos pais de forma traumática, orfandade, bulling e humilhações freqüentes.

A literatura existente sugere que traços relacionados ao transtorno são influenciados por genes, apresentando características hereditárias. Pais com transtornos psiquiátricos, depressão, ansiedade, bipolaridade entre outros, podem ter chances de ter um filho com probabilidade de desenvolver doença psiquiátrica, incluindo o transtorno de personalidade borderline.

Nos últimos 20 anos vem se pesquisando o funcionamento cerebral dos pacientes borderlines e percebeu-se que os neutransmissores relacionados  a várias emoções e ao humor, como serotonina noradrenalina, acelticolina e o ácido gama-aminobutírico (maior neutransmissor inibidor no cérebro, que pode estabilizar a flutuação do humor e o ácido glutâmico (neutransmissor responsável pelo prazer, trabalham de forma que requer mais estudo e atenção, uma vez que até o momento apresentam grande instabilidade sináptica.

Percebemos um ceticismo em relação ao tratamento psicológico de transtornos de personalidade, ainda assim muitos tipos de psicoterapia para TPB foram desenvolvidos nos últimos anos. Os tratamentos sugerem alguma melhora. Terapias individuais melhora a autoestima e mobiliza as forças existentes no sujeito. Terapia em grupo poderá ajudá-lo a potencializar as habilidades interpessoais e autoconsciências nos afetos.

Patologicamente a pessoa portadora de PTB é menos perturbada que os psicóticos, mas se apresentam mais complexas que os neuróticos. Apresenta profunda limitação de equilíbrio do seu recurso emocional, diante dos estímulos da vida cotidiana e em consequência disso, pequenos estressores são suficientes para enfurecê-los.

Estes sujeitos demonstram acessos de ira, ataques de fúria ou de mau gênio, em completa inadequação ao estímulo desencadeante. A repentina alteração no comportamento acontece de forma inesperada e muitas vezes o alvo é a família nuclear. O limiar de tolerância às frustrações é extremamente susceptível nessas pessoas. É como se fosse um curto-circuito, sob forma de crise, que costumam desempenhar várias funções psicodinâmicas, como forma de aliviar a tensão interna excedente, impedindo maior conflito e frustração.

É imprescindível na terapia trabalhar a autoafirmação, reconhecer sua importância e identificar o que é real do imaginário. O sujeito fantasia um abandono e manifesta exuberante instabilidade afetiva, oscilando bruscamente emoções de amor e ódio, indiferença e apatia, entusiasmo e tristeza profunda. Quando de fato acontecem as separações de pessoas eleitas como importantes, o sujeito se desorganiza de tal maneira que altera profundamente sua autoimagem, cognição e comportamento. Exigi profundamente e constantemente a presença do outro,afeto incondicional e amor continuamente, esse é um arranjo psíquico de temor à solidão ou a incapacidade de ficar só, em presença de si mesmo. Se o paciente sente que é de fato abandonado se automutila e tenta suicídio.

A tendência a alguma forma de adição de remédios, álcool, trabalho desenfreado, esporte, crença religiosa, sexo, etc, refletem e lhe compete sossego momentâneo.

Segundo Marco Aurélio Baggio, estes pacientes apresentam um ego pouco capaz de empenhar numa tarefa persistente e com acuidade. Desistem do esforço e circulam em torno do que é preciso, mas não o fazem. Atacam o outro do qual dependem, é uma forma de camuflar sua necessidade de dependência. São habilidosos em estimular o outro para lhes propiciar o que precisam.

Os sintomas clínicos são variados. Suas relações com o objeto são superficiais, a angústia é crônica e difusa, sintomas somáticos como vertigem, taquicardia e muita ansiedade. Despersonalização e desrealização aparecem como extremos. Apresenta perda de sentidos quando muito angustiado, tal qual foi observado por Freud.

Não experimentam emoções genuínas, mas também caso existam não a suportam e então mudam de lugar, emprego e amigos. Vivenciam hipersensibilidade à frustração e a crítica, dificuldade de concentração, de cumprir regras e normas, e amnésias, esses fatores os levam a ter déficit na vida laboral.

A depressão do borderline se caracteriza por sentimentos de vazio e solidão e no medo que nutre da destruição do objeto amado. Sua insatisfação é permanente e manifesta. Se alcançar o prazer satisfação dura muito pouco, pois sua tendência a evitar o desprazer se faz mais forte do que a busca do prazer.É comum o medo deadoecer fisicamente e de enlouquecer.

O paciente borderline que também pode ser denominado fronteiriço poderá ser amparado juridicamente e legalmente, caso necessite, devido gravidade do seu transtorno, em alguns casos apresenta dificuldades de auto-determinar-se. A capacidade civil de uma pessoa está condicionada à sua maturidade e saúde mental, ou seja, conhecimento da consciência, “direitos e deveres”, juízo crítico, capacidade de decisão com liberdade (volição). Há que se considerar que é uma modalidade não normal (patológica) da personalidade de se relacionar com o mundo, assim sendo é importante que se faça um diagnóstico de cada caso, deve-se considerar às peculiaridades de cada sujeito. O paciente borderline não é considerado insano, mas uma série de circunstâncias vivenciais poderá atrelá-lo ao ato delituoso.

O trabalho analítico deverá contemplar principalmente ao paciente identificação e entendimento do seu funcionamento interno, compreender a gravidade dos seus atos e responsabilização por suas condutas, sobretudo distinguir e resignificar o que é real do que é imaginário.

Com o ensino de Jacques Lacan, a clínica psicanalítica progrediu muito no que diz respeito a esse quadro, oferecendo a possibilidade para o paciente de fazer novos ajustes, que consequentemente provoca o apaziguamento dos sintomas e do sofrimento psíquico.

Sobre o Autor:

Juraci de Cássia Araújo Tavares - Psicóloga clínica - Residente em psicologia no CEPS UNIFIL – Centro Universitário Filadélfia. Londrina – Paraná. E-mail: Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.

Referências:

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC American Psychiatric Association, 2000.

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