Participação dos Pais na Terapia Cognitivo-comportamental do Transtorno de Pânico na Infância

Participação dos Pais na Terapia Cognitivo-comportamental do Transtorno de Pânico na Infância
(Tempo de leitura: 10 - 20 minutos)

Resumo: Os transtornos de ansiedade são muito prevalentes em crianças e adolescentes, causando sérios prejuízos quando não tratados. As práticas em psicoterapia Cognitivo-Comportamental têm se mostrado eficazes no tratamento desses transtornos em crianças e enfatiza a necessidade do envolvimento dos pais para que o processo terapêutico seja mais eficaz. Observou-se uma mudança na concepção dos pais no tratamento dos seus filhos, antes, os mesmos eram concebidos como agentes patológicos e, atualmente, passaram a ser parte integrante do tratamento. Os pais podem ser envolvidos em vários papéis como: o facilitador, o coterapeuta, coclientes ou como clientes. O foco e a ênfase das intervenções variam, do trabalho direto com os problemas da criança a sessões separadas focadas nos pais. Diante disso, o objetivo desse estudo é analisar as estratégias de intervenção com os pais, no tratamento de crianças com transtorno de pânico. Para isso, realizou-se uma pesquisa bibliográfica, coletando em artigos científicos disponíveis em meios eletrônicos e em livros sobre transtorno de pânico na infância, seu tratamento e a participação dos pais. Observou-se que os conteúdos voltados para a ocorrência desse transtorno em crianças são limitados, em geral, o transtorno.

Palavras-chave: Transtorno de Pânico na Infância, Participação dos Pais, Terapia Cognitivo-Comportamental.

1. Introdução

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), no tratamento de crianças e adolescentes, enfatiza a importância da participação dos pais no processo psicoterápico. Porém, as orientações para o envolvimento desses pais é feita de maneira geral para diversos transtornos. Desse modo, essa pesquisa visa contribuir realizando uma revisão bibliográfica acerca de estratégias mais específicas da participação dos pais de crianças em tratamento para transtorno de pânico.

Essa necessidade surgiu na prática clínica, por conta dos casos atendidos de crianças com esse transtorno, onde os pais, muitas vezes não se envolvem no tratamento da criança, outros não sabem qual seu papel para contribuir com o processo e outros, por vezes, adotam uma postura superprotetora. Verificou-se, assim a necessidade de buscar estratégias voltadas para o envolvimento e participação dos pais no tratamento de seus filhos.

Desse modo, o presente estudo objetiva analisar as estratégias de intervenção com os pais, no tratamento de crianças com transtorno de pânico. Para isso, foi realizada uma pesquisa bibliográfica no período de novembro de 2011 a abril de 2012, sendo que, o embasamento teórico para o desenvolvimento desse estudo foi coletado em artigos científicos disponíveis em meios eletrônicos e em livros sobre transtornos de ansiedade na infância. O levantamento bibliográfico foi realizado na Biblioteca Virtual em Saúde, nas bases SCIELO, BIREME e Google Acadêmico, usando-se os descritores transtorno de pânico na infância, participação dos pais no tratamento e terapia cognitivo-comportamental.

As informações obtidas após a leitura dos textos encontrados foram compiladas, verificadas, comparadas, resumidas e deles extraídos os pontos mais relevantes sobre os tópicos do estudo. Os resultados encontrados foram discutidos ao longo do trabalho, inicialmente, foi feita uma abordagem inicial sobre a ocorrência do transtorno de pânico na infância, critérios diagnósticos e o tratamento e, posteriormente, realizou-se uma análise das estratégias da Terapia Cognitivo-Comportamental que são utilizadas com os pais de crianças com transtorno de pânico.

Após a conclusão da pesquisa, observou-se que os conteúdos voltados para a ocorrência desse transtorno em crianças são limitados, em geral, o transtorno de pânico é apresentado voltado para diagnóstico e intervenção em adultos. Por conta disso, a bibliografia acerca da participação dos pais, foi encontrada de maneira mais geral, voltada para intervenção em diversos quadros ansiosos na infância e não foram tão específicos para o transtorno de pânico em crianças.

2. Transtorno de Pânico na Infância

Segundo Castillo et al (2012), “até a década de 80, havia a crença de que os medos e preocupações durante a infância eram transitórios e benignos. Porém, hoje em dia, esses podem constituir transtornos bastante frequentes, causando sofrimento e disfunção à criança ou ao adolescente”.  A mesma autora enfatiza ainda a importância da identificação precoce dos sintomas que caracterizam transtornos de ansiedade (TA), pois evita possíveis problemas na vida da criança tais como: absenteísmo e a evasão escolar, a utilização demasiada de serviços de pediatria por queixas somáticas associadas à ansiedade e, possivelmente, a ocorrência de problemas psiquiátricos na vida adulta.

Um dos transtornos de ansiedade verificados na infância é o Transtorno de Pânico (TP). Segundo Kaplan e Sadock:

No Transtorno do Pânico ocorrem crises de ansiedade recorrentes com ataques súbitos de pavor, sensação de morte, acompanhado de sintomas físicos como taquicardia, sudorese, tremores, dispnéia, dor torácica, que alcançam seu pico em aproximadamente 10 minutos, e cessam logo em seguida. Não são sempre previsíveis, ocorrendo ataques inesperados. (KAPLAN e SADOCK,1999, p. 1300).

Segundo os critérios do DSM-IV, para que seja fechado o diagnóstico do transtorno do pânico deve haver a ocorrência de ataques de pânico recorrentes e inesperados, em que estejam presentes, no mínimo, quatro dos seguintes sintomas: “1- Palpitações ou ritmo cardíaco acelerado; 2- Sudorese; 3- Tremores ou abalos; 4- Sensação de falta de ar ou sufocamente; 5- Sensação de asfixia; 6- Dor ou desconforto torácico; 7- Náuseas ou desconforto abdominal; 8- Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio; 9- Desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização (estar distanciado de si mesmo); 10-Medo de perder o controle ou enlouquecer; 11-Medo de morrer; 12-Parestesias (anestesia ou sensação de formigamento); 13-Calafrios ou ondas de calor”.

Os ataques de pânico inesperados são definidos como aqueles em que o indivíduo não associa o início a um ativador situacional interno ou externo, sendo espontâneo. (DSM-IV TR, 2002). Em crianças, de acordo com Stallard (2010, p.22) “os ataques de pânico são, portanto, imprevisíveis e ocorrem em circunstâncias em que não existe um perigo objetivo. Fora dos episódios de medo intenso, as crianças geralmente estarão comparativamente livres dos sintomas de ansiedade”. Assim, os ataques de Pânico são caracterizados por sintomas fisiológicos recorrentes e intensos que ocorrem com frequência na ausência de indicadores desencadeantes identificáveis ou específicos.

O transtorno do pânico é descrito pelo CID-10 como um quadro que apresenta recorrentes ataques de intensa ansiedade, que não se limitam a situações ou circunstâncias específicas, sendo, portanto, imprevisíveis. Os sintomas variam de pessoa para pessoa, mas são comuns: palpitações, dor no peito, sensação de desfalecimento, vertigem e sentimentos de irrealidade (despersonalização ou desrealização); medo de estar morrendo, enlouquecendo ou perdendo o controle. As crises duram alguns minutos, mas podem ser mais prolongadas.

Para o diagnóstico definitivo é necessária a ocorrência de diversos ataques de grande intensidade no período de um mês, em circunstâncias nas quais não havia perigo objetivo, que não se restrinjam a situações determinadas sendo, portanto, imprevisíveis e com relativa liberdade de sintomas ansiosos nos intervalos entre as crises, podendo existir ansiedade antecipatória (OMS, 1993).

No que se refere à ocorrência do Transtorno do Pânico na infância, Asbahr (2004) destaca que é pouco observado em crianças pequenas, sua frequência aumenta bastante no final da adolescência. Craske e Lewin (2003) afirmam que podem ocorrer em qualquer idade e vir a instalar-se como transtorno durante toda a vida adulta. Ainda com relação à prevalência do TP em crianças, Nelles & Barlow (1988 apudCABALLO& SIMÓN, 2005) afirma que a baixa prevalência pode ser devido a um diagnóstico equivocado ou ao fato de as crianças com TP não serem levadas para tratamento psiquiátrico, mas serem atendidas por pediatras, que os tomam como queixas somáticas.

Em virtude da natureza traumática dos primeiros episódios, supõe-se que as avaliações cognitivas errôneas de um grave e iminente perigo (como o de morrer ou perder totalmente o controle sobre si mesmo) aumentem a ativação do medo. Este, por consequência, intensificaria ainda mais o medo de voltar a ter as mesmas sensações, criando-se um círculo vicioso que passou a ser comumente denominado como “medo do medo”. (CRASKE e LEWIN, 2003).

Segundo Mariuza Pregnolato (2006), estudos feitos no NIMH - National Institute of Mental Health, no ano de 2006, relataram que um tratamento eficaz para transtorno de pânico pode produzir resultados positivos para 70% a 90% das pessoas acometidas e, se tratado nos estágios iniciais a evolução da doença pode ser impedida. A pesquisa informou também, como modalidade de tratamento mais efetivo, a junção entre terapia medicamentosa e a análise cognitivo-comportamental, que deve ser realizada de acordo com as necessidades, preferências e características individuais de cada paciente.

Asbahr (2004) afirma que tanto o tratamento medicamentoso como o psicológico para o TP em crianças e adolescentes baseia-se em informações obtidas com pacientes adultos ou em relatos de casos. O autor acima enfatiza que até o presente, não há estudos controlados para o tratamento do TP em jovens. O tratamento psicológico inclui exposição à situação fóbica, reestruturação cognitiva e treino de relaxamento e o tratamento medicamentoso inclui o uso de ISRS (Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina) ou de benzodiazepínicos.

3. Participação dos Pais

Para Friedberg e McClure (2004, p. 231), “é impossível realizar psicoterapia infantil sem o trabalho com os adultos, pois os problemas das crianças ocorrem muito mais frequentemente fora da terapia do que na sessão”. Os autores enfatizam a necessidade de um trabalho conjunto entre pais e terapeutas, para que as crianças não recebam informações distorcidas que contribuem para a redução da eficácia do tratamento.

Labbadia e Castro (2008, p. 746), afirmam que no contexto familiar ocorrem influências mútuas entre seus membros e, é por conta dessa intensidade nas relações familiares que se busca inserir os pais no processo terapêutico de seus filhos. Além disso, os autores citam outros motivos para essa inserção, tais como: os pais convivem com os filhos por um período de tempo maior; a estrutura hierárquica familiar favorece a alteração de condutas desadaptativas; os déficits em habilidades parentais podem acarretar “padrões de interação familiar perturbadores” que podem ocasionar consequências nos filhos; além disso, os pais podem auxiliar no término do tratamento, colaborando com a manutenção dos resultados e buscando estender os mesmos para outros contextos. Porém, segundo os mesmos autores, nem sempre os pais forma vistos como parte integrante do processo terapêutico da criança, pois, durante décadas, os mesmos eram tidos como “agentes patológicos” e não participavam do tratamento.

Ainda sobre a influência da família, Ronen (1998 apud FRIEDBERG e MCCLURE, 2004) afirma que as crianças agem dentro de sistemas como família e escolas e que o foco da TCC deve ser o tratamento de crianças no interior de seu ambiente natural, seja a família, a escola ou o grupo de iguais, pois os sistemas nos quais as crianças atuam podem reforçar ou extinguir habilidades adaptativas de controle. Sendo, o envolvimento da família e/ou escola crucial para o inicio, a manutenção e a generalização bem sucedida de ganhos terapêuticos.

Por outro lado, Stallard (2010), afirma que os benefícios adicionais de se envolver os pais nos programas de TCC com crianças ainda não foram demonstrados de forma consistente. No entanto, o seu envolvimento, especialmente nos casos de transtornos de ansiedade, promove oportunidades para se abordar comportamentos parentais como: excesso de intrusividade e controle, que limitam as oportunidades dos filhos de aprender; encorajamento à esquiva do filho em situações de medo; negatividade e criticidade a respeito do desempenho do filho e modelação do comportamento ansioso da criança.

Em contrapartida, Kendall (1994 apudPORTO, 2005), “em seu estudo com crianças ansiosas, verificou que a participação dos pais é uma variável que influencia no resultado do tratamento da criança”. O autor observou que a diminuição do envolvimento dos pais no tratamento revelou uma efetividade moderada, enquanto, em alguns casos, a participação efetiva dos pais intensificou o resultado.

Segundo Porto (2005), a TCC apresenta uma metodologia específica para trabalhar com crianças, enfatizando dois enfoques diferentes e interdependentes: a intervenção realizada diretamente com a criança e a intervenção realizada com a família. A autora descreve que a orientação de pais é uma intervenção importante no tratamento da criança, porque a infância é um período crítico para o desenvolvimento das habilidades sociais e os pais são os mediadores dessa aquisição.

De acordo com Stallard (2010), dois fatores devem ser avaliados antes do envolvimento ativo dos pais na intervenção: a sua motivação e disposição para a mudança e a natureza e extensão dos seus problemas de ansiedade e, em particular, até que ponto estes podem interferir ou impedir o tratamento do seu filho. Isso envolverá a identificação de cognições disfuncionais dos pais em relação ao comportamento da criança ou à sua capacidade de efetuar mudanças positivas; expectativas parentais e crenças distorcidas em relação à criança; a possível extensão e influência da ansiedade dos pais sobre o tratamento da criança.

O mesmo autor enfatiza, também, que durante uma avaliação inicial o clínico precisa observar as habilidades deficientes no comportamento dos pais em relação à criança, pois o manejo dos pais sobre o comportamento do filho pode contribuir para a ansiedade dele. Todas essas informações obtidas durante o processo de avaliação inicial informarão tanto o foco (crianças e/ou pais) quanto o conteúdo da intervenção (cognições da criança, habilidades de manejo dos pais ou crenças e cognições importantes dos pais) e ajudará a esclarecer a extensão e a natureza do envolvimento dos pais nas sessões de tratamento.

Stallard (2007) ressalva que, os pais podem ser envolvidos em vários papéis como: o facilitador, o co-terapeuta, co-clientes ou como clientes. O foco e a ênfase das intervenções variam, do trabalho direto com os problemas da criança a sessões separadas focadas nos pais. O autor afirma que papel de facilitador é o mais limitado, em que os pais recebem informações sobre as técnicas e estratégias que seu filho aprenderá e aprendem as razões para a utilização da TCC, isso acontece, tipicamente, em duas ou três sessões e a criança é o foco central da intervenção.

Como co-terapeutas, os pais se envolvem mais ativamente e participam da maioria ou de todas as sessões do tratamento, seja com seu filho ou em paralelo. A ansiedade da criança ainda é o foco da intervenção e os pais são orientados a monitorar, estimular e reforçar o uso que seu filho faz das habilidades de enfrentamento fora das sessões (STALLARD, 2010).

A participação dos pais como co-clientes enfatiza diretamente os comportamentos dos pais que contribuem para a manutenção e ansiedade da criança. Enquanto, a criança recebe TCC para tratar seus problemas, os pais adquirem novas habilidades para tratar dificuldades familiares ou pessoais importantes (STALLARD, 2010).

Outro modelo de inserção dos pais, segundo Stallard (2007, p. 94), refere-se aos pais como clientes, os mesmos são o foco da intervenção e a criança não participa das sessões, objetivando trabalhar os problemas psicológicos deles, bem como ensinar novas habilidades comportamentais parentais e novas cognições sobre a eficácia parental e /ou a natureza do problema da criança.

Asbahr e Ito (2008, p. 737) também discutem sobre o papel e a extensão da participação dos pais e afirmam que os pais podem ser consultores, quando atuam como informantes de acontecimentos passados e atuais da criança e fornecem respostas do tratamento; como colaboradores, eles se envolvem no tratamento e cooperam na realização das atividades propostas à criança. Por fim, eles revelam que os pais podem ser co-pacientes, quando participam de sessões de terapia familiar e de intervenções específicas para lidar com o comportamento do filho, por exemplo, o treino parental.

Ginsburg e Schlossberg (2002 apudSTALLARD, 2007), apontam que apesar das variações na maneira de envolver os pais na TCC, as intervenções parentais tendem a focar o desenvolvimento de algumas habilidades comuns que contribuem para a eficácia do tratamento infantil e para isso, utilizam-se de intervenções como:

  1. Psicoeducação: objetiva informa os pais sobre a TCC e o Transtorno do Pânico. Costumam ser fornecidas informações sobre os princípios que fundamentam o modelo de tratamento, o processo da terapia e o conteúdo e as habilidades-chave que serão trabalhadas.
  2. Manejo de contingências: no caso especifico dos transtornos de ansiedade os pais são orientados a assegurar que o comportamento inadequado ou ansioso da criança receba uma atenção mínima, enquanto o seu comportamento adequado e corajoso ganha máxima atenção e reforço. Dessa forma, os pais são incentivados a observarem em seus filhos o comportamento corajoso de enfrentamento; elogiar e recompensar o comportamento corajoso e as tentativas de mudanças e minimizar a atenção dada ao comportamento ansioso, ignorando-o e focalizando a atenção no exterior.
  3. Redução da ansiedade parental: devido a significativa associação entre a ansiedade da criança e a dos pais, essa intervenção ajuda os pais a: identificar os próprios sentimentos de ansiedade e respostas especificas de ansiedade; reconhecer o efeito do seu comportamento sobre a criança; substituir pensamentos ansiosos por outros mais úteis; enfrentar e superar o próprio medo e desafios e modelar comportamentos corajosos e habilidades úteis.
  4. Reestruturação cognitiva: destinada a identificar, desafiar e reavaliar as cognições parentais importantes e disfuncionais que interferem no tratamento e limitam a sua capacidade de apoiar a criança.
  5. Melhoria do relacionamento pais-criança: envolve a utilização de estratégias para reduzir conflitos, melhorar comunicação e solucionar problemas, baseado nas habilidades de manejo de contingências e resulta no aumento de mensagens positivas e na redução de confrontações negativas.
  6. Prevenção de recaída: os pais são instruídos a adotarem comportamento mais pró-ativo, identificando possíveis gatilhos ou eventos futuros difíceis, permitindo que eles se preparem para lidar com esses acontecimentos e estejam cientes de padrões disfuncionais prévios e se concentrem mais no emprego das novas habilidades adquiridas.

Desse modo, observa-se que, mesmo não tendo ainda um protocolo específico sobre a participação dos pais no tratamento de crianças com transtorno do pânico, muito já se foi elucidado. É necessária uma avaliação inicial para considerar as crenças e expectativas dos pais diante do tratamento do filho e a concepção acerca do transtorno; o contexto em que ocorre o problema; os comportamentos parentais de reforço e, a partir disso definir o foco, se a criança e/ou os pais, bem como o conteúdo a ser trabalhado, se as crenças parentais, se os aspectos emocionais, dentre outros. E, com base nisso, utilizam-se as diversas intervenções citadas, adaptadas a cada caso.

4. Conclusão

As pesquisas encontradas abordam os transtornos de ansiedade na infância de uma maneira mais geral; ainda são restritos os estudos sobre o TP nessa fase da vida. Por conta disso, o tratamento também traz intervenções que podem ser utilizadas para os diversos transtornos de ansiedade na infância; faltando estudos que abordem cada transtorno de forma mais específica.

Pode-se concluir que o TP na infância, assim como os demais transtornos de ansiedade não apresentam um único fator causador, mas podem ser determinados pela interação de inúmeras variáveis: herança genética, fatores interpessoais e ambientais; estas se inter-relacionam e podem predispor a criança ao desenvolvimento de transtornos psiquiátricos.

Assim, dentre as variáveis importantes, tem-se a participação dos pais que apresenta consistência teórica e prática, porém o papel deles varia de acordo com cada caso. O papel de facilitador é focado na psicoeducação; o de coterapeuta enfatiza o auxílio dos pais na aquisição de novas habilidades por parte da criança e, o de cocliente aborda diretamente o comportamento dos pais e suas dificuldades.

Conclui-se assim, que mais pesquisas são necessárias a fim de desenvolver protocolos mais específicos que demonstrem a efetividade da participação dos pais no tratamento com Terapia Cognitivo Comportamental para o Transtorno de Pânico na infância. Mostrando se existe ou não esta efetividade e, caso exista, apresente qual o melhor modelo de envolvimento e intervenções com os pais.

Sobre os Autores:

Ana Alves de Sousa Costa Neta - Psicóloga. Especialista em Gestão Estratégica de Pessoas (CEUT). Especializanda em Terapia Cognitivo-Comportamental. (Centro de Formação e Aperfeiçoamento Profissional do Piauí - CFAPI) Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.

Daniella Morais Sucupira - Psicóloga. Especialista em Gestão Estratégica de Pessoas (CEUT). Especializanda em Terapia Cognitivo-Comportamental.(Centro de Formação e Aperfeiçoamento Profissional do Piauí - CFAPI) Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.

Mara Layana Lopes Silveira - Psicóloga. Especialista em Saúde Mental e em Gestão Estratégica de Pessoas (CEUT). Especializanda em Terapia Cognitivo-Comportamental. (Centro de Formação e Aperfeiçoamento Profissional do Piauí - CFAPI) Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.

Profª. Orientadora: Sara Cavalcanti Souza - Psicóloga. Especialista em Saúde Mental (Instituto Brasileiro de Pós-Graduação e Extensão). Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.

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