Religiosidade/Espiritualidade como Fatores de Suporte ao Tratamento dos Transtornos do Uso de Substâncias Psicoativas

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Resumo: Este artigo é uma revisão narrativa da literatura sobre a religiosidade e a espiritualidade (R/E) como fatores de apoio ao tratamento dos transtornos do uso de substâncias psicoativas. As fontes utilizadas para a análise do tema deste artigo foram indexadas preferencialmente nas bases de dados PubMed e SciElo, entre os anos de 2004 a 2014. Verificou-se que o corpo teórico e conceitual na área de R/E e tratamento da dependência química vem sendo construído por mais de meio século e, atualmente, já está bem consolidado. Ressaltou-se que os dados produzidos ainda caminham para um maior fortalecimento de suas bases empíricas, pois a natureza multifatorial do fenômeno exige procedimentos metodológicos mais fidedignos com uso de instrumentos de medida diversos para a compreensão das variáveis envolvidas. Constatou-se que muitas das pesquisas produzidas na área focam na análise dos efeitos da estratégia dos 12-Passos dos Alcóolicos Anônimos (AA) e que pesquisas acerca de outros tipos de intervenções de cunho espiritual e/ou religiosas ainda necessitam ser mais intensificadas.  Finalmente, conclui-se que a R/E influi positivamente no tratamento do transtorno do uso de substâncias psicoativas e, portanto, pesquisas na área devem ser estimuladas no sentido de utilizar métodos cada vez mais sistemáticos e padronizados de produção dos dados que atestam tal influência positiva.

Palavras-chave: Religiosidade, Espiritualidade, Substâncias psicoativas, Tratamento.

1. Introdução

Estudos de revisão sistemática têm levantado os principais esforços científicos na direção de uma compreensão do papel da R/E tanto na prevenção do consumo de drogas como no tratamento da dependência de drogas. A relação inversa entre a R/E e o uso de substâncias psicotrópicas, bem como a influência positiva da religiosidade e da espiritualidade na recuperação de pacientes dependentes de drogas tem sido extensamente confirmada (GEPPERT et al., 2007). No tocante à influência da R/E sobre o tratamento da dependência química, verifica-se que a maior parte dos estudos analisam os tratamentos baseados nos 12-Passos dos Alcoólicos Anônimos (AA) devido à espiritualidade implícita nessa abordagem e, que, poucos estudos científicos têm avaliado os tratamentos desenvolvidos especificamente por entidades religiosas de qualquer vertente denominacional (SANCHEZ e NAPPO, 2007; GEPPERT et al., 2007).

O presente trabalho busca descrever a continuidade dos estudos sobre a influência da R/E no tratamento da dependência de drogas tendo por base fontes indexadas nas bases de dados PubMed e SciElo durante o período compreendido entre os anos de 2004 e 2014.

2. Metodologia

A metodologia utilizada neste artigo foi uma revisão narrativa da literatura, utilizando-se das bases de dados do PubMed e SciElo, com artigos publicados entre 2004 e 2014, na intenção de abordar estudos que investigaram a influência da religiosidade/espiritualidade como fatores de suporte ao tratamento da dependência química. Os termos utilizados para a pesquisa no PubMed foram integrados com o fator boleado AND da seguinte forma: spirituality AND treatment AND addiction AND religiosity. Para o SciElo, os descritores utilizados foram: tratamento AND espiritualidade AND drogas, todos no idioma português. Foram utilizados artigos de estudos empíricos, estudos transversais, estudos experimentais com grupo controle, revisões de literatura e estudos qualitativos exploratórios. Finalmente, para sustentar a discussão e acrescentar outros posicionamentos sobre o assunto, foram utilizadas, na medida em que se julgou necessário, fontes referenciadas nos artigos selecionados.

3. Desenvolvimento

A existência de um poder divino ou sobrenatural ainda não foi e, dificilmente, será confirmada por intermédio dos métodos científicos, entretanto, o comportamento das pessoas ao se relacionar com esse “poder” e atribuir-lhe significados é passível da análise científica. Histórica e culturalmente, a relação entre o ser humano e o divino se tornou possível com o desenvolvimento da religião e de um atributo humano que o torna capaz de transcender, a sua espiritualidade. Diversos estudos têm objetivado entender o papel da religiosidade e da espiritualidade como fatores que favorecem o bem-estar e a qualidade de vida das pessoas, sendo uma importante obra nesse contexto o Handbook of Religion and Health (KOENING et al., 2001).

Especificamente em relação à dependência de álcool e outras drogas, a análise científica das dimensões R/E como variáveis importantes na recuperação de pessoas com transtornos ligados ao uso de substâncias psicoativas tem sido possível e até promissora. Ao longo dos últimos 30 anos, os estudos científicos publicados em revistas indexadas e os dados advindos desses estudos tendem a enfocar mais o papel da religiosidade para a prevenção primária do consumo e o da espiritualidade para o tratamento da dependência (BOOTH e MARTIN, 1998 apud SANCHEZ e NAPPO, 2007). 

As buscas nas diversas bases de dados revelam que tem ocorrido um rápido aumento da literatura acerca do papel da R/E na prevenção e no tratamento da dependência. Em função disso, se faz necessário uma avaliação mais pormenorizada das pesquisas realizadas na área de modo a entender melhor as tendências, as lacunas de conhecimento, as agendas de pesquisa futuras e, sobretudo, sanar os problemas metodológicos na avaliação desses constructos (GEPPERT et al., 2007).

O grande acúmulo de pesquisas na área está longe de ser um indicativo sustentável da consolidação desse campo de pesquisa, pois, ainda se faz necessária uma estrutura empírica bem articulada para fundamentar a relação positiva entre R/E e saúde, em especial entre R/E e dependência química (LONGSHORE et al., 2009).

Uma das maiores deficiências encontradas na extensa literatura é que muitas das pesquisas têm se caracterizado por cortes transversais ao invés de pesquisas longitudinais, uma vez que não incluem grupos de controle, têm sido conduzidas em um contexto cultural específico (basicamente nos Estados Unidos) e se limitado a populações clínicas (KLINGEMANN et al., 2013; LONGSHORE et al., 2009), o que significa dizer que os resultados obtidos até o momento não descrevem adequadamente como as mudanças em R/E estão relacionadas a uma subsequente melhora no estado de saúde das pessoas. 

Revisões consistentes na área da R/E e dependência de drogas vêm contribuindo para a consolidação da fundamentação teórica e fortalecimento científico desse campo de pesquisa. Geppert et al. (2007) realizaram uma busca nas bases de dados MEDLINE, PsychINFO e ALTA utilizando os termos substance abuse, substance dependence, addiction, religion, spirituality de 1941 a 2004. Neste levantamento, selecionaram 1353 artigos segundo os parâmetros da pesquisa e estabeleceram critérios de distribuição classificatórios das citações mais relevantes em 10 categorias de análise, a saber: 1) atitudes em direção à espiritualidade e uso de substancia; 2) comentários; 3) práticas espirituais e desenvolvimento na recuperação; 4) variáveis espirituais e religiosas na epidemiologia do abuso de substância; 5) substância psicoativa e experiências espirituais; 6) intervenções religiosas e espirituais; 7) revisão de literatura; 8) mensuração da espiritualidade e adição; 9) Espiritualidade nos 12-Passos; e 10) juventude e desenvolvimento. Os autores concluíram que a literatura era volumosa, porém pouco consistente. Além disso, verificaram que os principais achados incluíam: a) uma relação inversa entre religiosidade e uso/abuso de substâncias; e b) um uso reduzido entre aqueles que, durante a recuperação, recebem os efeitos protetores e possuem algum envolvimento com grupos de mútua ajuda como os Alcóolicos Anônimos, utilizando a estratégia dos “12-Passos”.

Outro estudo de revisão relevante foi realizado por Sanchez e Nappo (2007) utilizando as bases de dados PubMed e Scielo, entre os anos de 1976 e 2006. Neste estudo, as autoras analisaram os resultados dos principais estudos científicos sobre o papel da religiosidade no tratamento e na prevenção do consumo de drogas chegando às seguintes conclusões: 1) as pessoas que frequentam regularmente um culto religioso, ou que dão relevante importância à sua crença religiosa, ou ainda que, no cotidiano, praticam as propostas da religião professada, apresentam menores índices de consumo de drogas lícitas e ilícitas; e 2) os dependentes de drogas apresentam melhores índices de recuperação quando seu tratamento é permeado por uma abordagem espiritual, de qualquer origem, quando comparados a dependentes que são tratados exclusivamente por meio médico.

Ainda há poucos estudos que se propõem a avaliar o grau de mudança ocorrido nas medidas de R/E sobre o processo de tratamento como um todo e o grau pelo qual tais mudanças podem afetar efetivamente os resultados. O estudo de Longshore et al. (2009) se mostrou mais analítico nesse sentido, pois não se limitou apenas em descrever os estudos realizados, mas propôs um modelo conceitual inicial e exploratório para guiar pesquisas futuras. Os autores alertaram quanto à necessidade de se desenvolver pesquisas que validem empiricamente a influência dessas dimensões de modo a tornar os resultados mais relevantes.

Para o levantamento dos artigos citados no presente trabalho, foi feita uma busca nas bases de dados PubMed e SciElo, procurando artigos publicados nos últimos 10 anos, entre os anos de 2004 a 2014, que abordassem a  influência da R/E como fatores de suporte ao tratamento da dependência química de substâncias psicoativas, tendo-se utilizado os seguintes descritores: “espiritualidade”, “religiosidade”, “tratamento” e “adição” escritos no idioma inglês para as buscas no PubMed e em português para as buscas no SciElo.

A partir da busca realizada no PubMed com os descritores (spirituality) AND treatment) AND addiction) AND religiosity) 10 (dez) artigos foram encontrados e na busca feita na base de dados do SciElo com os descritores “Tratamento [Todos os índices] AND Espiritualidade [Todos os índices] AND Drogas” [Todos os índices]  03 (três) artigos foram encontrados. Dentre os artigos selecionados do SiElo 01 (um) foi de revisão (SANCHEZ & NAPPO, 2007), 01 (um) foi relato de experiência (BACKES et al.; 2012) e 01 (um) foi um estudo epidemiológico, observacional e seccional (SILVA et al.; 2013 ). Dos artigos encontrados na base de dados do PubMed, 03 (três) foram de revisão de literatura (PIACENTINE, 2013; LONGSHORE et al., 2009; GEPPERT et al., 2007) e 02 (dois) foram ensaios clínicos (KELLY et al., 2012; KELLY e HOEPNER, 2013).

Nas seções seguintes serão descritos os achados resultantes do levantamento objetivado neste estudo, de modo a esclarecer quanto aos aspectos conceituais envolvendo a temática da R/E, a necessidade de se criar modelos conceituais de análise, a questão da medida das dimensões R/E, as pesquisas relacionadas aos grupos de mútua ajuda (12-Passos/AA) e as pesquisas para além dos AA.

3.1 Religiosidade e Espiritualidade: Aspectos conceituais

Religiosidade e espiritualidade são constructos multidimensionais que se relacionam, mas não possuem o mesmo significado (GEPPERT et al., 2007). Diferentemente de uma concepção mais tradicional que entende a espiritualidade simplesmente como o atributo essencial de uma pessoa profundamente religiosa (TUGUIMOTO et al., 2009), percebe-se que a espiritualidade vêm assumindo um significado cada vez mais distinto e dissociado em relação à religiosidade.

A religiosidade está associada a aspectos interpessoais e institucionais de uma religião e às doutrinas, valores e tradições de um grupo formal, enquanto que, a espiritualidade diz respeito a experiências psicológicas de um indivíduo ao se conectar com algo transcendente (VAILLANT, 2010). A ideia mais difundida, atualmente, é que espiritualidade pode ser desenvolvida independente de qualquer crença ou prática religiosa.

Essa concepção mais abrangente da espiritualidade comparada à religiosidade e à religião encontra base na definição de Sullivan (1993) sobre espiritualidade que ressalta o caráter único e individual que pode incluir ou não a crença em um Deus, responsável pela ligação do “eu” com o Universo e com os outros e na definição de Miller (1998) sobre a religiosidade que enfatiza as práticas dos fundamentos propostos por uma determinada religião.

O manual de religião e saúde (KOENING et al., 2001) consolida essas definições e estabelece a espiritualidade como uma qualidade de cunho mais pessoal e menos formal que o indivíduo manifesta no seu relacionamento com o sagrado; já a religiosidade representa um sistema organizado de crenças e práticas que servem de mediação para o relacionamento dos indivíduos com um objeto de transcendência e com a comunidade. Em Concerns about measuring “spirituality” in research (KOENIG, 2008), o autor amplia ainda mais o conceito de espiritualidade, considerando a sua importância para o enfrentamento de desafios pelos indivíduos num cenário ambíguo de nossa cultura ocidental na atualidade.

A crença num objeto de transcendência (Deus ou Poder Superior) é uma característica essencial da espiritualidade, pois é essa característica que permite diferenciá-la de qualidades pessoais como a auto-eficácia ou o otimismo. Krentzman et al. (2010) reforça a ideia da espiritualidade enquanto sensações e experiências pessoais de conexão com uma Força Superior e reconhece o “Sentido ou Propósito na vida”  da logoterapia de Victor Frankl (FRANKL, 1984) como uma dimensão da espiritualidade.

Segundo Longshore et al. (2009) a espiritualidade é vista como um "sentido  transcendente de si mesmo" e, em função disso, entende que os conceitos de religiosidade e espiritualidade se sobrepõem. Para promover uma análise mais integrada, a maioria dos estudos têm se referido ao constructo R/E, reiterando a sobreposição dos conceitos de religiosidade e de espiritualidade.

Mensurar o envolvimento de uma pessoa com algum sistema religioso organizado (religiosidade), bem como a disposição interna (espiritualidade) que possibilita o encontro do indivíduo com seu “eu”, com as outras pessoas e com a natureza (MUSGRAVE et al., 2002 apud  LONGSHORE et al., 2009) torna-se uma tarefa extremamente difícil se não forem apresentadas operacionalizações  claras das definições dos termos em questão.

Em termos mais operacionais, a espiritualidade incluiria dimensões abstratas como amor, compaixão, caridade, transcendência, relacionamento com Deus (ou algum Poder Superior) e conexão com o próprio corpo, mente e espírito; ao passo que, a religiosidade incluiria dimensões mais concretas, traduzidas por práticas religiosas observáveis, tais como: a afiliação denominacional; o apoio de uma comunidade de fé; a participação nos serviços da comunidade; aceitação das crenças doutrinárias da denominação; meditação; leitura das Escrituras; a adoração; o encorajamento dos companheiros espirituais; a oração; e a comunicação com Deus através destas práticas religiosas (O’BRIEN, 2011; KRENTZMAN et al., 2010).

As dimensões R/E mais comumente estudadas são a afiliação denominacional, as crenças proibitivas do uso/abuso de substâncias, a frequência de participação em serviços religiosos ou outros eventos estabelecidos pela comunidade de fé (igreja) e a frequência de oração. E as menos estudadas incluem contribuições religiosas para o estilo de enfrentamento, suporte religioso e social e crenças e valores espirituais centrais (LONGSHORE et al., 2009).

3.2 Modelos conceituais

Uma etapa que se segue à operacionalização dos termos é a da construção de modelos conceituais que forneçam uma adequada estrutura de análise. Um modelo conceitual se constrói a partir da consolidação e da avaliação do conhecimento produzido em determinada área. Na área de dependência química, um bom modelo deve conter o conhecimento cientificamente produzido e atualizado acerca do processo de tratamento da dependência de drogas e dos pontos críticos de intervenção. Em se tratando do papel da R/E no tratamento da dependência, um modelo conceitual abrangente é aquele que estabelece uma clara diferenciação dos aspectos de R/E que estão interferindo no tratamento, bem como possibilita dimensionar o grau e a direção dessa interferência (LONGSHORE et al., 2009).  

Caracteristicamente, os modelos conceituais:

“permitirão aos investigadores testar dimensões de R/E num contexto multivariado, testar hipóteses concorrentes no mesmo conjunto de dados e identificar não só possíveis pontos de alavancagem para a intervenção clínica e pastoral, mas também, as áreas que merecem maior atenção das pesquisas.” (LONGSHORE et al., 2009, p. 183).

Neste estudo, abordaremos dois modelos especificamente: 1) o modelo conceitual proposto por Longshore (LONGSHORE et al., 2009); e 2) o modelo conceitual sistêmico de Neuman (Neuman e Fawcett, 2002).

O modelo conceitual proposto por Longshore e colaboradores baseou-se numa abrangente revisão de literatura, onde foram avaliados estudos especificamente religiosos como o de Lattimore (1997) - A theology of addiction: spiritual, psychological, and social roots - e estudos sobre aspectos sociológicos da religião como o de Ellison & Larson (2002) - Explaining the relationship between religious involvement and health - além de vários estudos de cientistas da saúde. Esse modelo é uma síntese de três modelos anteriores que se complementam: a) um modelo que leva em consideração a multiplicidade das variáveis relacionadas ao fenômeno da adição (SIMPSON, 2004); b) o modelo de classificação dos estágios de motivação para a mudança (PROCHASKA & DICLEMENTE, 1994); e c) um modelo conceitual de análise da dimensão espiritual nos grupos de apoio dos Alcóolicos Anônimos (TONIGAN, 2007). A figura 1 abaixo ilustra os aspectos que compõem esse modelo, destacando a influência da religiosidade e da espiritualidade sobre os resultados do tratamento da dependência. Não somente a influência direta, mas também a influência indireta através de variáveis mediadoras e moderadoras.

Figura 1: Modelo conceitual: variáveis mediadoras e moderadoras do tratamento da dependência de drogas

Modelo conceitual: variáveis mediadoras e moderadoras do tratamento da dependência de drogas

Fonte: Adaptado de Longshore et al., 2009, p. 184.

O modelo proposto por Neuman dá maior ênfase à compreensão do indivíduo como um sistema complexo e dinâmico, onde múltiplas variáveis estão interagindo. Essas variáveis são de ordens psicológicas, fisiológicas, socioculturais, de desenvolvimento e espirituais e a pessoa com adição é afetada em todas essas áreas. Piacentine (2013) descreveu os efeitos da R/E sobre o tratamento de pessoas submetidas à terapia de manutenção de metadona (TMM) e, neste estudo, examinou a relação dos componentes do modelo de Neuman com o resultado de alguns instrumentos de medidas correspondentes aos conceitos de espiritualidade/religiosidade, ansiedade, depressão e as consequências do uso de drogas.

A Tabela 1 abaixo ilustra a correspondência entre esse modelo teórico de Neuman e as medidas das respectivas dimensões conceituais no trabalho de Piacentine (2013).

Tabela I. Relação entre constructos teóricos e seus respectivos instrumentos de medida

Modelo Sistêmico de Neuman: Pessoa como sistema dinâmico

Espiritual

Psicológico

Sociocultural / Desenvolvimental

Fisiológico

Conceitos estudados

Religiosidade / Espiritualidade

Depressão Ansiedade

Consequências do uso de drogas

Continuidade do uso de drogas

Instrumentos de Medida das Variáveis

SWBS

RBB questionnaire

PHQ-9

STAI scale

 

InDUC

Uso de droga ilícita nos primeiros 30 dias após o teste de urina

Fonte: Piacentine, 2013, p. 798.

Legenda: SWBS: Spiritual Well-Being Scale; PHQ-9: Patient Health Questionnaire–nine-item depression module; InDUC: Inventory of Drug-Use Consequences; RBB: Religious Background and Behavior; STAI: State-Trait Anxiety Inventory.

O melhor entendimento do que R/E significa para a saúde de uma pessoa pode ser verificado por meio de instrumentos de medidas confiáveis. A partir da consolidação do enquadre conceitual e teórico, a construção das escalas de avaliação parece ser um passo adiante que muitos estudos têm dado (PIACENTINE, 2013).

3.3 Mensuração das Dimensões R/E

Dados relativos à medida das dimensões de religiosidade e espiritualidade indicam que, até o ano de 2004, os estudos preocupados com as questões psicométricas na área representavam um percentual muito pequeno (GEPPERT et al., 2007). Um número muito considerável de instrumentos de avaliação da R/E dos pacientes são necessariamente de auto-relato e incluem diferentes aspectos ou dimensões como: transcendência, significado espiritual, base religiosa, experiências espirituais diárias, propósito na vida e outros constructos relacionados. A atenção aos aspectos de mensuração das dimensões R/E vem se tornando mais presente nos estudos e é possível identificar avanços nesse sentido, mas algumas dessas escalas ainda são metodologicamente inconsistentes, uma vez que apresentam itens que carecem de validação (LlLLIS et al., 2008; LONGSHORE et al., 2009).

Duas escalas largamente empregadas nos estudos de R/E e dependência de drogas são a Spiritual Well-Being (SWB) (ELISSON, 1983) e o Religious Background and Behavior (RBB) (CONNORS et al., 1996).  A primeira vem sendo utilizada para entender como a espiritualidade afeta as ações da pessoa com problemas relacionados ao uso de substância e se refere ao nível de satisfação com a vida, revelado pela vivência de um propósito ou significado promovido pela experiência de transcendência ou pelo relacionamento com Deus (Ser Superior). Trata-se de uma escala Likert constituída de 20 itens subdivididos em duas subescalas com 10 itens cada uma. A subescala Existential Well-Being (EWB) que avalia o relacionamento com o Ser Superior ou Deus e a subescala Religious Well-Being (RWB) que avalia o senso de propósito ou significado na vida. A segunda consiste num questionário de 13 itens que avalia o comportamento religioso recente e durante toda a vida a partir de dois fatores específicos: 1) God Consciousness (GC) - Consciência de Deus - com 5 itens; e 2) Formal Practices (FP)  - Práticas Formais - com 8 itens.

Cada vez mais os procedimentos metodológicos estão fazendo uso de medidas diversas, tanto objetivas quanto subjetivas, e de amostras mais diversificadas na tentativa de tentar controlar de alguma forma a influência das variáveis intervenientes no estudo da R/E e saúde. Um exemplo desse tipo de controle mais rígido das variáveis é o estudo de Lillis et al. (2008) que propuseram uma nova medida de R/E no ambiente de tratamento: a Treatment Spirituality/Religiosity Scale (TSRS).  Por meio dessa escala se avalia a ênfase sobre a R/E num dado programa de tratamento. A escala se constitui de 10 itens e é administrada tanto para os pacientes como para os membros da equipe profissional (Staff). Acerca desse Instrumento, Lillis et al. (2008, p.427) apresentam algumas características estatísticas de validação:

Dados do TSRS foram obtidos de 3.018 pacientes e 329 membros de 15 programas residenciais para tratamento do transtorno do uso de substâncias dentro do Department of Veterans Affairs Health Care System. TSRS mostrou boa consistência interna (α = .77), uma estrutura de fator único, uma ampla concordância entre pacientes e staff members (r = .93), e boa validade discriminativa. O TSRS é uma medida breve, facilmente administrada e potencialmente útil de ênfase sobre R/E nos programas de tratamento residencial dos transtornos de uso de substâncias.

O TSRS é a nova subescala desenvolvida por Lillis et al. (2008) com o intuito de compor o Community-Oriented Programs Environment Scale (COPES) (MOOS, 1996 apud LILLIS et al., 2008), instrumento de medidas diversas que se propõe medir o clima social atual, ideal e esperado dos programas de tratamento comunitário. O COPES é um conjunto de análises que envolvem avaliações de dimensões de relacionamento (Envolvimento, Suporte e Espontaneidade), de crescimento pessoal (Autonomia, Orientação prática, Orientação para os problemas pessoais, angústia e agressão) e dimensões de manutenção do sistema (Ordem e Organização, Clareza do Programa e Controle da equipe). O TSRS avalia a ênfase dada pelos programas (percepção dos pacientes e dos membros da equipe) aos aspectos de religiosidade e de espiritualidade e se enquadra na dimensão de crescimento pessoal do COPES.

Outro exemplo desse tipo de controle rígido de variáveis foi empregado no Project MATCH (PROJECT MATCH, 1993) - uma pesquisa designada para verificar a relação entre características pessoais e tipos de abordagens de tratamento do alcoolismo, que se desenvolveu ao longo das décadas de 1980 e 1990, envolvendo 1.726 participantes e 10 regiões diversificadas dos EUA. Os tipos de tratamento caracterizados no estudo foram: a) a terapia cognitivo-comportamental de habilidades de enfrentamento; b) a terapia de aprimoramento da motivação; e c) terapia de facilitação de 12-passos.

Os dados coletados no Project MATCH resultaram de um trabalho de 15 meses. Nos primeiros 3 meses todos os participantes foram submetidos a um determinado tipo de tratamento e nos 12 meses restantes se seguiram as estratégias de follow up. Foram coletados dados referentes à idade, gênero, raça, anos de educação, estado civil, ocupação, tratamento de álcool anterior, severidade psiquiátrica e sintomas da dependência do álcool, todas essas variáveis essenciais para uma melhor qualificação e integração das populações estudadas, o que permitiu ainda, análises comparativas mais fidedignas. Esse modelo de integração de variáveis serviu de parâmetro para estudos e análises comparativas posteriores (e.g. TONIGAN, 2005; KELLY et al., 2011; KRENTZMAN et al., 2010 e 2012).

O estudo de Krentzman et al. (2012) utilizou os dados do Project MATCH e incluiu a avaliação da espiritualidade e da religiosidade por meio dos instrumentos Purpose in Live (PIL) - variável utilizada para representar a espiritualidade - e Religious Background and Behavior (RBB) - variável utilizada para representar a religiosidade, partindo da hipótese de que altos níveis de PIL e de RBB se relacionam com melhores resultados no tratamento do alcoolismo e que esta relação é mais forte para negros do que para brancos (KRENTZMAN et al., 2012). O PIL é uma escala tipo Likert com 20 itens e escores altos nessa escala indicam bons propósitos e significado na vida.

Silva et al. (2013) realizaram um estudo onde utilizaram o Teste de Triagem do Envolvimento com Álcool, Tabaco e outras Substâncias (ASSIST) versão brasileira de Henrique et al. (2004) e a SWB (ELISSON, 1983) traduzida para o português brasileiro como Escala de Bem-estar Espiritual (EBE) por Marques (2003). O ASSIST é um instrumento para detecção do uso de álcool, tabaco e outras drogas, desenvolvido por pesquisadores de vários países ligados à Organização Mundial de Saúde (OMS). Trata-se de um questionário de rastreamento com oito itens sobre o uso de nove classes de substâncias psicoativas: tabaco, álcool, maconha, cocaína, estimulantes, sedativos, inalantes, alucinógenos e opiáceos.

3.4 Grupos de mútua ajuda (12-Passos/AA)

Segundo Atkins e Hawdon (2007), características universais ou comuns a todo grupo de mútua ajuda incluem o compartilhamento de problemas entre os membros, a ênfase na experiência individual e o apoio recíproco. Um aspecto importante de variação entre esses grupos gira em torno da filosofia ou programa específico que é adotado, por exemplo, se o grupo é de orientação religiosa/espiritual ou se é de ênfase secular.

Atualmente, nos EUA, operam alguns grupos que utilizam abordagens seculares ou não espirituais de recuperação, tais como: 1) o Secular Organizations for Sobriety (SOS) – que utiliza ferramentas cognitivas de suporte para a recuperação dentro de um programa denominado Sobriety Priority; 2) o SMART Recovery – que estimula o auto-gerenciamento e treino de recuperação por meio de um programa baseado em 4 pontos da Rational Emotive Behavioral Therapy (REBT); e 3) o Women for Sobriety (WFS) – que executa o programa de suporte específico para mulheres denominado New Life Program, onde a dimensão espiritual também está incluída (ATKINS e HAWDON, 2007).

A irmandade denominada Alcoólicos Anônimos é uma das primeiras e a mais importante organização de mútua-ajuda para manutenção da abstinência de álcool e outras drogas. Teve origem nos EUA, na década de 1930, fundamentada na experiência de luta contra o alcoolismo de seus idealizadores Bill Wilson e Robert Holbroock Smith, o Dr. Bob. Ambos obtiveram seus estados de sobriedade alcançados como membros do Oxford Group – um movimento cristão evangélico dos anos de 1920 e 1930 – de onde extraíram as bases para a criação dos 12-Passos dos AA. Embora tenha uma estrutura baseada na tradição protestante americana, os AA não se configuram como um grupo “formalmente religioso” (DUMONT, 1974 apud SANCHEZ e NAPPO, 2007).

A espiritualidade das reuniões de AA fica evidente pelo estímulo à confiança em Deus ou num “Poder Superior” e pelo encorajamento do uso da oração e da meditação presentes nos 12-Passos (ATKINS e HAWDON, 2007). A prática dos 12-Passos de AA pode representar “um caminho para uma vida feliz e efetiva” para muitas pessoas alcoolistas ou não alcoolistas (AA, 2010, p. 11). Por meio de um grupo de princípios espirituais, os membros são estimulados, entre outras coisas, a: confiar sua recuperação nas mãos de um Poder Superior mais do que em si mesmos, realizar diariamente um inventário moral, confessar seus erros ao Poder Superior e remover seus defeitos de caráter, restituir àqueles a quem tenham prejudicado, orar e meditar para se manter em contato com Deus ou seu Poder Superior (AA, 2010).

O destaque do programa de 12-Passos levou ao aumento da atenção sobre o suposto papel da espiritualidade na recuperação de indivíduos com dependência de álcool (GALANTER et al., 2007). Comparado a técnicas motivacionais e cognitivas, o modelo de 12-Passos dos AA se mostrou mais efetivo em favorecer a manutenção da abstinência por longo período (PROJETO MATCH, 1993). Resultados favoráveis a esse tipo de intervenção são inúmeros, no entanto, poucos estudos foram capazes de certificar experimentalmente a eficácia desse tipo de intervenção (FERRI et al., 2006 apud SANCHEZ e NAPPO, 2007).

A efetividade dos AA no processo de recuperação de indivíduos com dependência de álcool e outras drogas vem figurando como objeto de estudo de muitas pesquisas desde os últimos 20 anos. Dados produzidos durante esse período demonstram que: a) a gravidade do alcoolismo prevê mais tarde comparecimento em AA; b) os ateus são menos propensos a participar de AA, comparado com aqueles indivíduos que já possuem crenças espirituais e/ou religiosas, no entanto, uma vez envolvidos, os ateus não estão em aparente desvantagem em usufruir dos benefícios relacionados com a participação em AA; c) aumentos significativos nas crenças e práticas espirituais e religiosas parecem ocorrer entre indivíduos envolvidos com os AA; d) apesar de muita discussão contrária, ainda há pouca evidência de que a espiritualidade seja responsável diretamente pela abstinência num momento posterior.

Embora esses dados confirmem a influência positiva da espiritualidade contida na modalidade de 12-Passos dos AA sobre a recuperação da adição, estudos mais recentes têm sido caracterizados por uma necessidade de examinar mais profundamente os mecanismos ou razões explicativas dessa influência (TONIGAN, 2007; GALANTER, 2006, 2008; CARRICO et al., 2007; ATKINS e HAWDON, 2007; GALANTER et al., 2007; KELLY et al., 2011, 2012; KELLY e HOEPPNER,  2012; DONOVAN et al., 2013; KRENTZMAN et al., 2013).Os dados produzidos por essas pesquisas são frutos de uma análise mais detalhada das possibilidades e limitações dos AA como uma ferramenta útil ao processo de tratamento da adição (GALANTER, 2006).

Carrico et al. (2007) constataram a associação entre R/E e um maior envolvimento com os 12-Passos. Segundo esses autores, R/E promove um responder baseado em aceitação (acceptance-based responding - ABR) que equivale à consciência ou reconhecimento de experiências internas que permitem analisar e executar respostas potencialmente adaptáveis. Esse responder é a expressão de uma habilidade de auto-regulação que resulta em maior envolvimento com os 12-Passos dos AA após um episódio de tratamento (internação). Tonigan (2007) também constatou que a espiritualidade possui efeitos indiretos sobre o período de abstinência vivido por indivíduos que se mantém vinculados efetivamente como membros de AA.

Alguns indivíduos correspondem mais adequadamente aos grupos de apoio do que outros.  A religiosidade tem pouco impacto sobre a participação no SMART recovery e atua como inibidor da participação em SOS, no entanto, indivíduos que se identificam como religiosos são mais propensos a participar em grupos de 12-Passos do que os que se identificam como não-religiosos (ATKINS e HAWDON, 2007).

A prevenção de recaídas é considerada um dos principais efeitos positivos da participação e envolvimento com os AA. De um modo geral, a participação em AA facilita a recuperação através da mobilização de vários mediadores ao mesmo tempo, mas a mudança adaptativa da rede social é um fator preponderante. De modo específico, AA conduzem a melhores resultados de recuperação através do aumento em R/E e pela redução do afeto negativo (KELLY et al.; 2012).

Os efeitos positivos dos AA para a recuperação de indivíduos dependentes químicos são parcialmente mediados pelo aumento de R/E. A participação e o envolvimento com os AA elevam de forma gradual os níveis de R/E e modificam suas dimensões, em função disso, verifica-se que a influência dos AA sobre a prática subsequente de R/E independe do nível de R/E de entrada no tratamento (DONOVAN et al., 2013). Em um estudo longitudinal, Krentzman et al. (2013) buscou determinar qual dimensão da espiritualidade é modificada a partir da participação e envolvimento em AA e, para isso, testaram as duas dimensões de AA (participação e envolvimento) como variáveis independentes e seis dimensões de espiritualidade como possíveis mediadores dos efeitos positivos de AA. Além de reproduzir os achados de Kelly et al. (2012), esse estudo constatou que, dentre as dimensões de AA, o envolvimento produz mais resultados efetivos do que a simples participação, na medida que intensifica as práticas religiosas privadas, as experiências espirituais diárias e o exercício do perdão aos outros e a si mesmo. Contudo, apenas as práticas religiosas privadas atuaram como mediadoras do relacionamento entre AA e o beber.  

Por meio de uma análise simultânea de múltiplos mediadores dos efeitos dos AA sobre a recuperação, Kelly e Hoeppner (2012) procuraram verificar se tais mediadores atuariam de modo diferente para homens e mulheres. Os resultados indicaram que: a) para Percent Days Abstinent (PDA), a proporção do efeito de AA contabilizados pelos mediadores foi similar para os homens (53%) e mulheres (49%); b) tanto homens como mulheres se beneficiam de mudanças nos fatores sociais, mas esses mecanismos são mais importantes entre os homens; c) para Drinks per Drinking Day (DDD), o mediador de mudança na rede social é responsável ​​por 70% do efeito de AA para os homens e de 41% para as mulheres; d) independente dos efeitos do AA, a redução do afeto negativo e percepção de auto-eficácia mostraram forte relação com as consequências positivas mais para as mulheres do que para os homens. De um modo geral, os benefícios de recuperação derivados de AA diferem na natureza e na magnitude entre homens e mulheres (KELLY e HOEPPNER, 2012).

3.5 Pesquisas para além dos AA (12-Passos)

Quando se trata de pesquisar os efeitos da R/E no tratamento da dependência de drogas, é inegável a preferência dos pesquisadores em analisar o papel dos grupos de mútua ajuda, especialmente dos AA (SANCHEZ & NAPPO, 2007). Nos EUA, o programa dos 12-Passos possui um papel central no processo de recuperação de adictos durante décadas, mas paralelamente, nos últimos dez anos, tem se observado a criação e o crescimento de comunidades terapêuticas ou organizações para tratamento das drogas baseado na fé, as quais vêm recebendo incentivo de recursos federais e apoio do Center for Substance Abuse Treatment’s Recovery Community Service Program (KLINGEMANN et al., 2013). De um modo geral, no campo de estudo da R/E e tratamento das drogas, há poucas pesquisas a respeito dos tratamentos que se diferem do programa de 12-Passos dos AA.

Robinson et al. (2011) avaliaram os efeitos de R/E sobre o comportamento de beber independentemente do envolvimento com AA e verificaram que melhores resultados na manutenção da sobriedade durante 6 meses são obtidos quando ocorrem mudanças significantes em 8 das 12 dimensões de R/E estudadas, a saber: práticas religiosas privadas, crenças, experiências espirituais diárias, três medidas de perdão (perdão dos outros, perdão de si mesmo e perdão de Deus), bem-estar espiritual e religioso negativo e propósito na vida. O aumento ou intensificação dessas dimensões estão diretamente relacionados à prevenção de recaídas e, portanto, merecem atenção mesmo quando não há afiliação com AA ou alguma instituição religiosa (ROBINSON et al., 2011).

Alguns tratamentos especificamente religiosos coordenados por entidades religiosas, especialmente no Brasil, mostram-se muito positivos para a promoção da abstinência do consumo de drogas e a característica principal dos tratamentos desse tipo que são realmente efetivos é a promoção do acolhimento àqueles que buscam ajuda, o que auxilia na recuperação da auto-estima e na reinserção social (SANCHEZ e NAPPO, 2007).

Intervenções conduzidas por entidades religiosas representadas pelas três doutrinas de maior expressão na realidade brasileira (católicos, evangélicos e espíritas) foi objeto de investigação de uma pesquisa exploratória e qualitativa com ex-usuários de drogas que haviam utilizado recursos religiosos não-médicos para tratar a dependência de drogas e estavam abstinentes há pelo menos seis meses (SANCHEZ, 2006; SANCHEZ e NAPPO, 2008). Os resultados foram esclarecedores sobre os mecanismos dessas intervenções e indicaram diferenças no suporte ao dependente de drogas em cada grupo.

Evangélicos e católicos valorizam muito o caráter “exclusivamente religioso” do tratamento, porém os evangélicos demonstraram mais repulsa aos tratamentos médicos convencionais. Evangélicos relatam envolvimento mais profundo e intenso com drogas ilícitas e vivência mais dolorosa causada pela dependência. Espíritas buscam mais apoio terapêutico simultaneamente ao tratamento medicamentoso e relatam mais problemas com álcool do que com outros tipos de drogas. A oração (conversa com Deus) funciona como um “forte ansiolítico” e assume uma importância fundamental no controle da fissura na opinião de todos os entrevistados de todos os grupos. Evangélicos e católicos lançam mão da confissão e do perdão por entender que esses aspectos exercem forte apelo à reestruturação da vida e ao aumento da auto-estima.

De um modo geral, o acolhimento recebido, a pressão positiva do grupo, o apoio incondicional dos líderes e a formação de novos vínculos de amizade foram elencados pelos entrevistados como os fatores motivacionais mais determinantes para a permanência no tratamento e posterior manutenção da abstinência (SANCHEZ, 2006; SANCHEZ e NAPPO, 2008).

4. Conclusão

A presente pesquisa focou no levantamento de estudos indexados nas bases de dados PubMed e SciElo, entre os anos de 2004 e 2014, relacionados à influência da R/E sobre os resultados de tratamentos de dependentes químicos. Os achados científicos atestam a importância da R/E no tratamento do transtorno do uso de substâncias psicoativas, mas os meios pelos quais processos religiosos e espirituais contribuem para aliviar a adição e os sofrimentos relacionados a ela ainda precisam ser melhor compreendidos pelos pesquisadores da área.

A área de estudo da R/E e dependência de drogas possui atualmente um enquadre conceitual e teórico já bem consolidado e isso tem permitido a produção de dados mais relevantes. Estudos mais recentes têm se caracterizado pela utilização de instrumentos mais adequados à mensuração das dimensões de R/E e por uma preocupação maior em validar empiricamente a influência dessas dimensões. Os procedimentos metodológicos que fazem uso de medidas diversas, tanto objetivas quanto subjetivas, e de amostras mais diversificadas são os que permitem um controle mais rígido das variáveis. São exemplos desses tipos de procedimentos a nova medida de R/E no ambiente de tratamento: a Treatment Spirituality/Religiosity Scale (TSRS) proposta por Lillis e colaboradores e a estrutura de análise integrativa desenvolvida pelo Project MATCH.

A efetividade dos AA no processo de recuperação de indivíduos com dependência de álcool e outras drogas vem figurando como objeto de estudo preferido dos pesquisadores desde os últimos 20 anos. Muitos estudos sugerem que a afiliação com o programa de 12-Passos implica em melhores resultados para a recuperação, principalmente, quando há envolvimento mais profundo por parte do indivíduo, ao invés de uma simples participação.

Há evidências da influência positiva da espiritualidade contida na modalidade de 12-Passos dos AA sobre a recuperação da adição, porém ainda há uma necessidade de se continuar examinando mais profundamente os mecanismos ou razões explicativas dessa influência conforme apontam diversos estudos.

No que diz respeito aos tratamentos estritamente religiosos, poucos estudos científicos têm avaliado esse tipo de intervenção. Pesquisas pioneiras estão sendo realizadas por pesquisadores no Brasil e os resultados têm se mostrado esclarecedores no sentido de compreender os mecanismos dessas intervenções e identificar diferenças no suporte ao tratamento fornecido pelas doutrinas religiosas de maior expressão no Brasil.

Sobre o Autor:

Sergio Pavanelli Trindade - Mestre em Psicologia (Teoria e Pesquisa do Comportamento) pela Universidade Federal do Pará (2013) e Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo. Atua como psicólogo do Exército Brasileiro (EB) há mais de 20 anos e possui experiência profissional nas áreas de clínica, educacional e organizacional. Paralelamente vem exercendo atividade docente em nível superior como professor do curso de Psicologia da Universidade Estácio de Sá.

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