A Atuação do Psicólogo Hospitalar Diante da Morte em Unidades de Terapia Intensiva

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Resumo: O presente artigo aborda a atuação do Psicólogo Hospitalar diante da morte em Unidades de Terapia Intensiva. Teve-se como objetivo principal realizar o levantamento do conhecimento produzido na literatura científica acerca da importância da presença e das intervenções do Psicólogo Hospitalar diante das situações de iminência e ocorrência da morte nessa unidade hospitalar. Para o alcance desse objetivo foi realizado um levantamento da produção na base de dados BVS-Psi, referente ao período de 2002 a 2012, na qual foram acessadas as fontes de informaçãoLILACS e SCIELO. Pesquisou-se também na fonte eletrônica AMIB, em livros, dissertações e teses publicados entre o mesmo período. Nas buscas pelos artigos, as palavras-chave utilizadas nas fontes de dados foram: “morte na UTI”, “psicólogo hospitalar”, “profissionais de saúde”, “pacientes” e “familiares”, uma vez que elas apresentam relação com os objetivos da pesquisa.  O estudo torna-se relevante por mostrar que a iminência e a ocorrência da morte na UTI podem trazer consequências emocionais para aqueles que fazem parte desse espaço: pacientes, familiares e profissionais e diante disso, insere-se a importância das intervenções do Psicólogo com os referidos grupos. Os dados mostram que é importante que a graduação em Psicologia ofereça em seus currículos disciplinas que abordem mais o tema morte, para melhor preparar os profissionais a lidar e trabalhar com esse fenômeno no contexto de trabalho. Também evidenciam que ao trabalhar a morte em UTI, o psicólogo deve focar não apenas nos pacientes e familiares, mas também na equipe de saúde. Assim, espera-se que essa pesquisa contribua para uma maior reflexão sobre a prática do psicólogo hospitalar em UTI’s diante da morte, sobre a importância de serem realizadas intervenções psicológicas com profissionais de saúde e sobre a necessidade de as graduações em Psicologia abordarem mais o tema morte em seus currículos.

Palavras-Chave: Morte, UTI, Psicólogo Hospitalar, Atuação.

1. Considerações Iniciais

O fenômeno morrer sempre se insere em um contexto, entre eles, o hospitalar. Dentro desse contexto, lidar com pacientes exige dos profissionais de saúde capacidade de suportar frustrações e dor no entrechoque constante entre a vida e a morte, que se passa no corpo e na mente dos pacientes. É um dos trabalhos mais difíceis, seja do ponto de vista médico, psicológico, social ou familiar e na atualidade, a maioria das mortes acontece nas unidades das instituições hospitalares, dentre elas a UTI.

A morte é algo que rodeia as pessoas diariamente, quer haja consciência disso ou não, mas não basta apenas ter consciência dela, é preciso refletir sobre o impacto que ela causa durante a vida, é necessário pensar de que forma ela influencia o comportamento do indivíduo e como o profissional de Psicologia pode contribuir com seus conhecimentos e intervenções para que se passe por ela de forma menos traumática.

A UTI é destinada a pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos, devido a isso, a literatura científica aponta que essa unidade caracteriza-se como um dos ambientes mais agressivos, tensos e traumatizantes do hospital, já que ela é um espaço bem claro do confronto vida versus morte, pois o doente internado na UTI é sempre um paciente grave e em risco; o fantasma da morte ou da seqüela está sempre presente (AMIB, 2012).

Os profissionais que trabalham nessa unidade são: médicos, enfermeiros, farmacêuticos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais, que podem ter sua esfera psicológica impactada pela morte podendo encará-la como fracasso pessoal. A dificuldade em lidar com a morte pode, inclusive, interferir na qualidade do cuidado e da relação desses profissionais com pacientes e familiares (OLIVEIRA, 2002).

A família dos pacientes é potencialmente atingida pelo impacto da hospitalização. O início do processo é marcado pela ruptura familiar em sua estrutura, caracterizada pela separação e pelo deslocamento entre os membros da família. Existe uma incapacidade do ente enfermo de interagir da forma como fazia antes, limitando sua participação na vida familiar. O doente, ainda que temporariamente, não é mais da família, mas sim, da equipe da UTI (MORO, 2007).

No contexto deste processo, a família pode definir a UTI como sendo um lugar para morrer. Esta definição coloca a família próxima à questão da morte, do sentido da vida, do sofrimento insuportável e, conseqüentemente, frente a uma possível ruptura definitiva da unidade familiar. Diante desse ambiente, a família é confrontada com incertezas. A possibilidade da morte causa um impacto enorme nas relações familiares. Os pacientes também podem ter sua esfera psicológica afetada diante dessa nova situação. Esses, além de apresentarem um quadro clínico grave, estão submetidos a situações que podem gerar ansiedade, tais como: a dor, o sofrimento, a solidão e o medo da morte. Eles podem apresentar humor ansioso ou deprimido em relação ao adoecer, em virtude da ruptura ou afastamento dos vínculos afetivos (família e amigos), medo de perder a capacidade de trabalhar, cancelamento ou suspensão de projetos pessoais, dependência e medo da morte (LUCCHESI et al., 2008).

A pesquisa teve como objetivo principal realizar um levantamento do conhecimento produzido na literatura científica acerca do trabalho do Psicólogo Hospitalar diante das situações de morte em Unidades de Terapia Intensiva. De forma específica, objetivou-se identificar as possíveis consequências que a permanência na UTI traz para todos os envolvidos nesse cenário hospitalar, caracterizar as intervenções do psicólogo com pacientes, família e equipe de saúde diante da iminência e ocorrência da morte na referida unidade e pesquisar a formação acadêmica dos estudantes de Psicologia para trabalharem em contextos nos quais a morte se faz presente.

Para o alcance dos objetivos propostos, a metodologia utilizada para a coleta dos dados foi de caráter bibliográfico, sendo baseada no levantamento de materiais já elaborados, como livros, dissertações, teses e artigos científicos, todos da área de Psicologia, publicados entre os anos de 2002 e 2012. Os artigos foram pesquisados na base de dados virtuais BVS-Psi, na qual foram acessadas as fontes de informaçãoLILACS e SCIELO, pesquisando-se também na fonte eletrônica da AMIB. Os livros foram pesquisados em bibliotecas de universidades públicas e em acervos pessoais, sendo encontrados e utilizados 14 títulos. As teses e dissertações foram pesquisadas em sites de referência na área de pesquisa, sendo encontrados 03 títulos.

2. Referencial Teórico

2.1 A morte através dos tempos

Nos países Ocidentais, as atitudes e percepções diante da morte e do sujeito em situação de terminalidade nem sempre foram da maneira como se observa hoje. Ao longo dos séculos, foram ocorrendo mudanças significativas na forma de lidar com este fenômeno, mudanças muito relacionadas ao momento sócio-cultural vigente e ao surgimento de novas formas de pensamento influenciadas pelas regras sociais em voga.

Em sua obra História da Morte no Ocidente (2003), Ariès apresenta a história da mudança gradual das percepções sobre a morte ao longo dos tempos, a qual será descrita a seguir.

Na Idade Média, o autor afirma que as pessoas sabiam que iriam morrer e protagonizavam todo um ritual, despedindo-se dos conhecidos, fazendo testamento, resgatando as mágoas pessoais imputadas a si ou aos outros, e todo este processo era compartilhado pela família e pela comunidade. Esse era o período da “morte domada”, onde o homem sabia o momento de sua morte através de certos avisos, signos naturais ou por uma forte convicção interna. Os homens daquela época eram observadores de signos e, antes de tudo, de si mesmos. Eles morriam na guerra ou de doenças e, portanto, conheciam a trajetória de sua morte.

A morte era esperada no leito, numa espécie de cerimônia pública organizada pelo próprio moribundo. Todos podiam entrar no quarto: parentes, amigos, vizinhos e, inclusive, as crianças. Os rituais de morte eram cumpridos com manifestações de tristeza e dor, que eram aceitas pelos membros daquela comunidade. O maior temor era morrer repentinamente sem as homenagens cabíveis (ARIÈS, 2003, p.20).

A “morte domada” remete à idéia básica de que esse fenômeno fazia parte da vida, era um fenômeno coletivo e público, era algo que os homens não temiam como na atualidade.  A morte era familiar, mas isso não oferece a certeza de que as pessoas não se angustiavam diante dela, apenas dá a convicção de que se sabia conviver com ela.  

Ainda segundo o autor, na época em que se morria em casa, com a participação de toda a comunidade, as pessoas ao redor do moribundo vivenciavam esse fenômeno de perto e, por estar ocorrendo com alguém tão próximo, era possível a identificação com o outro.

Dessa forma, o contato e a identificação com o outro permitiriam uma preparação para a própria finitude e seu enfrentamento de forma mais natural, pois a morte era algo que estava presente no dia-a-dia da comunidade e não escondida dentro de um hospital e essa proximidade fazia com que ela não fosse um fenômeno estranho. Com essa proximidade, os homens eram obrigados a pensar nela e enfrentá-la, não havia a distância que permitiria defender-se disso.

O aviso da proximidade da morte era o primeiro ato do ritual familiar. Após o anúncio, procedia-se à cerimônia pública das despedidas, à qual o moribundo devia presidir. Ele dizia alguma coisa, fazia seu testamento, reparava seus erros, pedia perdão, exprimia suas últimas vontades e se despedia (ARIÈS, 2003).

O autor acima citado coloca que essa época, havia uma preocupação maior em relação à despedida, pois as famílias e os amigos procuravam proporcionar um momento em que o doente se sentisse amparado e acolhido, todos procuravam não deixá-lo sozinho. Essa hora também era vista como o momento certo dele se redimir dos pecados cometidos em vida e conseguir a salvação de sua alma, o que era visto como certo se o arrependimento fosse verdadeiro.

Entretanto, no século XIII, embora a morte ainda se apresentasse como relativamente familiar e cotidiana, ela começava a sugerir uma relação de fracasso do morto diante da vida e, por isso, tornou-se comovente e passível de pena. Naquela época, o rosto do morto passou a ser oculto aos olhares. Cobriam-lhe a face com um tecido indicando o óbito. Em seguida, vivenciou-se um período marcado por mudanças na atitude diante da morte, quando o foco centrou-se na morte de cada um em particular. Cada um deveria buscar sua própria salvação no além, lembrando que seria julgado após a morte do corpo por suas ações individuais (ARIÈS, 2003).

Portanto, fica claro que a partir dessa época começa a surgir o individualismo em relação à morte e o afastamento em relação à finitude do próximo. Percebe-se que essas atitudes caracterizam a contemporaneidade, onde há uma preocupação maior consigo mesmo, enquanto o que se passa com o outro fica em segundo plano. Vive-se o lema do “cada um com seus problemas”. Então, vê-se que aquilo que é observado na atualidade é resultado de um longo processo histórico.

De acordo com Ariès (2003), o dia do juízo final, que em um primeiro momento da história cristã equivalia ao fim dos tempos, passou a ser visto como o dia do fim de cada vida em particular, no momento exato da morte. Nesse período, o olhar começava a voltar-se para “a morte de si mesmo”.

Os séculos XVI e XVII foram marcados por fantasias sobre a morte, reveladas na arte e na literatura. Este deslocamento da morte para o imaginário ocorre ao mesmo tempo em que o corpo morto é motivo de curiosidade científica.  Na arte e na literatura, a morte era representada de modo erótico ou como uma exaltação do sofrimento e do suplício. O homem era arrancado de sua vida cotidiana e racional.  Já nos séculos XVII e XVIII, Ariès fala do surgimento da “morte aparente”, que faz surgir o grande medo de ser enterrado vivo. É a confusão entre a vida e a morte. O pânico passa a ser a possibilidade de despertar dentro do túmulo. Surgem vários ritos e as cerimônias para atrasar os enterros, como os velórios, que inicialmente podiam durar 48 horas, de modo a garantir que a morte fosse definitiva. Como se percebe, até a Idade Média a morte era vista como algo natural, um evento público e cotidiano, mas a partir daí, começa a surgir o medo em relação a ela, medo que com o passar dos séculos se estende para outros aspectos relacionados a ela, modificando as atitudes e rituais costumeiros.

Entre os séculos XVIII e XIX, surge a morte romântica. A morte passa a ser considerada algo belo, sublime repouso, eternidade e possibilidade de uma reunião com o ser amado. A morte passa a ser desejada, trazendo a possibilidade de evasão, liberação, fuga para o além, mas, também, a ruptura insuportável e a separação. Representa a possibilidade de reencontro no além de todos os que se amavam. Prevalecia então uma crença forte na vida futura. O medo predominante, neste período, relaciona-se com as almas do outro mundo, que vêm molestar os vivos, provocando todo o tipo de superstições; por isso são criados rituais para afastar esses seres (ARIÈS, 2003).

Durante milênios o homem foi o senhor soberano de sua morte e das circunstâncias da mesma, mas a partir do século XIX, durante a ascensão do capitalismo, a morte passou a ser dissimulada, escondendo-se de um doente o seu verdadeiro estado de saúde. O doente não deveria saber nunca que seu fim se aproximava. O novo costume exigia que ele morresse na ignorância de sua morte. Esse século, portanto, trouxe a morte escondida e vergonhosa, foi o denominado “desaparecimento da morte”. Houve a inversão, devendo-se morrer escondido, sem que ninguém soubesse, nem mesmo o próprio moribundo, que não era avisado de que iria morrer. Foi a época da “morte interditada” (ARIÈS, 2003).

De acordo com o mesmo autor, até o começo do século XX, a função atribuída à morte e a atitude diante dela, eram praticamente as mesmas em toda a extensão da civilização ocidental. Esta unidade foi rompida após a Primeira Guerra Mundial. As atitudes tradicionais foram abandonadas pelos Estados Unidos e pelo noroeste da Europa industrial, sendo substituídas por um novo modelo do qual a morte foi de certa forma expulsa.

Percebe-se então, as primeiras tentativas explícitas de se afastar a morte do convívio e do pensamento, camufla-se o morto e ao mesmo tempo a possibilidade de refletir sobre a própria morte, seria como se o não enxergar a morte significasse que ela não existisse.  

Atenta-se, portanto, para o surgimento, durante o século XX, de uma forma nova de morrer decorrente da nova ordem social vigente. A morte passou a ser indecente, suja e inconveniente, pois a limpeza tornou-se um valor burguês, passou a ser vista como um tabu, deixando de ser um momento para ser um processo - a morte esperada no leito passa a ser algo que acontece no hospital, o doente não tem mais o direito de decidir sobre sua morte e viola-se até o seu último direito, o de saber quando o seu fim se aproxima (ARIÈS, 2003).

O tema da morte se tornou interdito no século XX, sendo banido da comunicação entre as pessoas. Paradoxalmente, nesse mesmo século, a morte esteve e continua estando, no século XXI, cada vez mais próxima das pessoas, em função, principalmente, do desenvolvimento das telecomunicações. A TV introduz diariamente, em milhões de lares, cenas de morte, de violência, de acidentes, de doenças, sem a mínima possibilidade de elaboração, dado o ritmo propositalmente acelerado desse veículo. Então, ao mesmo tempo em que é interdita, a morte torna-se companheira cotidiana, invasiva e sem limites, e, embora essas mortes estejam tão próximas (real ou simbolicamente), reina uma conspiração do silêncio (KÓVACS, 2003).    

A autora supracitada afirma que a morte na sociedade ocidental atual é vista como algo vergonhoso e não é mais considerado um fenômeno natural, e sim fracasso, impotência ou imperícia, por isso deve ser ocultado.

Através desse breve percurso histórico, observa-se que a sociedade convivia com a morte como com qualquer outro fenômeno natural. Entretanto, os valores mudaram e o homem tenta defender-se da morte como pode e a sociedade atual, marcada por um ritmo cada vez mais acelerado, em que todos os dias as pessoas correm contra o tempo para dar conta de inúmeras tarefas, parece contribuir para que se deixe de lado o ato de pensar sobre o fato de que o ser humano é finito. O homem pode ter a tendência a não refletir sobre sua finitude e a das pessoas que o rodeiam por medo e como forma de se proteger da angústia que isso pode causar.

Embora a morte esteja tão próxima, ocorre grave distúrbio na comunicação, a “conspiração do silêncio”; observam-se pais que não sabem se devem falar ou não sobre a morte de um parente próximo, professores que se veem às voltas com perguntas insistentes sobre mortes de ídolos, de pequenos companheiros, de amigos, e profissionais de saúde que se empenham numa luta de vida e morte contra as doenças, e que, muitas vezes, veem seus empenhos frustrados. Essas são questões cotidianas (KÓVACS, 2003).

A partir do exposto, percebe-se como a educação para a morte, desde a infância até a fase adulta mostra-se de suma importância, visto que a morte é um fenômeno tão presente no cotidiano, mas ao mesmo tempo existe uma multiplicidade de sujeitos que não sabem lidar com esse tema e em virtude disso, a atmosfera de medo e desconhecimento ao redor desse fenômeno tende a aumentar, a atravessar gerações e a deixar o ser humano cada vez mais refém de seus medos e angústias.

2.2 A transferência da morte para o hospital

Segundo Ariès (2003), o hospital como meio terapêutico surge no final do século XVIII, ao mesmo tempo em que a medicina surge como ciência do indivíduo. A partir dos anos 30 e 40 do século XX, ele passa a ser o esconderijo da morte e esse se torna um procedimento generalizado a partir de 1950.

O hospital se torna uma instituição administrada e controlada pelos médicos, passando a ser referência na área da saúde, da vida, do sofrimento e também da morte. Surge então, a medicalização social através dos métodos diagnósticos e terapêuticos, pela indústria farmacêutica e pelos equipamentos médicos. A medicina passa a ser responsável, na figura do médico, e através dos progressos técnicos, pelo prolongamento da vida (ARIÈS, 2003).  

Os progressos da cirurgia, bem como os tratamentos médicos prolongados e exigentes conduziram, com mais freqüência, o doente em estado grave a permanecer no hospital. Este passou a fornecer às famílias o asilo apropriado para esconder o doente inconveniente, para que elas pudessem continuar a levar suas vidas normalmente. O hospital passou, então, a ser o local da morte solitária. Assim, com a institucionalização das práticas terapêuticas, a morte sai do espaço privado (familiar) para as instituições de saúde (impessoal), ficando o moribundo destituído de seu convívio familiar e entregue a pessoas estranhas ao seu meio (KÓVACS, 2003). O fato de estar doente já se configura uma vivência difícil e nesse contexto hospitalar, estar longe do lar e ter seu corpo submetido à vontade de médicos, enfermeiros e demais profissionais, pode dificultar mais ainda o “estar e perceber esse lugar”. Não é só o ambiente do hospital que pode ser aversivo a quem se encontra enfermo, mas também a forma dos profissionais cuidarem e se relacionarem com os pacientes. Assim, há uma configuração de fatores que fazem o hospital ser ao mesmo tempo um local de alívio, pois lá se encontra a cura para as enfermidades, mas também de temor.

A autora citada anteriormente, assinala que o fato essencial no progresso dos hospitais é o progresso bem-conhecido das técnicas cirúrgicas e médicas, que utilizam material complexo, pessoal competente e intervenções frequentes. As condições de sua plena eficácia só se encontram reunidas no hospital; pelo menos assim se acreditou com convicção, até os nossos dias. O hospital não é também somente um lugar de grande saber médico, de observação e de ensino, é o lugar de concentração de serviços auxiliares, aparelhos aperfeiçoados, dispendiosos e raros, que dão ao serviço o monopólio local.

Dessa forma, o progresso da ciência culminou no desenvolvimento de medicamentos e aparelhos cada vez mais poderosos na recuperação da saúde e distanciamento da morte, e nesse cenário, o hospital tornou-se o lugar de excelência para assistir aos enfermos e lutar por suas vidas, destituindo o lar, a família e os próprios pacientes de sua soberania e do conforto que tinham diante da morte.

Kóvacs (2003) ainda afirma que logo que a doença parece grave, os médicos tendem a mandar o doente para o hospital. O progresso da cirurgia trouxe o progresso dos processos de reanimação, de atenuação ou supressão do sofrimento e da sensibilidade. Esses processos já não são aplicados apenas antes, durante e depois de uma cirurgia, estendem-se a todas as agonias, com a finalidade de aliviar o sofrimento. A morte no hospital é, ao mesmo tempo, consequência do progresso das técnicas médicas de abrandamento do sofrimento, e da impossibilidade material de aplicá-las em casa.

A morte mudou de definição, deixou de ser o instante que acontecia em casa ao lado de amigos e familiares para se tornar uma espera em um leito de hospital. Tornou-se realmente possível retardar o momento fatal, as medidas tomadas para acalmar a dor têm como efeito secundário prolongar a vida. O tempo da morte alongou-se à vontade do médico: este não pode suprimir a morte, mas pode regular a sua duração a partir do domínio de suas técnicas e com o auxílio de equipamentos poderosos (KÓVACS, 2005).

Portanto, percebe-se que as mudanças na sociedade também foram responsáveis pela transferência dos enfermos e da morte para o hospital. O afastamento cada vez maior do lar, decorrente da necessidade de se trabalhar fora e a vida corrida do dia-a-dia contribuíam na falta de tempo e até mesmo de disposição para cuidar integralmente de algum familiar, caso ele adoecesse gravemente. Então, isso levou à divisão de papéis entre médicos, enfermeiros e familiares no que diz respeito ao processo saúde-doença-morte, destituindo o sujeito do poder que antes ele tinha frente ao momento de sua morte ou de algum ente querido.

Os novos modos de vida passaram a implicar não somente no afastamento da doença e da morte de alguém próximo, por estar o enfermo confiado à responsabilidade do hospital, mas teve como consequência também à “falta de tempo” para pensar sobre a possibilidade do próprio adoecimento e morte. Isso pode ser evidenciado nas falas de sujeitos que justificam a relutância em ir ao hospital, seja para realizar exames de rotina ou para tratar alguma doença que se inicia, que alegam falta de tempo devido ao trabalho ou a outros afazeres impostos pela contemporaneidade.

Para Ariès (2003), tanto a repulsa pela morte como os conhecimentos adquiridos para o seu adiamento indefinido por parte da medicina, legitimaram a passagem do quarto do moribundo da sua casa para o hospital. Esse passou a ser o templo da morte solitária. Apenas os parentes mais próximos acompanham, a uma distância segura, o findar, não raro longo e silencioso, do ente querido. Chega ao fim a morte solene e circunstanciada, em família: morre-se no hospital, símbolo da extraterritorialidade da morte. Sendo a morte considerada obscena e embaraçosa, nada pode deixar de vestígio.

Consequentemente, a sociedade produziu uma fantasia de onipotência sobre a morte, permitindo que esta crença aumentasse consideravelmente, em decorrência das alterações sociais e tecnológicas que culminaram na saúde, proporcionando diagnósticos e terapias especializadas. Nesta dimensão, essas tecnologias fizeram aumentar as expectativas tanto dos pacientes quanto dos profissionais da saúde, à medida que tornou possível intervir e modificar o corpo e, até mesmo, adiar questões que se relacionam com o final da vida, determinando a hora da morte.

De acordo o autor supracitado, nesse contexto, a morte recebe o estigma de fracasso e ao paciente são negadas informações sobre seu verdadeiro estado, potencializando o tabu. Os familiares não conversam sobre o assunto e se obrigam a demonstrar ao doente que está tudo bem, ocultando a morte.

Observa-se, assim, o início da obsessão em adiar a morte, concretizada no investimento terapêutico excessivo com este objetivo. O doente não morre mais "em sua hora", mas no momento em que a equipe determina. O hospital passa a ser “o templo da morte solitária”, pois a repulsa pela morte e seu adiamento indefinido proporcionaram o deslocamento do quarto do enfermo para o leito do hospital (COMBINATO; QUEIROZ, 2006).

Nesse cenário, a morte, tão corriqueira, foi abortada. E nesse ambiente de cura, a morte não deveria ter lugar. Na verdade, ela não poderia ocorrer neste cenário por três aspectos: o primeiro, por ser um ambiente de cura, e como a morte não a possui, o paciente terminal não teria lugar neste contexto; o segundo, pelo fato de o paciente não receber o atendimento de suas necessidades em seus últimos momentos, já que nem familiares nem equipe abordam o fim da vida; e, por último, há uma suposição de que médicos e enfermeiros sintam-se constrangidos quando um paciente morre, envolvendo sensações de fracasso e impotência (MEDEIROS; LUSTOSA, 2011).

Concorda-se que o hospital é uma grande invenção humana, o local onde se acumulam conhecimentos capazes de curar doenças e restaurar a saúde. Entretanto, o problema é quando o hospital é investido no papel de solução para tudo e acaba deixando a autonomia e a vontade dos sujeitos em segundo plano. Como exemplo, pode-se citar os casos de pacientes que se encontram em estado terminal, porém, mesmo não havendo mais o que ser feito pela equipe de saúde, opta-se por deixá-los no leito hospitalar, quando seu desejo poderia ser passar seus momentos finais próximo da família e no lugar onde desfrutaram a vida, pois assim, se sentiriam melhor. Então, isso e outros pontos, levam ao questionamento de até onde deve ir o poder do hospital.

Além disso, o desenvolvimento da medicina de alta tecnologia transformou a trajetória das doenças: prolongou-se a vida e o processo de morrer. Isso criou um modelo médico em que os profissionais têm de cuidar e conviver com pacientes gravemente enfermos, situação muitas vezes acompanhada de árduo sofrimento. Então, de certa forma, a tecnologia surge como forma de camuflar esse sofrimento, pois se confia nela como meio de ajudar o homem a evitar a morte, porém a tecnologia também não é soberana.

Medeiros e Lustosa (2011) ainda afirmam que as medidas de prevenção e controle social da saúde e da doença passaram a desempenhar um importante fator de afastamento da figura da morte na vida cotidiana e, consequentemente, na consciência individual.

Dessa forma, os argumentos médicos e de saúde pública deslocaram o moribundo de seu leito domiciliar para um leito no hospital, levando-o a acreditar que recorrer ao hospital é a primeira medida a ser tomada, pois lá estão os especialistas que detêm o poder sobre a vida.

A transferência massiva dos moribundos para o hospital transformou-o no espaço social onde a morte se fará bastante presente e ele será o terreno privilegiado para desenhar os modelos de socialização dos profissionais de saúde (MEDEIROS; LUSTOSA, 2011).

O hospital é de suma importância, mas não se deve deixar de lado a autonomia dos sujeitos diante de seu estado de saúde. O hospital reúne grandes saberes, entretanto, o saber muitas vezes é superado pelos efeitos terapêuticos que a presença, o acolhimento e as potencialidades dos indivíduos trazem para quem precisa estar hospitalizado. É preciso saber o limite de ação do hospital.

2.3 A Unidade de Terapia Intensiva

Segundo Angerami-Camon (2006), a UTI é fruto do extraordinário avanço que as ciências médicas e suas tecnologias atingiram no século XX. Desde sua criação na década de 50, nos Estados Unidos, veio se evidenciando como unidade indispensável aos doentes graves. No Brasil, essa unidade hospitalar surgiu na década de 70 do século XX, encontrando campo fértil no país no auge do milagre econômico.

A equipe multiprofissional que atua nessa unidade é composta por: médicos intensivistas, responsáveis pela assistência médica durante a permanência do paciente na UTI, que, juntamente com o médico responsável pela internação do paciente, elabora um plano para diagnóstico e tratamento; enfermeiras são responsáveis pela avaliação e elaboração de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e sistematizado. A equipe multidisciplinar ainda é composta por auxiliares de enfermagem, agentes de transporte, auxiliares administrativos, auxiliares de higiene hospitalar, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos e psicólogos. O ambiente da UTI transparece na complexidade dos cuidados dispensados a gravidade, a invasividade e o risco de morte, além de aparentar ser hostil, negativo e distante da produção de saúde (ANGERAMI-CAMON, 2006).

A AMIB (2012) define UTI como uma unidade hospitalar destinada ao atendimento de doentes graves e recuperáveis, com assistência médica e de enfermagem integral e especializada. É dotada de recursos técnicos capazes de manter a sobrevida do paciente, exigindo de seus profissionais paciência, habilidade e conhecimento.

Pode existir em algumas pessoas o pensamento de que a ida do paciente para a UTI é como uma sentença de morte, o que pode provocar medo e angústia, mas a finalidade do setor, como afirma Camon (2006), é oferecer tratamento aos quem têm chance de recuperação. Porém, a gravidade do estado das pessoas que ocupam seus leitos, bem como as exigências e restrições mais rígidas que as de uma enfermaria, acabam tornando a morte uma probabilidade a ser encarada.

As conceituações e definições das funções das UTI’s também trazem muito a questão das técnicas e das habilidades profissionais. Mas por trás de toda técnica e de todos os seus objetivos há pessoas. É preciso ter consciência de que a técnica e os conhecimentos científicos não são soberanos.

Essa unidade hospitalar pode acolher pacientes clínicos ou cirúrgicos. As ações aí desempenhadas são diuturnas, rápidas e precisas, exigindo o máximo de eficiência da equipe. Os profissionais são altamente preparados para salvar vidas e utilizar de forma eficaz os recursos que têm à sua disposição. Na maioria das vezes, são áreas restritas à circulação de pessoas estranhas à equipe multiprofissional, e onde, geralmente, os familiares têm pouco acesso (OLIVEIRA, 2002).

As UTI’s, de modo geral, são locais onde se internam doentes graves que ainda têm um prognóstico favorável para viver. Nesse local, são atendidos casos de pessoas que se encontram em uma situação limite (entre a vida e a morte) e necessitam de recursos técnicos e humanos especializados para sua recuperação. Ela é reconhecida e legitimada pelos médicos como um ambiente onde são utilizadas técnicas e procedimentos sofisticados para reverter distúrbios que colocam em risco vidas humanas (OLIVEIRA, 2002).

Segundo Silva e Andreoli (2005), o ambiente da UTI é caracterizado por uma constante expectativa de situações de emergência, com pacientes sujeitos a mudanças súbitas no estado geral, atividades constantes, luzes, ruídos e aparelhagem estranha. Esses fatores tornam o ambiente estressante para todos os que convivem e trabalham nas unidades de terapia intensiva, ou seja, pacientes, familiares e profissionais.

Os autores supracitados também afirmam que no contexto da UTI, a rotina de trabalho mais acelerada, o clima constante de apreensão e as situações de morte iminente acabam por tornar ainda mais possíveis e extremadas as interferências emocionais da hospitalização no paciente e seus familiares.

A UTI é um ambiente que possui potencialidade para interferir no estado emocional dos diversos sujeitos que compõem esse espaço. Essas interferências, muitas vezes, ocorrem pontualmente, apenas nos momentos mais graves dos pacientes (OLIVEIRA, 2002).

Porém, deve ser objeto de atenção dos psicólogos a possibilidade de as consequências emocionais perdurarem, devido à intensidade e freqüência com que os momentos críticos mobilizam os conteúdos pessoais de cada um, podendo repercutir na esfera pessoal e também profissional dos sujeitos.

A grande quantidade de aparelhos, a postura da equipe diante de uma intercorrência e a própria organização do espaço dessa unidade, a qual restringe o acesso de familiares e amigos ao paciente, podem criar nas pessoas percepções negativas e dolorosas acerca do fato de ter que estar internado ali. Portanto, a humanização desse setor é algo que se relaciona diretamente com as vivências aí suscitadas.

Castro (2006) afirma que o adoecimento de um membro da família representa uma ameaça à estrutura familiar: esse sistema, como um todo, vê-se abalado. E quando a pessoa é hospitalizada, principalmente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), todo o equilíbrio familiar é alterado.

A autora também afirma que com a internação na UTI, o vínculo familiar fica interrompido, aumentando ainda mais o descontrole emocional. A família passa a se sentir impotente, desolada e culpada por não poder cuidar de seu familiar, promovendo, com isso, um aumento da angústia e da ansiedade. Ao “adoecer” com o paciente, a família também se desestrutura em nível biopsicossocial, interferindo diretamente na forma de enfrentamento da hospitalização.  

Silva e Andreoli (2005), com base nos dados de pesquisa qualitativa, afirmam que a UTI talvez seja o setor que mais gere desconforto e estresse nos familiares, mas, que também pode ser um ambiente que favoreça a recuperação e a reabilitação de pacientes críticos. Os familiares apresentam sentimentos contraditórios em relação à UTI, percebendo-a como um lugar que gera medo, mas, ao mesmo tempo, que oferece segurança e esperança de recuperação para seu ente.

Observa-se que a internação na UTI é um momento difícil que também pode adoecer os familiares. É uma situação de desgaste físico e psíquico. Físico devido à rotina diária de ter que se locomover de casa para o hospital e psíquico, pela espera, pelo medo, pela quebra do equilíbrio familiar, dentre outros aspectos. Há uma demanda pela reorganização interna da pessoa e por uma resiliência nem sempre existente (SILVA; ANDREOLI, 2005).

Nesse momento, a forma como a família é tratada e acolhida pela equipe de saúde pode amenizar a difícil vivência de estar acompanhando um ente querido em uma situação delicada. Os profissionais devem manter empatia e comunicação com essas pessoas, de forma que elas possam sentir o ambiente menos ameaçador. No entanto, muitas vezes, os profissionais podem ter atitudes contrárias não devido à frieza ou indiferença, como comumente relata quem passa pelo espaço hospitalar, mas porque podem possuir dificuldades para lidar com o que a vivência na UTI provoca em si mesmos.

O paciente também sofre impactos psicológicos decorrentes da internação. De acordo com Lucchesi et al (2008), o paciente, além de apresentar um quadro clínico grave, está submetido a situações que podem gerar ansiedade, tais como: a dor, o sofrimento, a solidão e o medo da morte. Outro fator gerador de angústias são as influências do ambiente, com presença constante de luminosidade e ruídos dos aparelhos, a falta de privacidade, alteração dos ciclos circadianos, procedimentos invasivos, desconforto e as privações sensório-motoras.

Os pacientes podem apresentar humor ansioso ou depressivo em relação ao adoecer, em virtude da ruptura ou afastamento dos vínculos afetivos (família e amigos), medo de perder a capacidade de trabalhar, cancelamento ou suspensão de projetos pessoais, dependência e medo da morte. Sinais e sintomas como desânimo, negatividade, agressividade, alterações de sono ou apetite, merecem atenção especial, pois podem indicar a evolução para quadros psicopatológicos mais graves, que necessitem de avaliação psiquiátrica e uso de psicofármacos, além de que estas circunstâncias exigem da equipe cuidadora manejos especiais (LUCCHESI et al., 2008).

Conforme Sousa e Filho (2008), muito se têm discutido sobre o perfil dos pacientes de UTI, e percebe-se que muitos deles mantêm-se lúcidos e acordados neste processo de internação, sofrendo males biológicos e também psicológicos/psicossociais. Muitas destas vivências de stress, sensação de morte, sentimentos de culpa, ansiedade e depressão, entre outras, não são facilmente expressas e, conseqüentemente, não são detectadas nem pelos familiares, tampouco pela equipe, podendo o psicólogo funcionar como mediador neste processo de adoecimento, evitando-o e/ou minimizando-o.

Percebe-se, portanto, como é importante dispensar cuidados não apenas destinados ao paciente enquanto organismo, mas enquanto pessoa. É importante que a equipe mantenha comunicação com o enfermo e procure informá-lo do que acontece no dia-a-dia, mesmo que ele esteja inconsciente. Se não for possível por meio da fala, que seja por gestos ou pela escrita, pois a comunicação pode fazer com que o paciente perceba que apesar de estar longe da família, está cercado por pessoas que lhe dirigem atenção, que se preocupam com ele e que o vêem como uma pessoa que apesar de estar em uma cama de hospital ainda conserva suas vontades e necessidades.

É importante o cuidado humanizado e o acolhimento ao paciente. Se mostrar disponível, empático, interessado e promover estratégias que amenizem a falta do lar podem contribuir para o bem-estar psicológico do paciente e para que sintam que mesmo debilitados ou até sem noção de tempo, ainda estão vivos e têm um mundo que os espera do lado de fora do hospital.

2.4 Profissionais diante da morte na UTI

Dentre todos os seres humanos que convivem com a morte, os profissionais da área de saúde são os que se encontram mais suscetíveis a essa convivência e aos sentimentos e percepções que ela provoca, visto que no cenário das instituições hospitalares a morte está constantemente presente.

Segundo Lucchesi et al (2008), a equipe da UTI também sofre com várias situações estressantes nesse local, como as solicitações constantes do paciente e da família, a intensa jornada de trabalho, o contato com a dor e com o processo da morte.

O cuidar de pacientes de UTI pode trazer inúmeras gratificações psicológicas quando se obtém a melhora do estado do paciente (sucesso), porém também traz a necessidade de se enfrentar as inúmeras frustrações (insucessos) com repercussões importantes na saúde mental dos profissionais (LUCCHESI et al., 2008, p.23).

Por esses profissionais estarem constantemente ou até diariamente expostos a situações de morte pode-se pensar que esse fenômeno se tornou algo comum, com o qual se acostumaram e que enfrentam bem, mas surge a dúvida se os profissionais, de fato, lidam bem com o risco e a ocorrência da morte no contexto de trabalho e se conseguem manejar essa situação, visto que isso também pode interferir diretamente na assistência prestada aos pacientes e familiares.

De acordo com Santos (2003), o cuidar de pacientes portadores de enfermidades potencialmente fatais exige freqüentemente confinamento em unidade altamente especializada. No trabalho de sistematização dos cuidados intensivos, realizado em contexto de isolamento protetor, os profissionais de saúde são obrigados a conviver com situações de alto estresse psicossocial, em decorrência dos riscos que o paciente apresenta, das inúmeras possibilidades de complicação, das demandas de familiares angustiados e da perspectiva iminente da morte que espreita a todo instante.

Os profissionais da área de saúde são preparados para se comprometerem pela vida daqueles de quem cuidam, ao saírem da academia proferem um juramento assumindo essa responsabilidade. A sociedade os investiu no papel de especialistas e detentores do poder sobre a vida. Por conta disso, esses profissionais acabam acreditando que a possibilidade de evitar a morte encontra-se totalmente em suas mãos. Como resultado, podem ter uma gama de reações e sentimentos diante da morte, visto que isso pode ser sentido como uma falha pessoal no seu poder de manter a vida. Essa autocobrança pode gerar atitudes iatrogênicas para pacientes e familiares, prejudicando o cuidado e a relação entre eles.

Diante disso, percebe-se a importância de trabalhar com os profissionais de saúde aquilo que se torna ameaçador ao seu bem-estar psicológico, a morte, pois o sofrimento psíquico sofrido por estes, além de prejudicá-los, pode interferir na qualidade dos cuidados e do relacionamento mantido com seus pacientes e respectivos familiares. Para estar bem com os outros é preciso primeiro estar bem consigo mesmo.

Em circunstâncias tensas e desafiadoras, como as de morte, os profissionais vivem um cotidiano permeado por aflições e dor, o que aumenta sua suscetibilidade a sentimentos de tristeza, solidão e desamparo, assim como reações de perda e de luto compartilhadas com pacientes e familiares nas diferentes fases do tratamento. Experiências e sentimentos intensamente dolorosos e potencialmente traumáticos são mais comuns quando se mantêm um contato próximo e prolongado com o paciente e sua família (SANTOS, 2003).

Os profissionais podem apresentar esses sentimentos diante da perda de um paciente, no entanto, isso costuma não ser demonstrado. Isso se deve muito à formação recebida na graduação, a qual ensina a neutralidade e o distanciamento emocional das situações e das pessoas que permeiam seu trabalho. Em decorrência disso, a sociedade acaba criando uma imagem estereotipada desses profissionais, que costumam ser vistos como insensíveis, desumanos, dentre outros. É certo que se deve ter uma postura profissional, até para dar suporte e confiança aos pacientes e familiares, porém o problema é quando não se expõe esses sentimentos fora do ambiente profissional nem se procura entendê-los ou trabalhá-los.

Maso et al (2009) afirmam que nos momentos em que o estado do paciente se agrava e quando a morte acontece, a equipe de saúde é mobilizada por sentimentos de choque, negação, fracasso, tristeza, culpa, autorrecriminação, vergonha e fantasias de naturezas e intensidades variadas. Esses sentimentos, diante da perda de um paciente, podem perdurar, se não tiverem sido bem elaborados e podem reaparecer no contato com pacientes futuros, predispondo o profissional a um estresse agudo.

Segundo Cassorla (2002), ao evitar tomar consciência da morte, os profissionais de saúde tentam escapar das ansiedades conseqüentes, de ter que se deparar com sua impotência profissional e, mais ainda, com a percepção de sua própria limitação, para isso, podem utilizar-se de mecanismos de defesa. Entretanto, tais estratégias podem funcionar de maneira negativa caso sejam usadas de maneira exagerada ou inadequada. Tais defesas podem ser: identificação com o doente, colocando-se em seu lugar; distanciamento, temendo um envolvimento muito forte, dentre outros.

Assim, a morte como companheira de trabalho coloca os profissionais de frente com a possibilidade da própria finitude e isso é capaz de mobilizar conteúdos que eles tentam evitar através de defesas. Mas, contrário a isso, a morte também pode ter a potencialidade de levar a reflexões pessoais que talvez não fossem possíveis nas ocasiões em que ela não está tão próxima, tão real.

A questão é como cada um a percebe, quais as crenças e representações que se têm em relação a ela.  Utilizar-se de defesas não é reprovável, pelo contrário, elas são importantes para se enfrentar o dia-a-dia, porém na medida certa. Os profissionais da saúde costumam viver momentos de cansaço, estresse e desmotivação devido à rotina de trabalho, muitas vezes longa, visto que é comum que tenham mais de um emprego e trabalhem em plantões. Nessas situações, a angústia poderia ser tão grande que acabaria por comprometer seu bem-estar psicológico, então a defesa ajuda a enfrentar isso. No entanto, diante de fatos naturais da vida, como a morte, e que não podem ser evitados, visto que mais cedo ou mais tarde se passará por eles, as defesas podem ser inadequadas.

Para os médicos, segundo Pereira e Resende (2009), a presença da morte como característica de trabalho, gera sentimentos difíceis de lidar, que ficam guardados com eles mesmos, pela existência de uma pressão externa de outros colegas de profissão e pelo papel social adquirido, no qual se destacam pela ordem, competência técnica, especificidade funcional e neutralidade afetiva.

Neste sentido, Quirino (2007), acrescenta que as dificuldades que os médicos têm de encarar a morte, ocorrem muitas vezes, devido a um alto grau de exigência para consigo mesmos em relação a ter o controle de tudo o que vai acontecer com a saúde do paciente.

A autora citada anteriormente concluiu que os médicos diante da morte, muitas vezes se questionam sobre os procedimentos realizados, sentem culpa, impotência e não há um espaço para que falem sobre essas questões no ambiente de trabalho. Essas questões acabam ficando guardadas com eles. Também concluiu que nos casos em que os pacientes ficam internados, a morte pode causar mais impacto devido ao maior tempo de contato com os pacientes e suas famílias.

Observa-se que a morte é como um assunto proibido, no qual não se pode tocar, pois suscita sentimentos com os quais os profissionais não sabem lidar. O hospital, por ser o lugar onde mais ocorrem mortes deveria propiciar um espaço para que esse assunto fosse tratado de forma mais aberta e natural, porém devido a diversos fatores, esse tema continua deixado de lado. O primeiro passo para se mudar isso está justamente na compreensão do morrer e na desmistificação em torno da figura profissional.

Quanto à vivência da morte para psicólogos que trabalham em instituições hospitalares, encontra-se o trabalho de Melo (2009), que verificou que os psicólogos entrevistados sentiam prazer em prestar seus serviços dentro do ambiente hospitalar e acolher o próximo. O convívio diário com a morte acabava tornando-a algo habitual, passando a ser vista como um fato a mais no cotidiano dos profissionais.

Porém, o referido estudo também concluiu que os psicólogos não tinham na teoria oferecida durante a graduação o respaldo necessário para enfrentarem o que o contato direto com a morte provocava neles. Os sujeitos costumavam utilizar-se da compreensão da psicologia, de terapia pessoal e de supervisão, como refúgio à compreensão da própria finitude, ao vivenciarem a do outro. Os profissionais relataram dificuldade em lidar com os limites impostos pela morte, comparando-a com um forte inimigo, capaz de destruir todo um trabalho realizado com o paciente.

Assim como os demais profissionais da saúde, os psicólogos também podem esbarrar com as dificuldades de lidar com a morte e com o desafio de não vê-la como uma afronta ao seu desempenho profissional. Porém, devido à própria profissão, podem apresentar maior tendência a procurar trabalhar seus conteúdos internos e resolver o que os mobiliza e angustia, mas nem todos podem ser assim. Isso é algo que depende da formação acadêmica e do trabalho pessoal e experiências de vida de cada um.

No estudo de Araújo (2008), os psicólogos entrevistados mencionaram sentir tristeza diante da morte do paciente, devido à perda deste e ao sofrimento vivido por seus familiares, mas também alívio por verem que o sofrimento do paciente cessara junto com sua morte. Além disso, referiam sentimentos de impotência, inconformismo e revolta, o que denuncia a importância de um preparo emocional para lidar com a morte. Para esses psicólogos, era importante não se envolver excessivamente com o sofrimento dos familiares a fim de se protegerem de uma situação capaz de evocar intensas emoções e para garantir um cuidado correspondente às necessidades de todos os envolvidos.

Então, percebe-se que os psicólogos podem vivenciar os mesmos sentimentos e angústias que os demais profissionais que trabalham na UTI diante da morte de um paciente. Podem fazer uso dos mesmos mecanismos de defesa, passar a mesma imagem de distanciamento, dentre outros. A diferença é que o psicólogo é investido no papel de alguém bem-resolvido consigo e com os demais e que sabe lidar com todo tipo de situação. Devido a isso, a cobrança por neutralidade e tecnicismo desse profissional pode ser maior, mas o psicólogo também pode passar por momentos que lhe causem fragilidade e desestabilização.

Portanto, se fazem importantes a preparação e o aperfeiçoamento de todos os profissionais da saúde para a convivência com a morte no trabalho visando um melhor contato com aqueles que precisam estar na UTI, pacientes ou familiares. Não está se afirmando que o profissional deva desabar e jogar no ambiente de trabalho tudo o que sente quando o paciente dá sinais de que não irá sobreviver ou quando morre. O que se afirma é que se deve ser mais humano para com o outro e demonstrar empatia e solidariedade, mas isso só é possível quando o profissional está resolvido internamente com seus conteúdos emocionais e sabe compreender os significados que os momentos críticos trazem para ele.

Os psicólogos têm à sua disposição a supervisão, a literatura, e a psicoterapia para prepará-los para lidar com o impacto e o significado da morte em sua existência, assim como na existência de seu sujeito de trabalho. É importante que esses profissionais recorram a estes recursos básicos para melhor prepararem-se para lidar com situações de morte no hospital. Porém, não basta cobrar isso se durante a graduação, os psicólogos não foram preparados para entrar em contato com a morte nem com as possibilidades de recursos para enfrentar as dificuldades experimentadas diante dela. Essa é uma questão a ser discutida posteriormente.

2.5 Psicologia Hospitalar e possibilidades de atuação

O termo Psicologia Hospitalar tem sido usado no Brasil para designar o trabalho de psicólogos em hospitais, cuja função é centrada nos âmbitos secundário e terciário de atenção à saúde, ou seja, quando o adoecimento já está presente. O movimento para demarcar a área como uma especialidade surgiu a partir do final da década de oitenta. Tal fato se concretizou em dezembro de 2000, quando o CFP promulgou a Resolução de nº 014, regularizando a concessão de títulos de especialistas, incluindo a Psicologia Hospitalar (SEBASTIANI, 2007).

Segundo Cantarelli (2009), em meados do século XX, o papel do psicólogo era estritamente clínico e quando se ampliaram as funções, não somente diagnóstica, aumentaram os contatos entre médicos e psicólogos. Desta forma, o psicólogo passou a fazer parte da equipe hospitalar. Aos poucos e ultrapassando muitas resistências, o psicólogo com formação hospitalar, impôs seu trabalho dentro dos hospitais somando esforços junto às equipes de saúde.

Segundo Angerami-Camon et al (2004), a Psicologia Hospitalar teve seu início em 1954, com o trabalho da psicanalista Matilde Neder na Clínica Ortopédica e Traumatológica da USP. Convidada para acompanhar psicologicamente os pacientes submetidos a cirurgias de coluna, ela os preparava para a internação e recuperação pós-cirúrgica. Com a prática, Matilde começou a perceber que alterações nas técnicas utilizadas eram necessárias e modelos teóricos de atendimento começaram a surgir, numa tentativa de torná-las mais ágeis e adequá-las à realidade institucional.

A partir dessa data, houve um grande desenvolvimento na área, com a implantação de diversos novos serviços, o lançamento de livros específicos e uma gradual estruturação e reconhecimento dos quadros emocionais presentes nas enfermidades, e da Psicologia Hospitalar como forma de trabalho extremamente rica (ANGERAMI-CAMON et al., 2004).

No que se refere às bases teórico-metodológicas para a prática do psicólogo no contexto hospitalar, Angerami-Camon (2006) esclarece que os primeiros a desenvolverem a Psicologia Hospitalar no Brasil utilizaram-se de adaptações técnicas de seus instrumentos teóricos, acoplando-os à realidade hospitalar prática profissional.

No entanto, a prática tem mostrado aos seus adeptos que é necessária uma sistematização própria, construída por meio da prática para contribuir na inserção do profissional às instituições hospitalares e para que a sua contribuição possa somar às dos demais profissionais da área da saúde.

O trabalho do Psicólogo Hospitalar, portanto, exige a utilização de conhecimentos e técnicas próprias para a atuação no âmbito do hospital. Pensar que transpor o modelo clínico para esse espaço é a solução para uma prática eficaz é um engano. O paciente de hospital tem demandas específicas e exige intervenções diferentes. A instituição também exige práticas adaptadas ao seu ritmo e funcionamento.

Para Simonetti (2004), a Psicologia Hospitalar é o campo de entendimento e tratamento dos aspectos psicológicos em torno do adoecimento. Desta forma, o objeto da psicologia hospitalar se refere aos aspectos psicológicos do adoecimento. Por isso, a psicologia hospitalar não trata apenas das doenças com causas psíquicas, mas sim dos aspectos psicológicos de toda e qualquer doença.

Para lidar com essa dimensão emocional, a Psicologia Hospitalar disponibiliza para doentes, familiares e profissionais da equipe de saúde, o saber psicológico, que vem a resgatar a singularidade dos sujeitos, suas emoções, crenças e valores (BRUSCATO et al., 2004).

O objetivo da Psicologia Hospitalar é a elaboração simbólica do adoecimento, ou seja, ajudar o paciente a atravessar a experiência do adoecimento através de sua subjetividade (SIMONETTI, 2004).

Mas, além de considerar a dimensão emocional envolvida no adoecimento e na hospitalização é de suma importância que o psicólogo também volte seu olhar para os fatores sociais que envolvem os pacientes. Não adianta querer intervir apenas no âmbito emocional do sujeito se por trás do seu sofrimento estão presentes aspectos sociais que estejam contribuindo para o impacto emocional diante da hospitalização, como por exemplo, a restrição do lazer, do trabalho, dentre outros. Deve-se estar atento a todas as dimensões da vida do sujeito que estejam relacionadas ao adoecimento, afinal de contas, a saúde é o bem –estar biopsicossocial.

De acordo com a definição do órgão que rege o exercício profissional do psicólogo no Brasil, o Conselho Federal de Psicologia, CFP (2007), o psicólogo especialista em Psicologia Hospitalar atua em instituições de saúde, participando da prestação de serviços de nível secundário e terciário da atenção à saúde, realizando atividades como: atendimento psicoterapêutico; grupos psicoterapêuticos; grupos de psicoprofilaxia; atendimentos em ambulatório e unidade de terapia intensiva; pronto atendimento; enfermarias em geral; psicomotricidade no contexto hospitalar; avaliação diagnóstica; psicodiagnóstico; consultoria e interconsultoria.

Ainda segundo o CFP (2007), o psicólogo oferece e desenvolve atividades em diferentes níveis de tratamento, tendo como principal tarefa a avaliação e acompanhamento de intercorrências psíquicas dos pacientes que estão ou serão submetidos a procedimentos médicos, visando basicamente a promoção e/ou a recuperação da saúde física e mental. Promove intervenções direcionadas à relação médico/paciente, paciente/família, paciente/paciente e do paciente em relação ao processo do adoecer, hospitalização e repercussões emocionais que emergem neste processo.

Moro (2007) afirma que no contexto hospitalar o psicólogo deve ser capacitado a identificar e caracterizar as necessidades sociais, as necessidades de sua atuação, e construir atuações condizentes com essas necessidades. É necessário que o psicólogo tenha competência em realizar intervenções frente a diferentes contextos dentro do sistema hospitalar e frente a diferentes comportamentos que ocorrem nesse sistema. Poder avaliar as formas de intervenção, bem como as possibilidades de atuação é uma constante no desempenho profissional de qualquer indivíduo comprometido com o ser humano.

O hospital é um local dinâmico e a todo o momento acontecem mudanças em sua rotina, não existe um roteiro fixo a ser seguido. Isso exige dos profissionais constantes adaptações e a preparação para lidar com o inesperado. O psicólogo, portanto, deve sempre procurar refletir e rever suas práticas. A academia não diz como se deve intervir em cada tipo de situação. É a prática que traz as situações e leva o profissional a procurar associar a teoria com a prática, buscando atuar de acordo com o que cada situação exige.

Por meio de pesquisa qualitativa, Moro (2007) concluiu que no contexto de trabalho do psicólogo hospitalar as atuações devem visar o bem-estar físico e psicológico dos pacientes e familiares e o bem-estar físico e psicológico da equipe de saúde, possibilitando a essas condições de trabalho em equipe multidisciplinar, qualidade nas relações interpessoais e humanização.

Portanto, o psicólogo deve ter consciência de que o hospital exige dele um amplo leque de possibilidades de intervenção. Deve-se ficar atento a todos os sujeitos que compõem esse espaço e ali colocam suas subjetividades.

De acordo com Angerami-Camon (2006), a Psicologia Hospitalar tem como objetivo principal a minimização do sofrimento provocado pela hospitalização. O psicólogo precisa ter muito claro que sua atuação no contexto hospitalar não é psicoterápica dentro dos chamados moldes do setting terapêutico. E como minimização do sofrimento provocado pela hospitalização, também é necessário abranger-se não apenas a hospitalização em si – em termos específicos da patologia que eventualmente tenha originado a hospitalização – mas principalmente as sequelas e decorrências emocionais dessa hospitalização.  É muito importante que o psicólogo tenha bem claros os limites de sua atuação para não se tornar ele também mais um dos elementos invasivos que agridem o processo de hospitalização e que permeiam largamente a instituição hospitalar. Ainda que o paciente em seu processo de hospitalização esteja muito necessitado de intervenção, sua opção de receber ou não as intervenções deve ser soberana e deliberar a prática do psicólogo (ANGERAMI-CAMON, 2006).

Deve-se considerar sempre a autonomia e a subjetividade de quem está hospitalizado. Não é pelo fato de o paciente estar em uma cama, temporariamente impedido de fazer suas atividades rotineiras e submetido a vários procedimentos médicos que ele deixou de ser uma pessoa para se tornar um objeto de intervenção. É essa a consciência que pode faltar em alguns profissionais. O psicólogo, pelo que a própria formação preconiza, não pode fazer parte desse grupo e com o conhecimento que se espera que tenha, pode contribuir para que os demais membros da equipe hospitalar voltem seu olhar para o paciente não mais enquanto um corpo que precisa de intervenção, mas enquanto pessoa.

O settingterapêutico na realidade hospitalar é peculiar: o psicólogo deve adaptar sua atuação visto que os espaços e condições hospitalares são muito diferentes do settingda atuação clínica em consultório. O espaço físico não é privativo ao atendimento psicológico, como o valorizado na teoria e modelo de consultório. O atendimento pode ser interrompido a qualquer momento por médicos, enfermeiros e técnicos, que estão cumprindo seus deveres e suas funções (ISMAEL, 2005).

Essas situações de ausência de setting e interrupção do atendimento também exigem que o psicólogo tenha manejo e saiba utilizar os recursos de que dispõe. Portanto, a todo o momento, o profissional é solicitado, direta ou indiretamente, a colocar em prática suas habilidades e competências no ambiente hospitalar e ele não pode abster-se disso e a experiência que se adquire com o tempo é fundamental o aprimoramento dessas habilidades.

A postura do psicólogo é importante para a sua inserção no hospital – deve ser flexível, com o objetivo de contornar as dificuldades e reconhecer que seu trabalho sofrerá interrupções, adiantamentos e cancelamentos fora de sua esfera de controle, pois a prioridade das ações médicas tem que ser respeitada. O psicólogo ainda deve conhecer a doença do paciente a quem ele presta atendimento, além de sua evolução e prognóstico (ISMAEL, 2005).  

De acordo com Simonetti (2004), a psicologia hospitalar define como objeto de trabalho não só a dor do paciente, mas também a angústia declarada da família, a angústia disfarçada da equipe e a angústia geralmente negada dos médicos. Além de considerar essas pessoas individualmente, a psicologia hospitalar também se ocupa das relações entre elas, constituindo-se em uma verdadeira psicologia de ligação, com a função de facilitar os relacionamentos entre pacientes, familiares e equipe.

O psicólogo deve atuar em equipe multiprofissional, à medida que ele vai ao encontro de profissionais de outras áreas ou é chamado para auxiliá-los no tratamento do paciente, deve auxiliar na comunicação e no entendimento das reações do paciente, da família e da equipe de saúde. Deve ajudar a identificar e a manejar reações mal adaptativas ao estresse devido à hospitalização, e poder dar suporte para a equipe responsável pelo paciente em relação ao equilíbrio emocional e à habilidade de conduzir situações difíceis (MEDEIROS; LUSTOSA, 2011).

Assim, o psicólogo deve estar sempre atento àquelas situações em que emerge uma demanda passível de sua intervenção profissional. Foi dito anteriormente que não se deve transferir o modelo de atendimento clínico para o hospital, porém, é verdade que a clínica proporciona uma escuta e um olhar mais qualificados e que podem ajudar na prática hospitalar. O que cabe ao profissional é saber utilizar as potencialidades que cada recurso aprendido lhe proporciona, saber relacionar os pontos positivos de diferentes práticas e transformá-las em uma nova prática, adaptada ao contexto hospitalar.

De acordo com Castro (2006), as funções do psicólogo num hospital estão dirigidas à melhora da qualidade dos cuidados ao paciente e à sua família e a facilitar o entendimento por parte da equipe de saúde de situações que, dentro da cultura da doença geralmente grave, são psicologicamente complexas.

O psicólogo hospitalar que participa numa equipe multidisciplinar também pode oferecer apoio e pautas de conduta aos familiares do paciente, colaborar com médicos no diagnóstico diferencial de sintomas cuja origem pode ser psicológica ou física, participar em programas de pesquisa, facilitar a adaptação emocional dos membros da equipe frente a situações altamente estressantes de vida e morte, ajudar na tomada de decisões eticamente complexas, entre várias outras possibilidades de atuação (CASTRO, 2006).

Para Sebastiani (2003), o trabalho do psicólogo nessa unidade baseia-se nos seguintes objetivos: atender integralmente o paciente e sua família, considerando-se os parâmetros da OMS; desenvolver atividades dentro de uma visão interdisciplinar (médicos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, etc.) baseadas na integração dos serviços de saúde voltados para o paciente e sua família e possibilitar a compreensão e tratamento dos aspectos psicológicos nas diferentes situações, tais como ansiedades, fantasias e angústias de morte, dentre outros.

Mendes et al (2009), ressaltam que o psicólogo hospitalar tem como foco: auxiliar na reorganização egoica frente ao sofrimento; facilitar e trabalhar medos, fantasias, angústias, ansiedades; enfrentamento da dor, sofrimento e medo da morte do paciente; detectar e trabalhar focos de ansiedade, dúvidas; facilitar e incentivar vínculo com a equipe de saúde; detectar e reforçar defesas egoicas adaptativas, etc. Também importante é o trabalho do psicólogo na facilitação da comunicação da família com o próprio paciente, para que se possa, muitas vezes, auxiliar na solução de situações emocionais muitas vezes vividas como difíceis durante a convivência anterior ao advento da doença terminal.

Para Ismael (2005), apesar do aumento do número de profissionais nesta área, algumas dificuldades são recorrentes. Uma delas é a própria inserção do Psicólogo nas instituições; a outra é a deficiência do instrumental teórico necessário para a atuação, desde a formação universitária. A emergência de psicólogos em hospitais, somado ao crescente interesse dos estudantes de Psicologia nessa área acaba por gerar mão-de-obra inexperiente, a qual, na maioria dos casos, propõe um trabalho sem direcionamento e sem base, contribuindo, desta forma, para um “fechar de portas” ou até mesmo “resistência” em algumas instituições. Todavia, esse aparente despreparo não se restringe aos estudantes. Muitas vezes, alguns profissionais se voltam para este campo, como uma oportunidade de trabalho, mas sem nenhuma reflexão mais cuidadosa sobre a especificidade dessa intervenção ou sobre a formação diferenciada que ela exige.

Portanto, há muito que fazer na prática do psicólogo hospitalar, muitos sujeitos e subjetividades com os quais trabalhar. Por isso mesmo, não se deve ficar preso apenas ao que a teoria diz e às velhas práticas enraizadas. Cada dia de trabalho é um dia diferente, surgem demandas novas, ocasiões com as quais o profissional não havia lidado antes, reações inesperadas por parte dos diversos protagonistas do espaço hospitalar, dentre outros. Assim, é com a prática que se aprende cada vez mais, mas é preciso estar aberto para isso e ter consciência de que é preciso se refazer a cada dia enquanto profissional.

É preciso sair da zona de conforto e olhar para as necessidades que compõem os indivíduos enquanto seres biopsicossociais, ou seja, não há como ficar preso apenas ao que a teoria ensina e achar que por ser profissional já se sabe de tudo. É o dia-a-dia quem traz o verdadeiro aprendizado, mesmo que se tenha anos e anos de prática, sempre pode vir algo ou alguém que abala o sentimento de já se ter conhecimento sobre tudo e com toda sua novidade, cria um novo ensinamento.

2.5.1 Possibilidades de intervenção do psicólogo hospitalar diante da morte na UTI: pacientes, familiares e profissionais

Como algumas das funções do psicólogo na UTI, pode-se citar a assistência psicológica ao paciente, a atenção a fatores que podem influenciar sua estabilidade emocional e a avaliação de sua adaptação à hospitalização. Na avaliação do paciente, deve-se atentar para seu estado psíquico (orientação, consciência, memória, afetividade, entre outros) e sua compreensão do diagnóstico, além das reações emocionais diante da doença (PREGNOLATTO; AGOSTINHO, 2003).

Entre essas reações, pode haver o medo da morte. Diante disso, Lucchesi et al (2008), consideram que a avaliação dos aspectos psicossociais do paciente e a manutenção de uma comunicação próxima e atenta constituem fatores terapêuticos, favorecendo o paciente a expressar suas emoções e sentimentos, esclarecer fantasias que possam prejudicar seu tratamento (ex: estar na UTI necessariamente não implica em morrer), buscar recursos internos para enfrentar suas dificuldades, ter as motivações de sua vida fortalecidas (ex: vínculos afetivos), incentivar o vínculo de confiança na equipe e facilitar a aceitação de situações de dependência (transitórias ou não). No caso de pacientes que não podem se comunicar verbalmente, deve-se buscar alternativas de comunicação através de leitura labial, sinalizações, uso da escrita ou figuras, incentivando a capacidade de expressão do indivíduo e acessando seu universo subjetivo.

Para Silva (2010), o psicólogo deve dar acolhimento, deixar a pessoa falar, desabafar, chorar etc., acolher as fantasias dos parentes como: raivas, culpas, temores, dentre outras.  O importante para que isto ocorra com eficácia é ter um vínculo estabelecido. Ter acompanhado o paciente (e os familiares) durante o seu período de internação pode auxiliar, mas, se isto não foi possível, o simples “estar presente” pode ser o suficiente.

É importante que o profissional de psicologia tenha conhecimentos acerca das consequências emocionais que o risco da morte pode trazer para pacientes, familiares e membros da equipe de saúde para que a partir disso, possa entender certas reações apresentadas por familiares e pacientes, muitas vezes incompreendidas pelos membros da equipe de saúde e possa promover o acolhimento e as intervenções adequadas, respeitando sempre a vontade dos sujeitos.

De acordo com Schimidt et al (2009), no atendimento aos usuários e aos seus familiares nos casos em que a possibilidade de cura se esgota e a morte se torna inevitável, o processo psicoterápico deve enfatizar a expressão dos sentimentos, a melhora da qualidade de vida e a facilita­ção da comunicação. Beneficiam-se dessas intervenções tanto a pessoa em processo de terminalidade quanto seus familiares, o que diminui a probabilidade de ocorrência de sintomas psicopatológicos futuros, como de­pressão e ansiedade, decorrentes da perda ou luto não elabo­rados.

Os autores anteriormente citados também afirmam ser importante o trabalho do psicólogo na facilitação da comunicação da família com o próprio paciente, para que se possa, muitas vezes, auxiliar na solução de situações emocionais muitas vezes vividas como difíceis durante a convivência anterior ao advento da doença. Não raro, se pode proporcionar a elucidação de situações existenciais mal resolvidas, gerando alívio de culpas, ressentimentos e dores, frutos de relações neurotizadas pela convivência existencial prévia.

Trabalhar o processo de despedida com famílias que têm um do­ente com prognóstico irreversível, também parece beneficiar a todos os envolvidos, isto é, a pessoa enferma, familiares e equipe de saúde. É possível o trabalho de apoio à pessoa enferma no enfrentamento da morte, a redefinição de relações anteriormente comprometidas e o fortalecimento de vínculos mais saudáveis na perspectiva de uma qualidade de vida aos familiares e qualidade de morte ao doente (SCHMIDT, 2009).

Percebe-se que diante da inevitabilidade da morte, o que pode e deve ser feito visa à melhor qualidade de vida dos envolvidos nessa situação e à promoção de uma “boa morte”, mas isso remete à necessidade de se quebrar o tabu em torno do tema, pois se torna difícil falar sobre morte e vivê-la de forma natural quando a sociedade a reprime e cria uma atmosfera de pavor e proibição em torno dela. Portanto, as intervenções em torno do morrer passam por um amplo leque de aspectos que vão do coletivo ao individual.

Segundo Fonseca (2002), a pessoa que está na iminência da morte, vive um processo de luto antecipatório juntamente com seus familiares. O tema do luto antecipatório é um processo bastante recorrente nos familiares atendidos quando o paciente passa por um longo período de internação de alto risco. O momento da internação faz com que o indivíduo e seus familiares passem por diversas perdas, trazendo dor e sofrimento diante da iminência da morte, configurando o processo de luto antecipatório.

O luto antecipatório pode ocorrer durante um período longo de cuidados, no caso de doenças graves, em relação a um familiar que ainda está vivo, mas sua perda já é sentida para uma série de atividades que executava anteriormente. A pessoa ainda não morreu, mas estas perdas já necessitam ser elaboradas, para ambos os lados. Presenciar a dor e o sofrimento da pessoa amada e sentir-se impotente frente a isso é causa de muito sofrimento. A morte do doente até pode trazer algum alívio, mas o cuidador também pode sentir culpa, pois há a fantasia de que ele não pôde tratá-lo da melhor forma e assim não pôde evitar sua morte (KÓVACS, 2003).

Nesse contexto, o psicólogo deve buscar desfazer essas fantasias de culpa dos familiares, ajudar a elaborar as perdas, as quais podem ser biológicas e sociais, e promover o fortalecimento, na medida do possível, dessas pessoas (FONSECA, 2002).

É um momento que não é fácil, é importante que o psicólogo tenha empatia e compreensão das vivências suscitadas nesse contexto de morte, tanto para poder ajudar da melhor forma possível quanto para não desenvolver sentimentos de culpa ou fracasso diante da ausência de resposta à sua atuação.

Para Fonseca (2002), ao psicólogo cabe o assessoramento à família, ajudando a resolver, muitas vezes, dúvidas práticas a respeito da situação que a família vem passando, ajudá-la a compartilhar os sentimentos, angústias, medos e dúvidas, auxiliá-la a esclarecer aspectos que não foram verbalizados, bem como proporcionar importantes despedidas. A atuação do psicólogo também está em facilitar o processo de tomada de decisões e resolução de problemas pendentes, apoiando a família e proporcionando um desenvolvimento maior de habilidades ao lidar com as emoções que permeiam este processo de morte e separação.

Segundo Mendes et al (2009), a atuação do psicólogo deve se direcionar em nível de apoio, atenção, compreensão, suporte ao tratamento, clarificação dos sentimentos e fortalecimento dos vínculos familiares.

É possível também que o psicólogo dê o apoio necessário para que a equipe de saúde envolvida com o paciente terminal consiga lidar melhor com a frustração e sintomas de perda frente à iminente morte do paciente. Além disso, o psicólogo deve colaborar sempre para que o tratamento ao paciente em estágio terminal da doença respeite sua dignidade e qualidade de vida. Assim, o psicólogo pode ajudar os familiares a não estarem tão vulneráveis aos fatores de risco que podem gerar um luto complicado após a perda propriamente dita (MENDES et al., 2009).  

Essas atuações dos psicólogos são o que a literatura preconiza, porém isso pode não ocorrer na prática de todos os profissionais devido ao desconhecimento quanto ao seu papel nesse contexto, o que dificulta sua inserção e o reconhecimento de sua importância. Para isso, a graduação deve preparar os futuros profissionais, não apenas através da transmissão de teorias, mas buscando contextualizá-los com a prática. A partir do conhecimento de qual seu papel dentro do hospital e de suas unidades, cabe a cada psicólogo se inserir efetivamente, conquistar seu espaço, sua autonomia e fazer-se reconhecer.

Os autores supracitados afirmam ainda que com relação aos pacientes, o psicólogo pode atuar sob a abordagem dos cuidados paliativos, aprimorando a qualidade de vida dessas pessoas que enfrentam problemas associados com doenças ameaçadoras de vida. A preocupação maior deste profissional deve ser facilitar a comunicação tanto do paciente consigo mesmo quanto com sua família e equipe médica, fazendo-o sentir-se acompanhado durante este período existencial solitário, e, muitas vezes temido. Facilitar a compreensão de seus próprios sentimentos frente ao morrer, assim como aproximá-lo de relações com as quais ele deseje se acercar, são tarefas totalmente favoráveis para a qualidade de morte de um paciente terminal.

Sobre isso, tem-se a seguinte afirmativa de Floriani (2008):

Os cuidados paliativos fundamentam-se na busca incessante do alívio dos principais sintomas estressores do paciente; em intervenções centradas no paciente e não em sua doença, o que significa a participação autônoma do paciente nas decisões que dizem respeito a intervenções sobre sua doença, em cuidados que visam a dar uma vida restante com mais qualidade e um processo de morrer sem sofrimentos em princípio evitáveis; sofrimentos, estes, freqüentemente agregados a práticas médicas tradicionais (FLORIANI, 2008, p.113).

Dessa forma, esse tipo de intervenção procura incluir o enfermo de forma autônoma em seu tratamento, respeitando sua dignidade e suas vontades e ao mesmo tempo, pode levar à maior humanização por parte da equipe de saúde, ao fazê-la refletir sobre a importância de enxergar aquela pessoa que está hospitalizada não apenas como um organismo que necessita de procedimentos médicos para o restabelecimento de suas funções, mas como alguém dotado de subjetividade, singularidade e necessidades que vão além das orgânicas.

Os “cuidados paliativos” contrapõem-se ao uso continuado, e a qualquer preço, da tecnologia para a manutenção da vida em um paciente com doença incurável e avançada, ou seja, à prática da “obstinação terapêutica”. Por outro lado, propõem uma prática de cuidados que não teriam por meta abreviar a vida do paciente, o que, para alguns, os colocariam como uma alternativa viável, menos problemática moralmente, às crescentes solicitações de eutanásia (FLORIANI, 2008).

Não há solução para a morte, mas se pode ajudar a morrer bem, com dignidade, facilitando os processos de finalização. O que se propõe como cuidados no fim da vida são de que não deveria haver atitudes autoritárias e paternalistas, e sim movimentos de solidariedade, compromisso e compaixão (FLORINI, 2008).

Para Simonetti (2004), o estímulo para mecanismos de enfrentamento que o paciente pode ter desenvolvido e utilizado em outras situações difíceis em sua vida, são fundamentais para manter a auto-estima e certa estabilidade emocional. Respeitar e estimular a relação que este e seus familiares têm com religião e espiritualidade podem ser essenciais. Não existe um projeto da psicologia hospitalar para que o paciente “morra feliz”, porém existe uma priorização para a promoção, através de cuidados fornecidos pela equipe, para que haja uma morte digna, que pode se traduzir em morrer sem muita dor e com níveis de angústia suportáveis. Assim, apesar de a UTI não ser sinônimo de morte, nos casos em que ela se torna inevitável é importante oferecer cuidados paliativos ao paciente que se encontra no fim da vida para que ele não se sinta apenas um objeto de intervenção médica e desprovido de seus desejos, mas que sinta que continua sendo tratado e respeitado como um ser vivo e digno de autonomia, até o último momento de sua existência.

Quando a morte acontece, surge o sentimento de luto. O luto é uma reação normal e esperada quando um vínculo é rompido, e sua função é proporcionar a reconstrução de recursos e viabilizar um processo de adaptação às mudanças ocorridas em consequência das perdas (MENDES et al., 2009). Para a efetivação do luto, Kübler-Ross (2005), referência no assunto, propôs cinco estágios: a negação e o isolamento, a raiva, a barganha, a depressão e a aceitação, os quais serão descritos a seguir.  

No primeiro estágio, a negação e o isolamento servem como um mecanismo de defesa temporário, um para-choque que alivia o impacto da notícia, uma recusa a confrontar-se com a situação. Ocorre em quem é informado abruptamente a respeito da morte; embora considerado o primeiro estágio, pode aparecer em outros momentos.

A raiva, segundo estágio, é o momento em que as pessoas externalizam a revolta que estão sentindo. Neste caso, tornam-se por vezes agressivos. Há também a procura de culpados e questionamentos.

Já a barganha, percebida no terceiro estágio de reação à perda, é uma tentativa, de negociar ou adiar os temores diante da situação; as pessoas buscam firmar acordos com figuras que segundo suas crenças teriam poder de intervenção sobre a situação de perda. Geralmente esses acordos e promessas são direcionados a Deus e mesmo aos profissionais de saúde que a acompanham.

A depressão, quarto estágio, é dividida em preparatória e reativa. A depressão reativa ocorre quando surgem outras perdas devido à perda por morte, por exemplo, a perda de um emprego e, consequentemente, um prejuízo financeiro, como também a perda de papéis do âmbito familiar. Já a depressão preparatória é o momento em que a aceitação está mais próxima, é quando as pessoas ficam quietas, repensando e processando o que a vida fez com elas e o que elas fizeram da vida delas.  

Por fim, o último estágio de reação à perda é o de aceitação. Quando se chega a esse estágio, as pessoas encontram-se mais serenas frente ao fato de morrer. É o momento em que conseguem expressar de forma mais clara sentimentos, emoções, frustrações e dificuldades que as circundam. Quanto mais negarem, mais dificilmente chegarão a este último estágio. A autora ressalta que esses estágios não são um roteiro a ser seguido e que podem sofrer alterações de acordo com cada perspectiva pessoal.

Diante de toda essa repercussão que a morte e o luto podem acarretar para familiares e até mesmo para a equipe de saúde, entende-se como fundamental a presença da psicologia. Muitas vezes a equipe de saúde evidencia seu despreparo para lidar com a dor e a angústia do outro, principalmente pelos próprios conflitos que possui na relação com a morte ou com a iminência desta. O psicólogo é o profissional que tem preparação para viabilizar a expressão do luto. Para se dissipar a dor psíquica de uma perda, é necessário que ela seja dita, vivida, sentida, refletida e elaborada, mas nunca negada (MEDEIROS; LUSTOSA, 2011).

Segundo Moro (2007), um dos papéis da psicologia hospitalar diante de intercorrências como o luto é desafiar a mentalidade da morte como tema interdito, buscando identificar as vulnerabilidades e riscos dos familiares que perderam entes queridos. Cabe à psicologia ajudar os familiares a se apropriarem da situação que estão vivendo, para posteriormente conseguirem falar e aos poucos assimilar, e bem posteriormente aceitar.  

Souza et al. (2007) ressaltam que acompanhar os familiares de pacientes internados em UTI, permite ao psicólogo hospitalar observar o momento e a maneira mais adequada para intervir, de acordo com as características emocionais de cada familiar enlutado, bem como ajudar na realização do enfrentamento desse processo, vivenciando as fases peculiares do luto. Nos casos em que, tanto a família como o paciente, vinham sendo assistidos ao longo da internação existe um vínculo estabelecido através das intervenções psicológicas realizadas. No caso dos familiares, as observações auxiliam no trabalho pela maior proximidade e conhecimento das características do caso e dos perfis de personalidade.  

É atribuída ao psicólogo a função e a capacidade de facilitar o contato com a difícil realidade e de proporcionar um espaço de expressão das emoções e dos sentimentos, favorecendo assim uma maior possibilidade de elaboração do luto do familiar perdido. O atendimento imediato aos familiares influenciará na forma como irão vivenciar o luto a partir de então (SOUZA et al., 2007).

Medeiros e Lustosa (2011) afirmam que é necessário que as instituições também tenham um espaço destinado ao apoio psicológico para os profissionais da equipe de saúde e que este ofereça a oportunidade necessária para discutir questões conflitantes, sofrimentos pela morte de um paciente e propor sugestões.

Os autores supracitados, tendo identificado que grande parte das dificuldades de lidar com o paciente sem possibilidade de cura estão relacionadas à dificuldade das equipes de saúde de se confrontarem com a morte, recomendam um preparo das mesmas através de grupos de discussão baseados na metodologia de Balint, ou seja, pressupõe a discussão de casos para obter um melhor entendimento das questões emocionais que os profissionais encontram na sua prática diária como estratégia para diminuir a ansiedade da equipe. O objetivo dessa metodologia é oferecer ao profissional, um espaço onde as angústias e a dor frente à situação de terminalidade de pacientes, sejam elaboradas, e assim, construir estratégias defensivas que lhe ofereçam uma forma de trabalho em situações como estas.

Além disto, a proposta do trabalho do psicólogo junto à equipe de saúde é auxiliar na capacitação destes profissionais a lidar, de forma mais adequada, com fontes de tensão interna oriundas de sua prática profissional, possibilitando a utilização de arsenal egoico defensório adaptativo que possibilite retorno ao equilíbrio emocional, principalmente visando um estado de maior tranquilidade para lidar com situações tão difíceis, como as de terminalidade de pacientes, como também com o prazer do exercício de sua maravilhosa profissão. Além desta árdua tarefa, o psicólogo também intenta conseguir com que os profissionais da equipe de saúde possam estabelecer uma relação mais saudável com os familiares e pacientes terminais, evitando que os sentimentos destes possam interferir, de forma negativa, em sua estrutura emocional. Afinal, a saúde de sua estrutura emocional é um fator preponderante do qual depende o êxito de sua atividade profissional (MEDEIROS; LUSTOSA, 2011).

Portanto, os profissionais que convivem com os pacientes e seus familiares também precisam ser foco de atenção do psicólogo hospitalar, tanto antes quanto depois da morte. Como apresentado anteriormente, os membros da equipe de saúde podem desenvolver sentimentos de culpa e fracasso diante da perda de um paciente e isso pode interferir na qualidade da relação interpessoal que mantêm com os demais pacientes e familiares. É fundamental investir no cuidado dos cuidadores, pois além de contribuir para a saúde psíquica desses profissionais, isso se reflete nos cuidados dispensados aos enfermos e ao saber aceitar a morte como algo natural e não como evidência de fracasso profissional, os trabalhadores podem abrir mão de tantas defesas para se protegerem da angústia que a morte lhes causa.

Por outro lado, de acordo com Bruscato et al (2004), como a função do psicólogo é cuidar do sofrimento alheio, às vezes o profissional não tem espaço para cuidar de sua própria dor, o que pode acarretar em seu próprio adoecimento. A autora também pontua outras formas com que o psicólogo hospitalar é afetado ao lidar com a morte: tornando-o consciente de suas próprias perdas; gerando apreensão em relação às perdas temidas; ocasionando ansiedade existencial e a consciência da própria morte; ferindo seu narcisismo e onipotência. Outro fator que às vezes dificulta a atuação é quando o profissional vincula as situações vivenciadas em seu trabalho à sua vida pessoal. Assim, é importante que o profissional procure resolver seus conflitos, conscientizando-se de suas limitações quanto aos tipos de pacientes e tipos de situações de luto que pode trabalhar.

Entretanto, muitas vezes o psicólogo pode não estar preparado para lidar com a morte, tanto no sentido de atuar junto aos sujeitos do espaço hospitalar quanto no sentido de aceitá-la. Esse despreparo é decorrente de uma formação que não abarca questões ligadas à morte e ao morrer, o que pode prejudicar o alcance de boa parte dos requisitos definidos como necessários para o encaminhamento adequado de uma intervenção (FERREIRA et al., 2012).  

Segundo Silva (2010), os estudantes dos cursos da área de saúde preparam-se durante anos e com muito ardor para exercerem a futura profissão da maneira mais brilhante possível. Destaca que provavelmente, a origem das dificuldades atribuídas a esses profissionais ao lidarem com pacientes inseridos no processo de morrer e morte, pode estar vinculada ao modo como procedeu e procede-se sua formação acadêmica. Na maioria das faculdades os acadêmicos são ensinados a comprometer-se com o tratamento, a recuperação e, posteriormente, a cura das injúrias que afetam os pacientes que se encontram sob seus cuidados, havendo, portanto, um sentimento de fracasso quando a cura não é possível e a morte inevitável.  

Referente à abordagem da morte especificamente nos cursos de Psicologia encontra-se a obra de Junqueira e Kóvacs (2008) tratando sobre o tema. As autoras realizaram uma pesquisa com o objetivo de verificar como estão sendo tratada a morte e o morrer em um curso de Psicologia e compreender como os alunos veem essa temática.

As autoras consideram que a inserção do tema da morte na formação do psicólogo é importante porque, como profissional da área de saúde, ao lado de médicos e enfermeiros, a morte passou a fazer parte de seu cotidiano profissional.   Assim, o psicólogo também encontra a morte como componente de seu contexto de trabalho, seja nas escolas, onde há a necessidade de abordar o tema da morte com alunos e professores; no contexto organizacional, onde o psicólogo vê-se frente à morte nos acidentes de trabalho e nas tentativas de suicídio; na prática clínica, onde o psicólogo precisa estar preparado para identificar processos mórbidos ou autodestrutivos presentes nas atitudes, nem sempre conscientes, de seus pacientes e no contexto hospitalar, lugar permeado pelas enfermidades e mortes (KOVACS; JUNQUEIRA, 2008).

Os resultados da pesquisa das autoras citadas mostraram que a maioria dos alunos consideraram que não se falava sobre morte e o morrer no Curso de Psicologia, que as questões da morte não entravam no programa de nenhuma disciplina. Na faculdade pesquisada, o assunto só era abordado pelos professores quando algum aluno questionava sobre determinado fato veiculado pela mídia. Os entrevistados também relataram a existência de um enfoque superficial sobre a morte, pois somente algumas disciplinas, como Antropologia e Sociologia, que não pertencem ao Departamento de Psicologia, tratavam a temática da morte na Faculdade em que estudavam.

Para Kóvacs (2003), parece haver uma negação da morte nos currículos dos Cursos de Psicologia. A autora afirma ser preciso considerar que se está preparando profissionais para o mercado de trabalho, no qual estarão em contato constante com a morte, nos consultórios, hospitais, escolas ou nas empresas.  

Ferreira et al (2009), ao realizarem um levantamento de nove instituições de ensino de psicologia com nota cinco no Exame Nacional de Desempenho de Estudantes de 2006, procuraram, em cada currículo acadêmico, a existência de disciplinas específicas e/ou tópicos em outras disciplinas que abordassem a temática da morte e do morrer, bem como a presença ou ausência de disciplina de psicologia da saúde e sua obrigatoriedade ou não nos currículos. Como resultado, identificaram poucas disciplinas ligadas ao tema morte e, mais especificamente, ao trabalho do profissional de psicologia com a morte. Até mesmo em disciplinas relacionadas à área da saúde o tema morte não estava incluído em seu conteúdo programático.

Buys e Lima (2008), ao analisarem a grade curricular de um curso de Psicologia da cidade de São Paulo, em busca de disciplinas voltadas ao estudo da morte, verificaram que apenas duas apresentavam o tema em suas ementas, porém, não eram disciplinas voltadas especificamente para o estudo da morte, eram disciplinas que abordavam outros assuntos, mas tinham um pequeno tópico destinado à abordagem do morrer. No mesmo estudo, verificou-se que os graduandos não se sentiam preparados para trabalhar com a morte e julgavam ser necessária uma preparação acadêmica maior sobre o assunto, pois consideravam que a morte iria fazer parte de sua atuação profissional, não apenas em hospitais, como também em outros campos de trabalho.

Portanto, já que os psicólogos precisam trabalhar com a morte em diversos contextos e necessitam de manejo para prestar assistência a pacientes, familiares e profissionais, é fundamental que eles também sejam foco de atenção, pois como será possível cuidar do outro sem estar preparado e bem consigo mesmo? Essa atenção deve envolver uma ampla reflexão sobre a necessidade de se investir mais no estudo da morte durante a graduação, seja através de disciplinas permanentes ofertadas na grade curricular, palestras, rodas de conversa, oficinas, enfim, são grandes as possibilidades de se trabalhar o tema. Deve haver também a reflexão sobre a importância de o profissional estar em constante processo de análise, pois o ensino ofertado na academia não resolve tudo, é na prática que se encontra a realidade, é a realidade que desperta sentimentos e sensações que precisam ser trabalhadas.

A morte ainda é um tabu na sociedade contemporânea, procura-se afastá-la e recusá-la. Diante desse movimento, os psicólogos, enquanto profissionais engajados com a transformação social e com o questionamento de paradigmas, também podem envolver-se no debate sobre a morte e na busca de mudanças graduais sobre o tema, seja através da proposição de mudanças nos currículos dos cursos de Psicologia ou na apresentação de novas formas de trabalhar a morte no contexto hospitalar e das UTI’s. É importante considerar que para as mudanças acontecerem, faz-se necessário o esforço de cada um.

3. Considerações Finais

Através da pesquisa pôde-se concluir que é vasta a quantidade de estudos sobre a atuação do psicólogo hospitalar em Unidades de Terapia Intensiva e em situações de morte e terminalidade, bem como sobre a atuação do psicólogo em UTI’s especificamente nas ocasiões em que a morte se faz presente. É importante essa articulação, pois essa unidade hospitalar caracteriza-se pela presença de grandes esforços para se evitar a morte e pela permanência de pacientes por um tempo mais prolongado do que em setores, como urgência e enfermarias, devido a isso há uma convivência maior entre pacientes familiares e profissionais. Essa convivência pode criar vínculos afetivos e, aliada à evitação da morte, pode repercutir na forma da equipe de saúde enfrentar esse acontecimento.

O levantamento bibliográfico também permitiu concluir que a permanência em uma Unidade de Terapia Intensiva pode trazer diversas repercussões psicológicas para pacientes, familiares e profissionais. Pacientes podem ser mobilizados por sentimentos extremos, como o medo insuportável da morte, manifestações ansiógenas, sensações de desvinculação, desamparo, entre outros. Familiares podem sofrer com o rompimento do vínculo familiar, com a incerteza quanto ao restabelecimento do seu ente querido e com o medo da morte. Profissionais podem sentir-se angustiados por não saberem lidar com as manifestações de familiares e pacientes, estes estando conscientes e podem sentir-se fracassados diante da morte de um paciente que estava sob seus cuidados.

Quanto ao objetivo de caracterizar as intervenções do psicólogo frente à iminência e ocorrência da morte, a análise da literatura permitiu concluir que as possibilidades de atuação são amplas. O psicólogo pode realizar acolhimentos, trabalhar as fantasias de pacientes e familiares quanto à hospitalização e à morte, auxiliar na preparação para a despedida e na elaboração do luto, realizar grupos com profissionais da equipe de saúde ou simplesmente estar presente oferecendo apoio emocional.

Em relação à preparação que as graduações em Psicologia oferecem sobre as questões relativas à morte e ao morrer, chegou-se a conclusão que essa formação é deficiente, o tema é pouco abordado ao longo dos cursos e quando se trabalha essa temática, é quase sempre dentro de alguma disciplina que não é voltada especificamente para a morte e essa deficiência pode ter repercussões na futura atuação profissional.  

Assim, esse artigo torna-se relevante para a Psicologia por mostrar que a vivência na UTI e a ocorrência da morte trazem consequências para aqueles que fazem parte desse espaço e a partir disso, insere-se a importância e a necessidade da atuação efetiva do Psicólogo Hospitalar, intervindo junto aos pacientes, familiares e profissionais de saúde.

Além disso, o estudo permite esclarecer formas de atuação profissional no contexto da morte na referida unidade e, a partir disso, proporcionar reflexões sobre a discrepância que pode haver entre teoria e prática. Também aponta para a necessidade de uma graduação que contemple mais o estudo da morte e a partir disso, a potencialidade para se construir uma prática cada vez mais nova e eficiente só tende a aumentar. Contudo, a preparação não se limita à graduação. O psicólogo deve sempre se aperfeiçoar e trabalhar as questões e dificuldades que venha a ter com relação à morte, seja através de terapia, cursos ou compartilhando suas experiências em grupo.

Espera-se que através de tudo o que foi exposto, as reflexões sobre a prática do psicólogo hospitalar em UTI’s e sobre a importância de uma graduação mais abrangente aumentem e que com isso o fazer profissional possa se fortalecer e se reinventar a cada dia e em cada profissional que reconhece e valoriza a importância de sua atuação.

Sobre o Autor:

Lanna Valéria Silva Almeida - Psicóloga da Secretária Municipal de Trabalho, Cidadania e Assistência Social da Prefeitura Municipal de Teresina.

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