A Criança no Ambiente Hospitalar: o Fantasma e a Elaboração pelo Brincar

A Criança no Ambiente Hospitalar: o Fantasma e a Elaboração pelo Brincar
(Tempo de leitura: 11 - 21 minutos)

Resumo: A criança ao ser internada no ambiente hospitalar – por quaisquer que sejam os motivos – irá responder a essa vivência de uma forma bastante particular. Medos, inquietações e conflitos podem ser ativados; e, a depender de como as pulsões inconscientes se deslocam e se representam pelas projeções fantasmáticas, isso poderá revelar a ansiedade da perda dos vínculos afetivos e objetais que foram estruturados de modo a corresponder desejos maternais não satisfeitos. A Ludoterapia, por enfatizar o brincar e propiciar uma produção de sentidos (linguagem) facilitadora para a criança fará com que ela possa expressar as angústias e os sentimentos. Noutras palavras, auxiliará a criança na elaboração e ao psicoterapeuta na identificação das demandas inconscientes.

Palavras-chave: Criança, Ambiente Hospitalar, Fantasma, Ludoterapia.

1. Introdução

A linguagem da criança não é orientada tão fortemente pelas palavras quanto a do adulto. Entretanto, antes de desenvolver um repertório vocabular mais complexo e extenso, faz uso de outras formas de linguagem para se comunicar. A partir do momento em que já existe um Self, a criança passa a se enxergar diferenciando-se das coisas e demais pessoas. Todavia, ainda não é possível estabelecer uma comunicação verbal efetiva; para tanto, ela utilizará linguagens pré-verbais que a oportunize interagir com o ambiente. O brincar, portanto, constitui-se numa forma dela desenvolver uma comunicação afetiva. Pois, é exatamente nesse momento que ela poderá produzir uma cultura a partir da própria brincadeira e desenvolver a criatividade (BROUGÈRE, 1998).

O hospital é, por sua vez, um ambiente no qual há uma interrupção das vivências cotidianas do sujeito que passa a ser internado. Segundo Martins (2007, p.02), “Ao adoecermos, a enfermidade nos conduz a um novo ambiente. Estar no hospital é uma experiência marcante. O processo de internação rompe com uma continuidade de tempo e espaço vivida pelo sujeito e isso tem implicações em sua subjetividade”. No caso da criança, a interrupção é experimentada de modo peculiar. Ela se vê num novo ambiente, com novas pessoas e numa condição de adoecimento que muitas vezes lhe priva das atividades que lhes são prazerosas; porém, para expressar esses medos e conflitos, ela ainda não possui uma estrutura linguística verbal favorável para elaborar sua angústia. O afeto passa, então, a ser dirigido de forma confusa e, muitas vezes, dolorosa.

Os desejos não satisfeitos podem ir aos poucos fragmentando o ego da criança, o que poderá resultar em obstáculos terapêuticos e até mesmo promover comorbidades. Uma maneira de representar esses conflitos é pelos fantasmas. Conjuntamente, o brincar é uma forma de elaborar esses conflitos (MELO e VALE, 2005). A Lutoterapia – pela observação analítica do brincar da criança – irá auxiliar o psicoterapeuta na identificação desses conflitos.

2. Desenvolvimento

2.1 O hospital aos olhos da criança

O adoecimento promove reações que podem ou não ser patológicas, dependendo da fase de desenvolvimento em que a criança se encontra, personalidade e sua capacidade de adaptação, influenciando na forma como ela observa e representa o hospital (ISMAEL, 2005).

A criança enquanto sujeito hospitalizado passa a atribuir sentido a esse ambiente a partir de sua percepção da realidade, entretanto, essa percepção em sua grande parte não é mediada e/ou expressa pela linguagem verbal objetiva, mas por uma linguagem pré-verbal que envolve ansiedade, angústia, incômodo e evitação da comunicação. Nesse sentido, tal fator poderá ser um entrave no tratamento, uma vez que com a falta de intercomunicação, o processo terapêutico no que tange à função do psicólogo no ambiente hospitalar – minimizar os medos, fantasias e ansiedades inerentes ao processo de hospitalização – tenderá a sofrer grandes danos (KUNAMOTO et al 2009).

Faz-se necessário utilizar algumas estratégias para o enfrentamento da situação. Entre elas, está a atividade lúdica como proposta de intervenção terapêutica. O psicólogo deverá ser muito volátil – pois o atendimento com criança exige um modo muito particular no que se refere às técnicas e ao modelo de intervenção – desenvolvendo-as de forma coerente com o caso como um todo (setting de atuação, fase de desenvolvimento em que a criança se encontra e diagnóstico), estando atento àquilo que é expresso pela criança durante o brincar, tentando trazer à luz o hospital aos olhos da criança e, trabalhar conjuntamente essa demanda.

2.1.1 Onde estou?

Através da atividade lúdica, tal linguagem (pré-verbal) busca exteriorizar essa vivência, com vistas, como citado antes - trazer à luz para o terapeuta o hospital aos olhos da criança. A doença e internação são vivências que produzem estresse podendo desenvolver emocionalmente um trauma, uma vez que esse processo implica em duas problemáticas: a patologia física propriamente dita (motivo da internação), como também a hospitalização, algo que vai romper com todo convívio social vivido outrora por ela, e que dependendo da forma como for tratada, poderá deixar marcas em sua saúde mental. Nessa perspectiva, não é só o hospital em si o grande temor ou fonte geradora de todo conflito, é também, suas implicações na vida social da criança que causarão grande impacto sobre a elaboração da experiência (MOTTA; ENUMO, 2004).

A atuação do psicólogo hospitalar nesse caso é de suma importância, pois, como cita Vieira (2010, p. 01) “promove mudanças, atividades curativas e de prevenção, diminui o sofrimento que a hospitalização e a doença causam ao sujeito”. A criança começa a compreender os aspectos da internação através do viés da privação, uma ótica  de afastamento, em parte, do seu objeto de desejo (mãe, família, brincadeira).

A hospitalização é um dos fatores em que a criança se sente forçada, pois demanda certo período de tempo no hospital para o tratamento, e ao mesmo tempo, ela tem que conviver com o diagnóstico - o “corpo doente”. Outro acontecimento da vivência hospitalar que está inerente ao olhar da criança sobre o hospital, é ter o corpo como um mistério. Ribeiro e Ângelo (2005) descrevem em seus estudos que a criança não consegue entender o que está acontecendo com ela, é como se existisse algo para além de sua percepção, pois seu corpo é frequentemente revirado e examinado.

Nos trabalhos de Garcia (1996) sobre procedimentos invasivos, a autora ressalta a necessidade de intervenções psicossociais que minimizem a ansiedade, o medo e a angústia, tanto das crianças quanto dos familiares e profissionais de saúde frente a esses procedimentos. O psicólogo hospitalar atua na tríade – paciente, família e equipe multiprofissional – logo, deverá dialogar junto a equipe sobre o caso específico e, a posteriori, esclarecer à criança e à família de maneira compreensível esses procedimentos.

2.1.2 Onde está minha mãe?

Na literatura sobre hospitalização da criança, o vínculo entre mãe e filho em tal processo ganhou grande ênfase na década de 50 até a primeira metade da década de 80. Sendo elucidado os efeitos maléficos à saúde tanto física, como mental da criança decorrentes da separação (privação) da convivência familiar, principalmente da mãe, sendo determinante para o sofrimento e desencadeando de mudanças no seu comportamento durante a hospitalização e após a alta.  Ribeiro e Ângelo (2005, p. 392) relatam os aspectos descobertos nesses estudos:

Três fases de resposta emocional da criança à separação da mãe: protesto, desesperança e negação. os danos da privação materna que pode ocorrer durante a hospitalização, especialmente se esta for prolongada e a criança for menor que cinco anos de idade; o risco do hospitalismo, o qual é descrito como um quadro de reações bastante complexas, apresentado por crianças hospitalizadas, inclusive com sintomas clínicos que podem agravar ou se confundir com os sintomas da própria doença que determinou a internação, dificultando o diagnóstico e o tratamento; as reações apresentadas pelas crianças, após a alta como: insônia, pesadelos, medo excessivo, seguir a mãe frequentemente e ter dificuldade em separar-se dela, ou, contrariamente, rejeitá-la, além do aparecimento de distúrbios reativos de conduta como enurese, roer unhas, maneirismos entre outras.

Da segunda metade da década de 80 em diante, houve uma mudança de foco nos estudos entre mãe e filho no tocante ao processo de hospitalização, passou-se agora a enfatizar os efeitos benéficos que a presença da mãe produzia durante esse processo, constatando-se que é imprescindível para otimização na recuperação da criança.

Os estudos desenvolvidos por Ribeiro e Ângelo (2005) trouxeram um modelo teórico denominado crescendo com a presença da mãe. Nele foi visto tanto a vulnerabilidade da criança por conta de tal ausência, como promotora de sofrimento, onde, já quando era o contrário, ou seja, quando a mãe se fazia presente, percebeu-se um dos aspectos das funções egóicas: a força no enfrentamento da situação de conflito.

Nesses casos, a atuação do psicólogo hospitalar não só junto ao paciente, mas também à família é muito importante pois, ela também vivencia uma crise ante à negação e incompreensão da realidade, desenvolvendo temores que a impossibilita promover o apoio que o paciente necessita. O psicólogo irá atuar como um elo entre paciente, família e hospital. Como é descrito por Chiattone (2006, p. 32):

No hospital, o psicólogo hospitalar também estará realizando avaliação e atendimento psicológico aos familiares, apoiando-os e orientando-os em suas dúvidas, angústias, fantasias e temores. Junto à família, o psicólogo deverá atuar apoiando e orientando, possibilitando que se reorganize de forma a poder ajudar o paciente em seu processo de doença e hospitalização. Não se pode perder de vista a importância da força afetiva da família.

2.1.3 Por que dói?

Nas pesquisas desenvolvidas por Ribeiro e Ângelo (2005), percebeu-se que na segunda metade da década de 80, a produção de trabalhos sobre a concepção da criança hospitalizada foi embasada entre outras direções, sob o relato das próprias crianças que expressavam o sofrimento oriundo da vivência dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, sobretudo os que envolviam a utilização de agulhas.

Demandas concernentes à diferença de alimentação, às restrições para poder brincar e o próprio fato de ter que permanecer no hospital, também foram percebidas (RIBEIRO; ÂNGELO, 2005). Segundo as autoras, as crianças referiam-se ao hospital como um local estranho, hostil, com intervenções intencionalmente punitivas; um local desagradável, que impossibilita o brincar, tendo a mera função de evitar a morte em casa.

Entretanto, nem todas as crianças conseguem expressar objetivamente esses sentimentos e emoções. Com isso, para Motta e Enumo (2004, p. 21) “é possível pensar ou questionar sobre a possibilidade de o brincar se constituir em uma estratégia adequada para o enfrentamento da hospitalização”. Segundo Brougére (2001), cada cultura possui um repertório de imagens que se representam como expressivas dentro de um espaço cultural. Assim, através do espaço cultural lúdico, a criança poderia se expressar e captar novas produções.

Para Kunamoto et. al (2009) por via deste recurso as crianças desenvolvem e encontram maneiras de expressar com segurança seus anseios, alegrias, tristezas, entre outros sentimentos, na maioria das vezes “encobertos” e mal compreendidos por ela mesma, implicando na compreensão e aceitação de sua condição existencial. Esse aspecto revela uma das tarefas básicas do psicólogo hospitalar - o auxílio à adaptação do paciente internado, considerando uma intervenção humanizada e personificada para a demanda em questão. Sendo muito importante se aproximar o máximo do que o paciente está pensando sobre a situação, para com isso, desenvolver-se uma intervenção que contemple aquilo que é trazido por ele. Em outras palavras, o atendimento não pode ser genérico, aludindo a uma forma de pensar homogênea do ser hospitalizado.

2.2 O fantasma da infância

A descoberta da sexualidade infantil, por Freud (1990), introduziu um novo paradigma no qual a criança passaria a ser um sujeito sexualmente desejante. No texto “Três ensaios sobre a teoria da sexualidade”, aponta-se para a criança como perverso-polimorfa e possuidora de uma libido em cujos desejos inconscientes suscitaria a instalação da neurose a partir da castração. E – por causa da lógica regente do princípio do prazer não poder ser satisfeita plenamente – isso implicaria necessariamente em angústia.

No tocante ao conceito de fantasma, é importante salientar que, para Lacan (1992), embora o sintoma esteja na ordem daquilo que pode ser interpretável, o fantasma surge como uma ponte-significante que possui uma ação redutiva do valor imaginário e amplificadora do valor simbólico, uma vez que para a psicanálise não existe uma unidade do sujeito (por causa da neurose).

2.2.1 “Vulto” sem palavras

O fantasma se refere lato sensu a alguma imagem idílica que atua de maneira ameaçadora e promovendo medos. As crianças que possuem um pobre repertório verbal e conceitual, por sua vez, expressarão esses medos de forma difusa e por meio de reações de fuga. Porém, “o fantasma faz o prazer próprio ao desejo” (LACAN, 1992, p.774); ou seja, é ele quem mantém o desejo disponível e é, ao mesmo tempo, um muro construído para resistir à angustia do desejo que não pode ser nominado.

Como já citado – do ponto de vista consciente – o hospital se torna um ambiente que está diretamente ligado ao adoecimento e a evitação da morte. Sendo que o sujeito passa a representar esse sofrimento não apenas pelos sintomas. O fantasma surge para criar uma imagem de espelho da “falta” existente. Produzindo, de maneira provisória, uma relação compensatória com o ambiente e transportando para o mesmo as ansiedades e conflitos não-elaborados.

Dessa forma, mesmo não possuindo um arcabouço linguístico estruturado de um modo mais complexo e que lhe permita exprimir suas queixas pelo artifício das palavras, a criança faz uma ponte-significante com o fantasma para extravasar a sua ansiedade.

2.2.2 Ansiedade tem idade?

Para Melanie Klein (1996), desde o nascimento, a criança precisa lidar com as frustrações impostas pela realidade (corpo materno). Pois, o ego da criança já possibilita, nesse primeiro momento, a vivência da ansiedade. Doravante, as fantasias do ego ideal, as fantasias de perseguição e a gratificação/aniquilação, tudo dependerá dos processos introjetados e projetados. Tratando a respeito da obra de Klein, Hanna Segal (1975, p.14) fez a seguinte constatação:

“Seguindo a simbolização e a repetição da criança, na transferência, de relações de objeto e ansiedades mais primitivas, ela foi levada a ver que as relações de objeto da criança se prolongavam pelo passado, exatamente até uma relação com objetos parciais, tais como o seio e o pênis, precedendo a relação com os pais como pessoas totais. Melanie Klein também descobriu que a ansiedade suscitada por essas primitivas relações de objeto pode exercer uma constante influência nas posterioridades e na forma de complexo de Édipo.”

Nessa perspectiva, a criança hospitalizada – independentemente da idade – está numa condição que intensifica a frustração; aumentando, assim, o complexo de castração. E, diante dessa condição, ela passará a criar fantasias com o intuito de sustentar o desejo, ora interrompido.

É relevante a compreensão de que a criança quanto mais nova tem menos recursos de sustentação desse desejo; e, em se prolongando a frustração, isso promoverá uma progressiva desintegração do ego (SEGAL, 1975).

2.3 É tudo de brincadeira?!

Infelizmente em alguns hospitais, o modelo biomédico ainda se embasa na perspectiva dualística de conceber o homem, tal como era visto no século XVII. Acontecendo então, uma biologização dos antecedentes do adoecimento, algo que, para Enumo (2003), prioriza a doença sobre a saúde, explicando os processos físicos internos dissociados do contexto psicossocial e cultural. Tal proposta, implica não só na concepção do diagnóstico, mas também no prognóstico em suas formas de intervenção e tratamento, se agravando ainda mais quando se refere ao tratamento da criança hospitalizada. A subjetividade da criança, bem como sua percepção do processo de internação, fenômenos que podem ser mediados pelo brincar, não são levados em consideração no processo de intervenção médica. Fazendo com que a brincadeira deixe de ser vista como um instrumento indispensável para facilitar o processo desta criança de adaptação ao ambiente

hospitalar e, por conseguinte, sua recuperação. E passe a ser percebida, em contrapartida, como uma atividade ligada à infância (CARDOSO; VIEIRA, 2017), remetendo-se a outros contextos, menos ao hospital. Ou seja, a recuperação deve vir através da intervenção na parte orgânica do corpo que está afetada. Desta feita, como diz Brougère (1998), vê-se no brincar algo antagônico ao real, ao sério. Algo que poderá interferir negativamente nos métodos positivistas da ciência. As descrições abaixo mostram que tal concepção estão verdadeiramente equivocadas.

2.3.1 A Ludoterapia e a criança hospitalizada

A Ludoterapia permite a criança hospitalizada entrar em seu mundo subjetivo, ressignificando o seu sofrimento. Segundo Homem (2009, p. 21) “A palavra ludoterapia é derivada da palavra inglesa play-therapy,podendo ser literalmente traduzida como terapia pelo brincar”.

Neste sentido, a relação entre ludoterapia-criança hospitalizada, propõe a intervenção do psicólogo hospitalar se utilizando da atividade lúdica como  uma forma de compreender o que se passa no campo subjetivo da criança, de modo a ajudá-la a reduzir suas ansiedades advindas de sua relação com a hospitalização, facilitando assim, o processo terapêutico como um todo. Deixando claro que não se trata de uma terapia com crianças ou pelo brincar, na perspectiva psicoterápica de longo prazo ou convencional. Romano (1999 apud ALMEIDA, 2010, p. 104) corrobora com esta afirmação ao falar que ela "deve ser focal, visando sempre àqueles aspectos estritamente relacionados com a doença, as dificuldades adaptativas à instituição hospitalar, ao processo de adoecer e aos meios diagnósticos", ou seja, utilizando-a como um modelo de intervenção que faz dela uma aliada facilitadora do tratamento, com vistas na recuperação homeostática da criança. Como cita Kunamoto et. al (2009), ao considerar a atividade lúdica indispensável à saúde integral da criança.

2.3.2 Brincar: uma forma de falar

Como uma criança que ainda não possui as operações concretas, poderá se expressar verbalmente com outras pessoas sobre seu estado interno? Tal indagação perdurou durante anos no campo científico por diversas razões. Uma delas era a não importância a fase da infância como uma etapa muito significante no desenvolvimento humano (ARIÈS,  1973  apud  JARDIM,  2003).  Logo, o  que  era elaborado por ela, sua posição ao mundo não tinha significado frente aos adultos. Outra problemática estava na ideia de que a criança não teria uma estrutura de linguagem que a permita entrar em contato com o mundo e com as outras pessoas, implicando assim na condução do processo psicoterapêutico.

Para Aberastury (2008), Freud e o caso “Joãozinho”, vieram para quebrar com esses paradigmas, elucidando dentre tantas descobertas, a possibilidade da análise infantil, compreendo o brincar como uma forma de linguagem, não obstante, uma linguagem pré-verbal. A importância do lúdico no desenvolvimento infantil também foi abordada por Souza (2000) ao afirmar que a ludicidade é o campo legítimo de toda criança para o exercício de sua interação afetiva com o mundo, com  as pessoas e com os objetos. Portanto, segundo Homem (2009, p. 22) a brincadeira é considerada:

[...] como uma linguagem, uma vez que permite às crianças comunicar com as outras pessoas e iniciar a compreensão, desde muito cedo, de que podem suportar e representar a ausência temporária das pessoas que amam, substituindo-as pelas primeiras brincadeiras.

2.3.3 (E)laborando na brincadeira

Como já foi contemplado no decurso desta comunicação, o sofrimento psíquico da criança é um dos entraves no andamento do processo de recuperação da criança hospitalizada (KUNAMOYO et. al 2009). O psicólogo hospitalar vai atuar, identificando inicialmente o foco a ser trabalho, e posteriormente, facilitará para que essa criança possa (e)laborar seu sofrimento, alcançando assim, a resolução dos conflitos. Segundo Winnicott (1985), o brincar permite à criança elaborar seus sofrimentos, angústias e agressões. Ainda para o mesmo autor (1975), o brincar está intrínseco a saúde infantil, caso haja o desequilíbrio, ele (o brincar) visa recuperar essa capacidade (de saúde) na criança pois, é um canal de resolução de medos, superação de desafios, crescimento, sendo, portanto, um aspecto essencial no processo de desenvolvimento saudável do indivíduo. Destarte, como sugerem Cordazzo e Vieira (2007), brincadeira é coisa séria!

3. Considerações finais

Foi possível, diante dos achados teóricos, perceber a importância do brincar e da Ludoterapia para a criança hospitalizada. E, embora incipiente, o artigo trouxe a lume: a atualidade da Psicanálise na interpretação das dinâmicas inconscientes, as imagens fantasmáticas como possibilidade de representação e manutenção dos desejos e a  atuação  do psicólogo hospitalar utilizando a atividade lúdica como instrumento de intervenção. No mais, o presente trabalho implica ainda num aprofundamento e, por conseguinte, numa melhor demarcação das fases psicossexuais do desenvolvimento para que se possa levar em conta os recursos de enfrentamento de conflitos que dizem respeito a cada período da infância.

Sobre os Autores:

Alexandre Barbosa Silva - Acadêmico do 9° período do Curso de Psicologia, da FANTIVISA (Faculdades Integradas da Vitória de Santo Antão).

Dinamérico Vicente de Paula - Acadêmico do 9° período do Curso de Psicologia, da FANTIVISA (Faculdades Integradas da Vitória de Santo Antão).

Rosedite Tenório de Oliveira - Acadêmica do 9° período do Curso de Psicologia, da FANTIVISA (Faculdades Integradas da Vitória de Santo Antão).

Sergio Luiz Mendonça de Arruda - Acadêmico do 9° período do Curso de Psicologia, da FANTIVISA (Faculdades Integradas da Vitória de Santo Antão).

Stanley Sidney Pinheiro Rodrigues - Acadêmico do 9° período do Curso de Psicologia, da FANTIVISA (Faculdades Integradas da Vitória de Santo Antão).

Referências:

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