Oncologia e suas Interfaces com a Estrutura Familiar: o Papel da Psicologia na Assistência às Famílias e Pacientes com Câncer

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Resumo: Este artigo trata-se de uma revisão de literatura que buscou conhecer as repercussões psíquicas do adoecer com o câncer e como a Psicologia pode atuar frente às demandas de pacientes e familiares. A Psicologia hospitalar tem como valor principal a subjetividade do paciente, por vezes esquecida pela medicina. Para tanto, levou-se em consideração a evolução histórica do contexto hospitalar, a nova estrutura familiar e o aumento do número de casos da doença. Sendo assim, o resultado dessa pesquisa nos possibilita identificar as demandas de pacientes e seus familiares, buscando um cuidado mais humanizado, reposicionando o sujeito em relação a sua doença e mobilizando os indivíduos envolvidos com o tema.

Palavras-chave: Psicologia hospitalar, câncer, família, Psico-Oncologia.

1. Introdução

A palavra câncer vem do grego karkínos, que quer dizer caranguejo, e foi utilizada pela primeira vez por Hipócrates, o pai da medicina, que viveu entre 460 e 377 a.C. O câncer não é uma doença nova. O fato de ter sido detectado em múmias egípcias comprova que ele já comprometia o homem há mais de 3 mil anos antes de Cristo (INCA, 2014).

Segundo a Organização Mundial de Saúde - OMS, Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. As causas de câncer são variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando ambas inter- relacionadas. As causas externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural.  As causas internas são, na maioria das vezes, geneticamente pré-determinadas, estão ligadas à capacidade do organismo de se defender das agressões externas. Esses fatores causais podem interagir de várias formas, aumentando a probabilidade de transformações malignas nas células normais (INCA, 2011).

Para compreender melhor o que envolve o tratamento do câncer em uma unidade hospitalar, vamos voltar ao século XVIII quando o hospital era essencialmente uma instituição de assistência aos pobres, onde se misturavam doentes, loucos, devassos, prostitutas; no intuito de separá-los da sociedade e evitar um possível contágio. Era considerado um morredouro, lugar onde morrer. A função médica não aparece, o pessoal hospitalar era composto por religiosos ou leigos, que estavam no hospital para fazer uma obra de caridade que lhe assegurasse a salvação eterna. Foi a introdução da tecnologia política denominada disciplina nos hospitais marítimo e militar, que possibilitou no espaço confuso do hospital, a sua medicalização. Assim, foi banida a comunidade religiosa e deu-se lugar ao saber médico, que permite curar, registrar, formar e acumular saber (FOUCAULT, 1979). Mas e a subjetividade do sujeito? Seus aspectos psicológicos diante da doença, sentimentos, desejo, fala, fantasias, pensamentos e comportamentos, lembranças, crenças, sonhos e conflitos? (SIMONETTI, 2011).

É um desafio para a psicologia se inserir num contexto no qual o discurso dominante é o discurso médico, trabalhar com uma equipe referida a tal discurso e atender o paciente sem um setting apropriado, com interrupções frequentes e ainda lidar com a frustração de agir frente a uma intervenção pontual que talvez não possa ter continuidade (AMERICANO, 2010). Porém:

O que possibilita e molda o trabalho não é o seu lugar e nem os entraves. Seu aspecto terapêutico, oportuno e pertinente resulta da eficácia da ação, dos objetivos bem claros a serem atingidos, da possibilidade de trocas eficientes com a equipe, do consenso de que a intervenção psicológica junto ao doente e seus familiares interfere positivamente no processo do adoecer e da hospitalização (ROMANO, 1997 p. 46).

Freud diferencia a formação médica da psicanalítica. Ele define que a formação médica é dirigida para os fatos objetivamente verificáveis na anatomia, enquanto a psicologia busca a subjetividade do paciente, faz com que ele fale, ouve o que ele diz, conversa com ele e faz com que ele ouça (FREUD, 1926). Assim, pode-se completar que ‘a psicologia está interessada mesmo em dar voz à subjetividade do paciente, restituindo-lhe o lugar de sujeito que a medicina lhe afasta’ (SIMONETTI, 2011). Afinal, houve uma evolução do saber médico: ao paciente não é mais reservada somente à paciência, o passivo. É preciso que ele coparticipe para atingir qualidade de vida ao invés de quantidade de vida. A psicologia tem sido uma aliada nesse processo, grande parte através da psicanálise, porém, é importante ressaltar que não importa a linha teórica escolhida pelo Psicólogo, mas quem dela se beneficia (ROMANO, 1997).

O câncer até meados do século XIX era considerado uma doença fatal, transmissível e deformante. Para a pessoa diagnosticada, restava apenas esperar pela morte. Com a descoberta da anestesia geral em fins do século XIX tornou-se possível à realização de cirurgia, porém ainda assim, não se obtinha a cura. Com o surgimento dos tratamentos e medicamentos contra o câncer, as questões psicossociais começaram a surgir. Médico, paciente e família iniciaram um diálogo sobre o diagnóstico (SILVA, 2001). Já a atuação do psicólogo começou de uma forma modesta, não existia algo direcionado ao hospital e não havia preparação na universidade:

A atuação dos psicólogos em hospitais no Brasil teve inicio na década de 50. Evidentemente que nos primeiros tempos, eram exercícios isolados e que se aproximavam do que pode-se chamar de “o transporte do consultório para dentro do hospital”. Ou seja, embora competente e sério, o exercício dentro do hospital em quase tudo assemelhava-se ao do consultório: postura, teoria, local (ROMANO, 1997 p. 64).

Com o tempo as práticas do psicólogo foram se estruturando e atualmente está consolidada e possui suas diretrizes. Da mesma maneira que o ambiente hospitalar mudou, as doenças também se agravaram. O número de novos casos de câncer deve aumentar 57% em 20 anos, de acordo com relatório da Organização Mundial da Saúde e da Agência Internacional para a Pesquisa sobre o Câncer, divulgado em 03/02/2014. "Se em 2012 foram 14 milhões de casos diagnosticados, em 2034 a previsão é que haverá 22 milhões. No período, as mortes por câncer, que atualmente chegam a 8,2 milhões por ano, devem chegar a 13 milhões” (VILELA, 2014). Percebemos com base nesses dados, que falar da morte é essencial. Porém, adoecer hoje não significa necessariamente que se vá morrer. Mas a morte existe como um fato e se não nos agrada pensar nisso, a morte do outro assim nos obriga (MOURA, 1999). Por isso esse tema é tão presente na psicologia hospitalar e necessita de atenção.

Assim, após ter contato com profissionais da área e com grupos de apoio a pacientes com câncer e seus familiares, foi aumentando o desejo de aprofundar melhor o tema, conhecer as implicações que envolvem o ambiente hospitalar e a atuação do psicólogo. O presente artigo busca conhecer as repercussões psíquicas do adoecer com o câncer e como a Psicologia pode atuar frente às demandas de pacientes e familiares.

2. Metodologia

Este estudo caracteriza-se como uma revisão de referencial bibliográfico, onde foram selecionados livros, artigos científicos de domínio público (Scielo, PePSIC), publicações e dissertação sobre os assuntos que contemplam o tema. A seleção do material ocorreu nos meses de setembro de 2013 a março de 2014 e buscou-se pensar em como a Psicologia pode atuar frente às demandas das famílias e de pacientes  com  câncer.  Através desse embasamento teórico foi contextualizada a doença, a família, o hospital, o modelo biomédico e, principalmente, o papel do psicólogo frente a essa realidade.

3. A Família e o Diagnóstico

O antigo conceito de família que conhecemos, como sendo pessoas do mesmo sangue, em geral pai, mãe e filho, foi desmistificado e surgiram novas composições. O avanço tecnológico e científico (implante de embriões, banco de óvulos e de esperma, etc.), aliado a novos costumes morais e sociais ‘reconstituem’ antigos conceitos familiares. Atualmente, sua formação e manutenção extrapolam o modelo nuclear, crescendo a incidência de novos arranjos como filhos advindos de outros casamentos, guarda compartilhada, uniões homossexuais, etc (ROMANO, 2012).

O diagnóstico de uma doença grave abala o paciente e a família. Toda a família próxima que acompanha o paciente se envolve com a situação, acontece mudança de papéis onde o filho poderá assumir o papel do pai, dificuldades financeiras, principalmente quando o doente é o único ou principal  provedor  da família. Outra situação que deixa os pacientes e familiares em uma condição desconfortável é a dependência. Principalmente em casos mais graves, onde o paciente necessita de auxílio para a sua higiene pessoal e demais tarefas intimas que não gostaria que sua esposa ou filho, por exemplo, os visse nessas condições. A libido e a fertilidade também são preocupantes, os homens se preocupam com a sua masculinidade e a mulher se poderá ter filhos. Em casos como câncer  nos órgãos genitais masculinos, os homens que tiveram parte ou todo o seu  órgão retirado, muitas vezes entram em estágio de depressão por perder o símbolo da sua masculinidade. Já para as mulheres, o câncer de útero ou de ovário pode representar o fim do sonho de ser mãe, gerando o próprio filho. Costumam demonstrar também preocupação com o futuro do parceiro e/ou dos filhos, caso não resistam à doença (SILVA, 2001).

Antes mesmo do diagnóstico, pode-se perceber as primeiras reações  da tríade: paciente, família e médico:

O paciente que sente a dor quer se livrar dela o mais rápido possível: o seu interesse está no sintoma. A família, angustiada com o sofrimento do paciente, quer se assegurar que a doença não é tão grave e que ele vai ficar bom: seu foco de interesse está no prognóstico. Já o médico está muito interessado em descobrir qual a causa da dor do paciente: ele quer descobrir o diagnóstico, pois dele depende para instituir o melhor tratamento (SIMONETTI, 2011 p.19).

Com esse “jogo de interesses”, poderão surgir as três fases da doença: (a) fase da crise; (b) fase crônica; e (c) fase terminal. A  fase da crise vai desde o sintoma até o diagnóstico. Cada membro da família pode receber de forma diferente, alguns podem até ficar mais estressados que o próprio paciente. Daí formam a Conspiração do silêncio, no intuito de proteger a si e ao paciente.  Porém essa redução na comunicação provoca efeitos negativos e pode perdurar se não for brevemente atacada. O psicólogo precisa atuar de forma a estimular que a comunicação dessa família retorne. Na fase crônica a família realiza a redefinição dos papéis e tentam atender as necessidades do paciente, ao mesmo tempo em que tentam atender as demandas da família. Pode também acontecer o aparecimento de sintomas em membros da família. Já na fase terminal os familiares e pacientes precisam dizer o temido “adeus”. A família precisa trabalhar o luto e pode acontecer um desespero e distanciamento, ao ver um ente querido no fim da vida (ROLLAND, 1991 apudSILVA, 2001 grifosnossos). É importante lembrar que nem todas as famílias passarão necessariamente pelas três fases.

Os resultados nas pesquisas em psico-oncologia devem ser visto com reserva e cuidado, visto que os diferentes settings poderão propiciar resultados diversos.

Contudo, ainda que o câncer possa juntar algumas famílias e/ou afastar outras, nenhuma escapará de alguma transformação. O câncer afeta a saúde mental,  e possivelmente a física, de todos os membros da família, e não somente do paciente acometido:

(...) o câncer é uma doença que traz ameaça de perdas e separações, a qual poderá ser contida de modo mais eficaz em ambientes familiares nos quais existam relacionamentos seguros. Pode mobilizar nos relacionamentos familiares transformações tanto destrutivas como construtivas (...) o câncer requer da família uma revisão em seus modos habituais de comunicação e funcionamento, sendo a mutualidade entre os membros um fator decisivo acerca do quanto a doença vai ou não ameaçar o curso da vida  familiar (VALLE, 2010 p. 28).

Uma situação bastante peculiar é a de familiares do interior do Estado que estão acompanhando os pacientes oncológicos em hospitais da Capital, deixam toda sua rotina na cidade de origem e passam a conviver com pessoas desconhecidas. Vivem em função da doença do ente querido, e como consequência, várias situações desencadeiam. Sentem falta do seu trabalho, da sua casa, dos familiares e amigos que não puderam vir, enfim, de tudo que lhe foi “tirado” de forma abrupta. Mães que deixaram outros filhos com o pai ou com outro cuidador, sofre pela falta deles e pela cobrança, afinal, os filhos saudáveis podem desencadear patologias, pois entende que assim terá a atenção da mãe, como o irmão doente. Podem temer a traição do companheiro e as dificuldades financeiras. E ainda podem se culpar por sentir tudo isso, afinal, o que mais importa é a cura do ente querido.

Neste contexto, percebe-se a importância da rede social no apoio ao paciente e a família. Essa rede social pode ser composta de amigos, vizinhos, colegas de trabalho e grupos religiosos. É importante reforçar a identidade familiar que foi posta de lado, muitas vezes pelas tarefas de ter que se cuidar do doente, e, assim, limitar a intrusão da doença na família (SILVA, 2001).

4. O Modelo Biomédico e o SUS

O modelo biomédico conserva em sua estrutura uma concepção fragmentada de saúde e o caráter curativista: em que a queixa e o sintoma são fatores biológicos e que repercute na medicalização da vida cotidiana. O modelo socioeconômico vigente traduz como melhor fonte de lucro no mercado de consumo  de medicamentos e alta tecnologia:

Estas práticas mostram também a tendência em continuarem concentradas numa biotecnologia aplicada, fortalecendo a indústria farmacêutica e a de equipamentos médicos super sofisticados, que constituem duas das maiores fontes de lucro no mundo. Isso tem gerado um aumento irracional das despesas na área da saúde, bem como fortes interesses desse mercado em manter seu espaço hegemônico através da ênfase na cura e na denominada “medicalização da vida”, ao invés da ênfase à prevenção (YÉPEZ, 2014 p. 51)

A Organização Mundial da Saúde - OMS define saúde como o completo estado  de  bem-estar  físico,  mental,  social  e  espiritual,  e  não  simplesmente ausência de enfermidade (OMS, 2014). Essa nova definição abrange muito mais que apenas a falta de doença, mas tudo que envolve o sujeito.

Com o Programa Nacional de Humanização – PNH, também conhecido como Humaniza SUS [01], busca-se desenvolver processos de trabalho em que diferentes profissionais, com seus distintos saberes e contribuições,  possam  se  aproximar, fazer trocas, rompendo com a tradicional atuação por categoria, especialização ou setor (BRASIL, 2014).

Assim, possibilita que cada  vez mais os profissionais trabalhem  com uma equipe multidisciplinar e que o paciente possa ser visto como um ser atuante, onde seus sentimentos e anseios tenham importância e seja realmente levado em consideração o seu bem-estar físico, mental e social, não apenas a doença. Dessa maneira, outras áreas importantes da assistência e atendimento hospitalar, como a psicologia por exemplo, poderão ter a sua atuação ampliada. Os  centros referenciados em tratamento oncológico já contemplam uma equipe multidisciplinar, o que aponta uma visão mais integral do sujeito adoecido.

5. A Atuação do Psicólogo

O médico trabalha com o corpo físico do paciente, o psicólogo trabalha com o corpo simbólico. Em alguns casos, tanto o paciente quanto o familiar, principalmente na fase da raiva, recusa o apoio do Psicólogo, alegando que ele não é médico e assim sendo, não pode ajudar. Porém em pouco tempo percebe que expressar seus sentimentos e falar sobre as suas impressões sobre a doença, seus medos e esperanças, ajudam a enfrentar a doença, e a partir daí, passam a requisitar o psicólogo. Nenhum outro membro da equipe é treinado para trabalhar com as palavras, que é exatamente onde o psicólogo é especialista. Nas situações mais difíceis da vida, quando não há mais nada a fazer, porque tudo já foi feito, ainda resta uma coisa a fazer: falar. Afinal, o que diferencia o ser humano dos outros animais é a linguagem, mas precisamente a palavra:

Em medicina, diagnóstico é o conhecimento da doença por meio de seus sintomas, enquanto na psicologia hospitalar o diagnóstico é o conhecimento da situação existencial e subjetiva da pessoa adoentada em sua relação com a doença. A medicina diagnostica e trata à doença da pessoa, a psicologia hospitalar diagnostica e trata a pessoa na doença (SIMONETTI, 2011 p. 33 e 75).

Dessa maneira, intervir, do ponto de vista psicanalítico, é com que o indivíduo aproprie-se de si mesmo, descubra-se, cujo fim é o alargamento de suas possibilidades de compreensão de si (ÁVILA, 1995 apud ROMANO, 1997). A tarefa do psicólogo clínico hospitalar é focalizada totalmente para a atenção direta do paciente e de sua família. Afinal, o sujeito não vem sozinho ao hospital: com ele vem a doença, seus familiares e todas as implicações (...) é um “conjunto de pessoas” que adoecem e que se apresentam ao hospital (ROMANO, 1997).

Portanto, cada vez mais a família necessita de atenção. Grupos de apoio contribuem bastante no auxilio a essas famílias, afinal, estão passando por situações semelhantes e podem conversar, fortalecer e apoiar uns aos outros. A realização de grupos de apoio tem se revelado uma  importante  forma  de atendimento para pais e acompanhantes, uma vez que, ao trocarem experiências e compartilharem suas dificuldades, diminuem as sensações de solidão e impotência e são estimuladas as capacidades para interagir e adaptar-se à situação (CAMPOS, 2007).

Essa informação pôde ser constatada em visitas feitas a dois Grupos de Apoio a crianças e adultos com câncer, situados em Salvador – Bahia. Em ambos os núcleos, pacientes e familiares advindos de cidades do interior da Bahia, ficam alojados e recebem toda assistência necessária enquanto perdurar o tratamento. As tarefas são divididas e as normas de convivência devem ser respeitadas, sempre em busca de um ambiente agradável e que amenize todas as dificuldades que a doença traz. Sem o auxílio desses núcleos muitos pacientes e seus familiares não conseguiriam iniciar ou manter o tratamento, visto  que  recebem auxílio  inclusive para marcação de consultas e exames, transporte, alimentação,  esclarecimentos sobre a doença, atendimento de emergência, etc. Tudo  isso  faz  diferença  para essas famílias, que em grande parte possui uma condição financeira desfavorável e com limitações de escolaridade. Nesses locais o apoio da equipe multidisciplinar e o das próprias famílias, são cruciais para o enfrentamento da doença. Assim, percebemos que as alterações de ordem  psicológica  poderão influenciar o curso da recuperação física, validando ou não as ações médicas aí executadas:

(...) o paciente é internado de forma abrupta, tendo seus vínculos anteriores rompidos e, muitas vezes, sem uma plena compreensão da gravidade do seu próprio quadro clinico ou cirúrgico. O medo e a ansiedade  podem  produzir,  inclusive,  mudanças  fisiológicas  e bioquímicas,  como  variações  nos  níveis  de  catecolaminas  e corticosteróide [02], levando a aumentos de pressão arterial, de glicemia e batimentos cardíacos (FILGUEIRAS, 2010 p. 83).

Alguns profissionais de saúde não se dão conta de que a comunicação com a família do paciente não é algo que atrapalha o seu trabalho, e sim algo que faz parte do seu trabalho (SIMONETTI, 2011). A família com toda a sua dor, pode apresentar dificuldade de relacionamento com a equipe. Uma das maiores fontes de ansiedade diz respeito à falta de informação ou informação excessiva e contraditória. A equipe precisa estar atenta, pois diante de determinadas situações algumas famílias tendem a evitar o contato com dados da realidade, escutando apenas aquilo que é possível assimilar. Como o paciente, a família e o meio estão em constante relação de mútua influência e adaptação.  A hospitalização de um dos membros de uma família é um evento que gera estresse. Se o equilíbrio não é restaurado, tem-se uma crise. Logo, paciente “incapacitado” (mesmo que temporariamente) é igual a família incapacitada, ainda que disponha de potencial interno para reorganizar-se rapidamente (ROMANO, 1997).

O apoio e acolhimento da família podem garantir ao paciente a integridade de sua subjetividade, que muitas vezes fica diluída no ambiente profissional e impessoal do hospital, auxiliando-o durante o processo de hospitalização, para que possa fortalecer-se internamente, suportando o afastamento do mundo externo e lidando com situações aversivas e difíceis, como procedimentos, exames e cirurgias (ROMANO, 2012).

6. Considerações Finais

Com base nos materiais consultados é possível concluir que o câncer é uma doença ameaçadora e representa um desafio para o paciente, sua família e equipe multiprofissional de saúde. A doença modifica o cotidiano causando um desgaste emocional e o medo eminente da morte. Assim, este estudo buscou destacar a importância do acompanhamento psicológico, onde o paciente e seus familiares possam dar voz a sua subjetividade, indo além da cura do corpo físico.

É preciso reforçar a importância da equipe multi/interdisciplinar, afinal, trata-se de um conjunto de especialistas, em diversas áreas, trabalhando em equipe e em busca de um objetivo comum. Objetivo esse que pode ser melhor alcançado se for levado em consideração o sujeito e não apenas a doença.

Ainda há muito o que crescer no que diz respeito a inserção do psicólogo no ambiente hospitalar, uma parte da equipe e das instituições ainda não perceberam a importância do cuidado psíquico com pacientes e familiares. Porém, talvez isso se deva a dificuldade que ainda temos em demonstrar a nossa atuação para profissionais que não sejam da nossa área. Quando questionados sobre como a palavra pode auxiliar o paciente, precisamos responder com propriedade, mostrando resultados e  nos especializando, afinal, na graduação  pouco se vê de psicologia hospitalar e na maioria dos casos não existe disciplinas que aborde a Tanatologia (o estudo científico da morte). No entanto, precisamos desenvolver ainda mais o nosso trabalho em busca de uma maior valorização, mostrando que tratar do corpo físico é essencial, mas que mente e corpo trabalham juntos. Como diz uma antiga expressão tão usada no senso comum: ‘mente sã, corpo sã’. Não podemos dissociar mente e corpo, eles precisam estar em equilíbrio.

Sobre os Autores:

Daiana Ercilia Fernandes Tranzillo - Psicóloga graduada pela Faculdade Social da Bahia.

Adriana Almeida Duarte Athayde - Psicóloga graduada pela Faculdade Ruy Barbosa. Especialista em Psicologia Hospitalar pela DeVry.

Referências:

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