Os Cuidados Paliativos e a Relação da Equipe de Saúde com o Paciente sem Possibilidades de Cura

Resumo: Este artigo tem como finalidade discutir a importância da relação da equipe de saúde em cuidados paliativos junto a pacientes sem possibilidades de cura. Para tanto, discute a relação do paciente com seu processo de adoecimento e morte. Observa-se que negar a morte tem sido uma forte tendência no meio ocidental e diante de um quadro de doença grave sem perspectiva de cura, a busca por procedimentos médicos e hospitalares que prolongam a vida é o mais frequente. Destaca-se a importância de se compreender que um paciente em estágio avançado de doença pode passar por muito sofrimento durante o processo natural de evolução da doença para a morte, sendo fundamental cuidar do paciente e de seus familiares minimizando tal sofrimento. Os cuidados paliativos oferecidos por uma equipe de saúde interdisciplinar possuem uma proposta de acompanhamento especializado e o psicólogo como membro da equipe deve interagir com os demais membros de sua equipe para proporcionar aos pacientes e familiares maiores atenção e qualidade de cuidado em sua morte. Este estudo foi realizado a partir de uma pesquisa bibliográfica, de livros e também de artigos publicados a partir de 2009 no portal da Biblioteca Virtual em Saúde, a partir dos descritores cuidados paliativos, equipe de saúde, paciente terminal.

Palavras-chave: cuidados paliativos, equipe de saúde, paciente terminal.

Abstract: This article aims to discuss the importance of health team relationship in palliative care in patients without possibility of cure. Therefore, discusses the patient's relationship to his illness and death process. Note that deny death has been a strong trend in the western half and facing a serious illness plan with no prospect of cure, the search for medical and hospital procedures to prolong life is the most common. It highlights the importance of understanding that a terminal stage patient can go through a lot of suffering during the natural process of evolution of the disease to death, being fundamental care for the patient and their families minimizing such sofrimento.The palliative care along with health team has a proposal for a specialized monitoring, the psychologist as a team member has fundamental mutual interaction to provide the patient and family more attention and quality care in their morte.Este study will be conducted from a literature search.

Keywords: palliative care, health team, terminal patient.

1. Introdução

No meio ocidental negar a morte tem sido uma tendência bastante presente e diante um quadro de doença grave sem perspectiva de cura, a busca por procedimentos médicos e hospitalares que prolongam a vida é o mais frequente. Nota-se a extrema necessidade de compreender que uma doença sem possibilidades de cura pode levar o paciente a muito sofrimento no processo natural de evolução da doença para a morte, levando-o o mesmo juntamente com seus familiares a necessitar de um cuidado específico buscando minimizar tal sofrimento.

Matsumoto (2012) relata que nos últimos anos com o avanço da tecnologia, a medicina vem desenvolvendo métodos para ampliar a expectativa de vida do paciente que está em iminência de morte. De uma maneira geral, o objetivo maior seria a busca da cura e não o cuidar, o que indica um tratamento na maioria das vezes totalmente despersonalizado, sem a valorização da promoção de qualidade de vida para os pacientes que não possuem possibilidades de cura. Observa-se uma abordagem focada muito mais na cura do que nos cuidados e no bem-estar geral do paciente e dos familiares que o cercam.

O diagnóstico de uma doença no qual não existem possibilidades de cura é uma das primeiras perdas vivenciadas pelo paciente e de certa forma pode levar a uma indicação de cuidados paliativos como uma maneira de intervenção possível realizada por uma equipe de saúde diante do paciente grave e de sua morte. A hospitalização para o paciente e familiares significa mudanças bruscas na rotina, visto que deparam-se com um ambiente diferente rodeado de pessoas desconhecidas. Desta forma, a própria hospitalização pode ser vivida como morte. Essas modificações no cotidiano do paciente e familiares podem acarretar grave sofrimento e dor, necessitando assim de acolhimento por parte da equipe de saúde. (ESSLINGER,2011).

A medicina paliativa compõe-se dos cuidados ativos prestados a pacientes com doenças sem possibilidades de cura que não há mais respostas aos tratamentos específicos de qualquer natureza. Os fundamentos dos cuidados voltam-se ao alívio do sofrimento do paciente e assistência aos familiares, com a interação do trabalho de uma equipe multidisciplinar compostas por ações de vários profissionais de saúde como médicos, psicólogos, fonoaudiólogos e tantos outros como nutricionistas, assistentes sociais e fisioterapeutas. São ações desenvolvidas por diferentes especialidades que visam o mesmo propósito: oferecer cuidado para promover qualidade de vida em seu término. (ANCP, 2009).

O psicólogo como membro da equipe multidisciplinar trabalha em diversas ações, busca facilitar a compreensão do paciente sobre sua atual condição de vida, visando dar conforto para suas angustias e desta forma amenizar as dores emocionais, respeitando sempre seu tempo diante da aceitação da finitude de sua vida. E importante ressaltar, que tal processo não envolve apenas o paciente, mas também a família e a equipe de saúde, enfim todos que compartilham desse momento. Assim a intervenção psicológica pode contribuir de forma ampla na perspectiva dos cuidados paliativos, e suas intervenções serão imprescindíveis para uma melhor comunicação entre todos os envolvidos. (FERREIRA; LOPES; MELO 2011).

Diante desta compreensão em torno do tema, este artigo tem como finalidade discutir a importância da relação da equipe de saúde em cuidados paliativos junto a pacientes sem possibilidades de cura. Para tanto, este estudo discorrerá sobre o conceito de cuidados paliativos, sobre a relação do paciente em seu processo de adoecimento e morte, refletindo a inserção do psicólogo junto à equipe de cuidados paliativos, visto que suas intervenções podem ser fundamentais para proporcionar ao paciente e familiares maior atenção e qualidade de cuidado em sua morte. Este estudo foi realizado a partir de uma pesquisa bibliográfica, de livros e artigos publicados a partir de 2009 no portal da Biblioteca Virtual em Saúde, apartir dos descritores cuidados paliativos,equipe de saúde,paciente terminal.

2. Discutindo o Conceito: Cuidados Paliativos

Atualmente, nota-se um amplo crescimento no envelhecimento populacional, agregado ao avanço de doenças crônicas que evoluem lentamente. Mesmo com o avanço da medicina, a morte se faz presente e ameaça a cura e a luta pela preservação da vida. O paciente que se encontra fora de possibilidades de cura na maioria das vezes aglomeram-se nos âmbitos hospitalares recebendo assistência inadequada e desnecessárias por falta de conhecimento das técnicas de paliação. (MATSUMOTO, 2012).

Segundo Simonetti (2011) quando a doença avança e admiti-se o esgotamento dos recursos para a cura do paciente, estabelecem-se o auxílio da medicina paliativa, e ainda há condutas e intervenções a serem oferecidas ao paciente.

A expressão cuidados paliativos, sua prática, entendimento e benefícios ainda é algo desconhecido por grande parte da populaçãoe por profissionais de saúde, pouco falado e, mais ainda, pouco praticado. Em tal contexto a falta de conhecimento da filosofia dos cuidados paliativos se faz presente entre pacientes, cuidadores, familiares e principalmente entre profissionais de saúde. (MCCOUGHLAN, 2011).

O Cuidado Paliativo não se baseia em protocolos, mas sim em princípios. Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida. Indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação. Não falaremos também em impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, desta forma afastando a ideia de “não ter mais nada a fazer” (MATSUMOTO, 2012, p.26).

Para Pessini (2011), os cuidados paliativos, visam oferecer apoio ao paciente para que o mesmo possa entender a morte como um processo natural da vida, buscando oferecer um cuidado sem antecipar ou adiar a morte, mantendo o paciente em um estado confortável, considerando todas as dimensões em todos os seus aspectos, físico, psicológico e espiritual, aliviando a dor e ajudando pacientes e famílias na elaboração do luto.

Em 2002, a Organização Mundial da Saúde (OMS) apresentou sua definição mais recente de cuidados paliativos:

Uma abordagem que aprimora a qualidade de vida, dos pacientes e famílias que enfrentam problemas associados com doenças ameaçadoras de vida, através da prevenção e alivio do sofrimento, por meios de identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual. (OMS, 2002 apud PESSINI; BERTACHINI, 2011, p.7).

Os cuidados paliativos tem seu início nos tempos antigos, quando em algumas culturas existiam lugares onde os viajantes e enfermos se hospedavam para serem cuidados durante sua estada no local. O atendimento era voltado para aliviar o sofrimento físico e o espiritual, pois eram realizados por religiosos, tendo recebido o nome de Hospice. A ideia de hóspice, como cuidado especializado, tornou-se realidade com Dame Cecily Saunders, que fundou o primeiro serviço a oferecer cuidado integral ao paciente, desde o controle de sintomas, ao alivio da dor e do sofrimento psicológico o St. Christopher Hospice, nos anos 50 na Inglaterra, sendo disseminado por alguns países da Europa e Estados Unidos. Ela denominou esses cuidados, como “cuidados paliativos ou filosofia do hospice”. Cecily Saunders classificou esses cuidados em quatro fases: dor física, psicológica ou emocional, social e espiritual, trazendo com isso uma reflexão para o cuidado do ser holístico em sua fase terminal e o foco central seria dar suporte (cuidados) ao paciente e sua família nessa fase de doença incurável ou terminal, diante do processo de morrer. (MCCOUGHLAN, 2011).

No Brasil, são encontrados alguns relatos de cuidados paliativos nos anos 70, porém nos anos 90, o primeiro hospital a desenvolver atividades em cuidados paliativos, segundo os preceitos da Organização Mundial da Saúde (OMS), foi o Instituto Nacional de Câncer (INCA/ MS), que inaugurou em 1998, o hospital unidade IV dedicado exclusivamente a Cuidados Paliativos. No entanto, existem iniciativas isoladas para lidar com pacientes sem possibilidades de cura. Nos anos 90, a UNIFESP/EPM abriu os primeiros cursos de atendimentos com filosofia paliativista, sendo pioneiro nesse trabalho o Prof. Marco Túlio de Assis Figueiredo. (ANCP, 2009).

Segundo a Academia Nacional de Cuidados Paliativos ( ANCP,2009) o atendimento à pacientes fora da possibilidade de cura existe em diversos serviços, e vale ressaltar as iniciativas da Dra. Maria Goretti Sales Maciel, no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo – HSPE/SP e o Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, comandado pela Dra. Dalva Yukie Matsumoto, ambos na década de 2000. Outros órgãos foram aderindo ao movimento paliativista e surgiu a congregação de grupos para disseminar o conhecimento na área, como a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos – 1997, sob o comando da psicóloga Ana Geórgia de Melo e em 2005, a Academia Nacional de Cuidados Paliativos – ANCP, fazendo avançar o conhecimento e desenvolvimento de atividades na área, bem como sendo regularizada a situação do profissional paliativista brasileiro. Estabeleceram-se assim em 2009, novos critérios para o desenvolvimento de cuidados paliativos, além daqueles instituídos pela OMS. Foram elaboradas duas resoluções e incluídas no código de ética médica, pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) tendo os cuidados paliativos como princípio fundamental.

Segundo o IMIP (2011) o paliativismo é compreendido como mais que um cuidado ou um método, é uma filosofia do cuidar, que em 2010 foi reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como uma área de atuação do médico em atendimento a paciente com doença fora da possibilidade de cura. Esta especialidade visa considerar a morte numa perspectiva humanística, onde reconhece a dignidade no campo do sofrimento físico e psíquico. Mesmo estando o paciente com doença incurável, sempre há a possibilidade de se fazer algo, contudo, dando sempre a autonomia de decisão ao paciente.

Mesmo em prática no Brasil, os cuidados paliativos possui uma realidade bastante desanimadora.

No Brasil, o movimento de cuidados paliativos ainda está em fase embrionária, estando muito recente o seu desenvolvimento. Infelizmente, ainda não é muito conhecido nem por profissionais da área de saúde que, por incrível que pareça, não os consideram como prioritários. Consequentemente, também não é conhecido pelo público em geral, que não pode, assim, reivindicar este tipo de tratamento para os seus problemas. (KÓVACS, 201,p.68).

Observa-se que ainda há um desconhecimento muito grande relacionado aos cuidados no fim da vida e poucos serviços que ofereçam atenção baseada em critérios científicos, chegando à prática paliativa a ser confundida com eutanásia, havendo em alguns casos, intervenção judicial pelo fato do profissional utilizar opióides para aliviar a dor, por exemplo. Ainda há uma defasagem de conhecimentos e de profissionais para atuar em cuidados paliativos, afirmando que, esses cuidados são necessários para que haja uma mudança de conduta do Sistema de Saúde brasileiro, em relação aos pacientes com doença que ameaçam a vida, sendo, portanto uma questão de saúde pública e de humanidade.(ANCP,2009).

Segundo Matsumoto (2012), é de extrema importância a implementação de melhorias para o aprimoramento dos serviços em cuidados paliativos, seja com ações para expandir o conhecimento nessa área, seja na qualificação da assistência ou na educação continuada para os profissionais, visando sempre os cuidados ativos ao paciente.

Nessa linha de pensamento no Brasil, já se observa a preocupação em formar equipes multidisciplinares em programas de Residência multiprofissional em saúde nos Estados.

Atualmente no Brasil, segundo levantamento realizado pela Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, existem trinta serviços no país com características próprias e peculiares e que nasceram em sua maioria de serviços de dor dentro dos hospitais.O objetivo principal dessa iniciativa é criar as diretrizes nessa área e modelos que sejam adequados à realidade de nosso país. (MELO, 2011, p.297).

Em 2012 foi inaugurado o Serviço de Assistência Domiciliar em Cuidados Paliativos (SAD/HUOC) e em 2013 foi inaugurado a Unidade de Cuidados Paliativos e de Tratamento da Dor do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, hospital este, pertencente a Universidade de Pernambuco(UPE). O referido serviço desde 2012 vem contribuindo na formação de médicos residentes, oferecendo rodízios em Cuidados Paliativos e Assistência Domiciliar para as Residências de Clinica Médica e Geriatria, além de rodízios para a Residência Multiprofissional em Saúde da Família da própria Universidade. (ANCP, 2013).

Os cuidados paliativos buscam discussões complexas e conhecimentos que favoreçam o respeito e a valorização da qualidade de vida em seu término, proporcionando atenção devida aos pacientes que se encontra fora de possibilidades de cura, sua filosofia abrange uma interação ampla de especialidades que englobam psicólogos, psiquiatras, nutricionistas, fonoaudiólogos, enfermeiros, farmacêuticos, assistentes sociais, assistência espiritual, enfim envolve uma ação mútua de uma equipe multidisciplinar visando sempre aprimorar um melhor cuidado para o paciente. São saberes diferentes com o mesmo propósito de oferecer cuidado para promover qualidade de vida. (ANCP, 2009).

3. Compreendendo a Relação do Paciente em seu Processo de Adoecimento e Morte

Segundo Kübler-Ross (2010), mesmo com as mudanças ocorridas nas últimas décadas com os avanços científicos e tecnológicos, observa-se uma crescente necessidade de compreender e lidar com os problemas relacionados a morte e o morrer.

Trata-se de um tema visto como algo ruim, triste, misterioso, ligado a uma ação má que provoca medo e pavor, e no Ocidente, vive-se em uma sociedade propensa a temer e a negar a realidade da morte. A aceitação da mesma parece ser algo difícil para o ocidental, pois historicamente observa-se um afastamento lento e paulatino do homem em relação à morte. Na Idade Média, o homem ocidental participava ativamente da organização dos ritos que envolviam sua própria morte. As crianças, inclusive faziam parte naturalmente dessas cerimônias. Nos confrontos entre desafetos, informava-se a intenção de matar. (ÁRIES, 2012).

Áries (2012) relata até expressões de revolta pela morte que chegava precocemente, mas não identifica negação, em todo o período da Idade Média. Já chegando à era moderna, com a industrialização, a relação do homem ocidental com a morte vai tornando-se mais distante, uma vez que a produção e a atividade – contrários ao que representa a morte – é a marca da época. O mundo contemporâneo traz essas marcas de negação da morte que a levou para longe do meio social escolhendo o hospital como o “lugar” para a morte e a equipe de saúde como os responsáveis por sua condução.

Para Kübler-Ross (2010) esse medo da morte parece ser universal e parece atingir quase todos os seres humanos, independente da religião, da educação ou até mesmo da posição social que a pessoa ocupa dentro de uma determinada sociedade ou cultura. É uma realidade complexa cuja relação do ser humano com esta é vista como algo que deve ser escondido, vergonhoso, sinônimo de horror, algo escandaloso e insuportável, porque denota ao ser humano uma sensação de derrota e fracasso.

No entendimento de Kovács (2010) o medo da morte pode se dar pelo fato de representar uma ruptura com as pessoas que se ama, causando uma separação ou ainda pelo fato de deixar projetos inacabados ou como vai ficar sua família depois que ela partir. Para a família, a perda de uma pessoa amada institui mudanças significativas na vida de quem fica. Por questões culturais a pessoa não pode expressar ou viver seu luto de forma espontânea, expressando a perda sofrida. A sociedade exige que a pessoa seja “forte”, seja corajosa e aceite a perda com resignação.

A intensidade desses sentimentos passa pela história de vida do indivíduo e a doença pode ser enfrentada de uma maneira consciente e equilibrada ou o indivíduo pode se desesperar pela compreensão de tudo o que lhe pode acontecer, desse momento em diante. Mas qualquer que seja a reação ela pode levar a ganhos e perdas. Os ganhos podem ser primários, como sintoma psíquico, que a pessoa desenvolve para tirar sua atenção do conflito e da ansiedade e o ganho secundário que são consequências geradas pela doença, como mais atenção, dedicação da família, licença do trabalho, ganhos materiais. Independente de ganhos obtidos, o adoecer ativa mecanismos para restabelecer a homeostase do organismo, mobilizando defesas psicológicas do indivíduo. (SEBASTIANI, 2011).

Para Kübler-Ross (2010), observam-se algumas atitudes, chamadas de estágios, diante da morte, quando o paciente recebe a notícia de que não há possibilidade de cura para sua doença.

O primeiro estágio seria a negação e isolamento e nesta fase o paciente não acredita que possa estar doente, acreditando que deve ter havido algum engano quanto a seu diagnóstico. O mesmo pode solicitar muitas vezes a repetição de novos exames e até mesmo procurar outro profissional na busca e desejo de um outro diagnóstico, que seja diferente do atual. (KÜBLER-ROSS, 2010).

No segundo estágio, a raiva, o paciente acredita que isso não está acontecendo com ele, que poderia ter sido com qualquer outra pessoa, até então ele se achava imune a qualquer eventualidade ou fatalidade de percurso durante sua vida. Kübler-Ross(2010) aponta esse estágio como o mais difícil de ser conduzido pela família e pela equipe de saúde que, na relação com o paciente são alvo de sua raiva.

No terceiro estágio, vivencia-se a barganha, que seria a tentativa de adiar a morte como um prêmio por bom comportamento. Há promessas de novas atitudes e de mudanças de estilo de vida, na esperança de prolongar um pouco mais a sobrevivência. Nesse estágio, observa-se comumente conversões religiosas. (KÜBLER-ROSS, 2010).

O quarto estágio que Kübler-Ross(2010) denomina de depressão, ocorreria quando o paciente “cai em si” e percebe que não tem como negar, nem o que fazer para reverter seu quadro clínico, quando a doença começa a demonstrar sintomas mais limitantes na rotina do paciente. A autora identificou dois tipos de depressão: reativa e preparatória. A depressão reativa está relacionada a perdas já vivenciadas em seu processo de adoecer. No caso da depressão preparatória o paciente tem a consciência de sua situação real, da morte iminente, onde ele vai ter que deixar as pessoas que ama e tudo o que foi construído durante sua vida, e neste caso advém à morte física e simbólica.

O quinto e último estágio, a aceitação, traria a resignação da aceitação da doença, o entender que seu fim está próximo restando apenas aceitar e aceitar. Embora esses processos aconteçam como uma reação do paciente, as etapas não acontecem necessariamente nesta ordem ou não se sabe se todas as etapas irão acontecer, dependendo, para isso, da dinâmica de personalidade do paciente e, portanto, de sua subjetividade diante da vida e da morte. (KUBLER-ROSS, 2010).

A morte natural se apresenta como um fenômeno pertencente à condição humana, que vai lentamente desgastando o corpo e o leva a finitude. É um fenômeno que pode gerar dores físicas e emocionais, pela vulnerabilidade às doenças e suas sequelas para todos os envolvidos, principalmente àqueles que têm laços afetivos com o paciente. A possibilidade do rompimento desse vínculo de uma maneira longa e pesarosa que é o que ocorre durante um processo de adoecer, tende a levar os familiares à vivência de um luto antecipatório. Porém, como cada indivíduo lida de forma particular com a perda, mesmo uma morte esperada, como no caso de doença prolongada, pode-se observar dificuldades e intenso sofrimento diante do luto. (KOVÁCS, 2010).

Outra situação a se pensar são as mortes inesperadas, em que a pessoa não estava preparada para o acontecido, por haver uma ruptura brusca do laço afetivo, que seria o que ocorre com as mortes violentas, entre elas, acidentes e homicídios. O suicídio é outro tipo de morte que causa grande sofrimento, ocasionando no familiar que fica a sensação de culpa, sendo esta também a mesma visão da sociedade ocidental, tornando-se uma percepção de vazio, por uma morte que muitas vezes o familiar achava que poderia ter sido evitada. (KOVÁSCS, 2010).

Na visão de Guandalini (2010) o ser humano convive com duas concepções de morte: a morte do outro, na qual todos têm consciência, e a concepção da própria morte, na qual se evita pensar, por medo do desconhecido. Ao entrar em contato com a fatalidade da morte, isso gera uma angústia no ser humano, que para vencê- lo utiliza-se de vários mecanismos de defesa, que podem ser propagados pelas fantasias inconscientes sobre a morte. O ser humano necessitar justificar a causa da morte, alegando idade, acidente, doença, com o objetivo de minimizar o contato com a morte, percebendo-a como um incidente ou imprevisto.

Aprendemos hábitos, atitudes e comportamentos que nos trazem conflito interior e situação de difícil resolução. Nunca nos é ensinado a renunciar a apegos materiais ou emocionais. Isto é rechaçado de nossa vida desde muito cedo. Só aprendemos a buscar e obter prazer e vitórias, a ter fascínio pelo poder e nunca a encarar a dor, formando assim a estrutura da autoimagem e do ego, que formam o homem não espiritualizado. Então, nos transformamos em prisioneiros de nosso próprio ego […] só aceita o que é concreto, infinito, pois teme tudo o que termina e traga dor. Luta de todas as maneiras para evitar a finitude do que quer que seja, agindo de modo a negar o desprazer e a dor, impedindo que se aprenda a verdade sobre a morte. Assim, continuamos a negá-la em todas as circunstâncias, na sociedade progressista que se recusa a pensar na sua própria finitude. (GUANDALINI, 2010, p.48).

Para Kubler-Ross(2010), o paciente fora de possibilidade de cura vivencia extrema solidão, afirmando que,

Morrer se torna um ato solitário e impessoal porque o paciente não raro é removido de seu ambiente familiar e levado às pressas para uma sala de emergência. Qualquer um que tenha estado muito doente e necessitado de repouso e conforto se lembrará de ter sido posto numa maca sob o som estridente da sirene, e da corrida desenfreada até se abrirem os portões do hospital. (p.12)

O paciente quando é retirado do convívio familiar fica fragilizado e ao se deparar com um ambiente cujas pessoas são desconhecidas vem o sentimento de solidão e tristeza por se afastar das pessoas queridas, do seu âmbito familiar e geralmente sentem-se invadidos e sem privacidade, se percebem tendo que dividir o espaço do quarto ou enfermaria onde irá dormir. Na maioria das vezes acham que a família vai abandoná-los. O medo dos procedimentos médicos e da morte é inevitável.

Na maioria das vezes ao adoecer, evita-se procurar o médico ou hospital evitando que as doenças sejam descobertas ou talvez para evitar ser submetido a uma internação hospitalar. Parece que o adoecer suscita o temor da morte, e para alguns, este é o primeiro momento de reflexão sobre a mesma. O processo do adoecer pode apresentar-se como um aceno à morte e se a cultura onde se insere o doente e sua família tende a negá-la, este momento tende a ser mais sofrido e desgastante para todos envolvidos no processo de doença e hospitalização. (KOVÁCS, 2010).

Observa-se assim que negar a morte tem sido a tendência mais observada no meio ocidental e diante de um quadro de doença grave sem perspectiva de cura, a busca por procedimentos médicos e hospitalares que prolongam a vida é o mais frequente. Assim destaca-se a importância de se compreender que uma doença em que não há possibilidades de cura pode levar o paciente a muito sofrimento no processo natural de evolução da doença para a morte,sendo fundamental cuidar do paciente e de seus familiares minimizando tal sofrimento.Os cuidados paliativos como já vem sendo descrito, possui esta proposta de um acompanhamento especializado em que pacientes, familiares e a própria equipe de saúde vem aos

poucos buscando um convívio mais próximo e mais cuidadoso com o processo de morte, evitando negá-la para proporcionar ao doente maior atenção e qualidade de cuidado em sua morte.

4. Os Cuidados Paliativose a Equipe Multiprofissional Interdisciplinar de Saúde

O paciente fora de possibilidades de cura necessita de uma comunicação especial e um cuidado intensificado que favoreça o enfrentamento dos seus novos desafios. A filosofia dos cuidados paliativos prestados ao paciente necessita de uma equipe multidisciplinar, na qual todos os envolvidos possuem sua função específica e responsabilidades em comum pautadas em uma comunicação eficaz entre médicos (psiquiatras e outras especialidades, a depender do diagnóstico), enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, enfim, entre toda a equipe cuidadora.

A troca de informações e discussão de cada caso e de cada etapa do processo torna-se de fundamental importância para que o cuidado do paciente seja no aspecto físico, psíquico, social e espiritual, uma vez que todas as atenções devem estar focadas de maneira integral e total, buscando sempre habilidades e estratégias que irão propiciar ao paciente e familiares um melhor enfrentamento diante da aproximação da morte. (HERMES; LAMARCA, 2013).

A esse respeito Mccoughlan (2011), relata que:

A ideia de uma abordagem multidisciplinar é muito importante para os cuidados paliativos, porque implica demonstrar que nenhuma pessoa tem todas as respostas corretas para o enfrentamento de uma determinada situação, o que faz destacar a significância do trabalho coletivo, permitindo assim a sinergia de habilidades para assegurar o melhor cuidado, bem como um olhar para os problemas do paciente ou da família não somente sob uma única perspectiva. (p.172).

Froelich (2011) sobre esse assunto compreende que a criação de um grupo de acompanhantes é importante, pois com essa tarefa pode-se aprimorar as estratégias de enfrentamento do processo de tratamento por parte do acompanhante. A proposta da autora é que esse grupo funcione com o intuito de ser de apoio, aberto e acolhedor, composto também pela equipe de saúde. Através da criação desse grupo, seria oferecida a oportunidade aos acompanhantes para que esses encontrassem um espaço para falar livremente de suas tensões e dificuldades enfrentadas no cotidiano hospitalar, de compartilhar suas emoções com pessoas que vivenciam a mesma situação de crise vital e de se sentir escutados, compreendidos e amparados por profissionais da equipe.

Para a autora, também, há a possibilidade de incluir atendimentos individuais ambulatoriais dependendo das necessidades de cada familiar, onde o foco principal será a ressignificação de seus medos e angustias sobre a morte de um familiar, possibilitando aos pacientes e seus familiares melhores condições de saúde e qualidade de vida. Isso porque, o tratamento deve abranger total atenção não só as necessidades físicas, mas também as demandas psicológicas e sociais do paciente, incluindo a participação ativa da família. (FROELICH, 2011).

A presença de um psicólogo hospitalar torna-se de fundamental importância no sentido de escutar e compreender o paciente em seus medos e suas angústias, oferecendo escuta a sua dor e propiciando maior possibilidade de superar ou aprender a lidar com seu sofrimento. Desta forma, como membro da equipe multidisciplinar, o mesmo trabalha em diversas atividades, sendo necessário desenvolver estudos para maior compreensão e melhor intervenção em torno das vivências e expressões do corpo. O psicólogo não foca somente o paciente, mas também a família e a própria equipe que acompanha todo processo. (GOMES; MACHADO; RESENDE, 2014).

A equipe multiprofissional deve estar articulada no sentido de oferecer um cuidado mais integral e que seja mais abrangente, utilizando todos os recursos disponíveis e necessários à remissão dos sintomas e objetivando uma melhor qualidade de vida que vise influenciar o modo como o paciente responde ao tratamento e questões relacionadas ao adoecer e morrer. A equipe deve basear-se em uma perspectiva holística pautada na minimização dos problemas de ordem física, psicológica, social e espiritual, atrelada a uma ação mútua mantendo sempre uma boa comunicação, como destaca as autoras.

Uma comunicação adequada pode deixar o paciente à vontade para tomar decisões e fazer escolhas diante das suas possibilidades, por mais difícil que seja o momento. Nesse contexto o psicólogo como membro integrante da equipe multidisciplinar é um participante nesse difícil processo, e o mesmo poderá buscar estratégias para que a equipe veja o paciente como ser ativo e perceba a necessidade do mesmo em participar das decisões do seu tratamento respeitando sempre a sua autonomia através de uma linguagem verbal e não verbal visando sempre uma comunicação eficaz entre todos envolvidos no processo do adoecer do paciente e seus familiares. (FERREIRA; LOPES; MELO, 2011).

Assim, destaca-se que o modelo de funcionamento da equipe de saúde multiprofissional interfere não apenas na relação entre seus membros, mas também entre esses e o paciente/família. A este respeito, identifica-se o modelo interdisciplinar, como aquele que poderia favorecer uma intervenção adequada em cuidados paliativos. Este modelo de equipe tem como características realizar a utilização de técnicas metodológicas, juntamente com esquemas conceituais e de analises de diferentes ramos de saber buscando sempre a integração entre todos envolvidos na ação, avaliando e planejando o melhor tratamento sempre em colaboração e de maneira interdependente, cada profissional possui sua especificidade e identidade, mas trocam e incorporam conhecimentos gerando sempre nessa integração a descoberta de um novo saber em função de proporcionar uma comunicação rica e diversificada, visando à atenção integral as demandas do paciente. (VASCONCELLOS, 2010).

A esse respeito, Esslinger (2011) destaca a importância das ações da equipe multidisciplinar frente ao paciente fora de possibilidades de cura, afirmando que a equipe torna-se fundamental para orientar a família e o paciente sobre o tratamento e o lidar com a doença e aceitação da morte, e esclarecer que os cuidados paliativos não apressam ou adiam a morte e sim dá conforto, apoio psicológico, alívio da dor, autonomia e dignidade no fim da vida.

As trocas de conhecimentos propiciadas entre a equipe podem apresentar resultados que irão favorecer e melhorar as condições de fim de vida no contexto hospitalar. A comunicação pode tornar-se o ponto principal da dignidade no processo de morte do paciente, visto que a mesma poderá possibilitar objetivos e minimizar eventuais discordâncias.

Para as autoras Fratezi e Gutierrez (2011), a equipe de saúde voltada para os cuidados paliativos não irá lidar apenas com o doente fora de possibilidades terapêuticas e sua doença, seus cuidados atrelam-se também para as relações familiares no processo do luto e após o óbito do doente. A filosofia dos cuidados paliativos pode melhorar a qualidade de vida do paciente e de sua família que tem a possibilidade de se sentirem mais seguros para enfrentar a dor e o sofrimento com integridade no decorrer da doença até a morte. Torna-se relevante um bom planejamento de orientações e suporte, por parte dos profissionais envolvidos para que juntos possam apoiar e ajudar o paciente e familiar a superar as dificuldades da melhor forma possível.

Os pacientes frente ao processo de adoecimento e hospitalização, apresentam-se vulneráveis e dependentes, ficam sem alternativas, encontrando-se submissos aos procedimentos que muitas vezes são realizados sem nenhum tipo de explicação, deixando o paciente mais ansioso e angustiado diante da situação.

No hospital, quando não há atenção as relações que se estabelecem entre paciente e sua doença, paciente/família e destes com a equipe de saúde, acaba por se observar outras perdas, como a autonomia e aspectos que considere importantes naquele momento para manter-se mais saudável psiquicamente já que enfrenta muitos outros lutos.

A identidade do paciente, por exemplo, é algo que pode ser ameaçado no ambiente hospitalar, que na maioria das vezes pode identificá-lo pelo número do leito ou pela doença, podendo acarretar graves frustrações, levando o paciente a muito sofrimento no processo natural de evolução da doença para a morte, sendo fundamental a junção de saberes para melhor cuidar do paciente e de sua família, como já descritos acima na proposta de cuidados paliativos.

5. Considerações Finais

A partir deste estudo buscou-se trazer discussões e reflexões sobre a importância das propostas dos cuidados paliativos que se compõe dos cuidados ativos prestados a pacientes com doença sem possibilidades terapêuticas de cura,onde não há mais respostas ao tratamento de qualquer natureza. Esses cuidados visam minimizar o sofrimento causado pelo processo natural da doença através de um acompanhamento especializado e intensificado que favoreça o enfrentamento de seus novos desafios. A filosofia dos cuidados paliativos prestados ao paciente necessita de uma equipe multiprofissional interdisciplinar na qual todos os envolvidos possuem sua função específica e responsabilidades em comum pautadas em uma comunicação eficaz. Deve estar articulada no sentido de oferecer um cuidado mais integral e que seja mais abrangente, utilizando todos os recursos disponíveis e necessários à remissão dos sintomas e objetivando uma melhor qualidade de vida que vise influenciar o modo como o paciente responde ao tratamento e questões relacionadas ao adoecer e morrer.

Nota-se que o processo do adoecer pode expressar um aceno a morte e negá-la tem sido uma forte tendência observada no meio ocidental e diante de um quadro de doença grave sem perspectiva de cura, a busca por procedimentos médicos e hospitalares que prolongam a vida é o mais frequente. Assim destaca-se a importância de se compreender que uma doença em que não há possibilidades de cura pode levar o paciente a muito sofrimento no processo natural de evolução da doença para a morte, sendo fundamental cuidar do paciente e de seus familiares minimizando tal sofrimento. Os cuidados paliativos como foi descrito, possui esta proposta de um acompanhamento especializado em que pacientes, familiares e a própria equipe de saúde vem aos poucos buscando um convívio mais próximo e mais cuidadoso com o processo de morte, evitando negá-la para proporcionar ao doente maior atenção e qualidade de cuidado em sua morte.

A equipe deve basear-se em uma perspectiva holística pautada na minimização dos problemas de ordem física, psicológica, social e espiritual, atrelada a uma ação mútua mantendo sempre uma boa comunicação, O psicólogo como membro da equipe multiprofissional de saúde trabalha procurando atender as demandas do paciente e familiar, também da própria equipe que acompanha o processo, assim seu trabalho torna-se imprescindível, pois ao mesmo tempo em que busca aliviar o sofrimento emocional de todos os envolvidos no processo, trabalha com o paciente em prol de qualidade de vida e melhor aceitação da morte.

Contudo, a partir da discussão da literatura científica relacionada aos cuidados paliativos, pode-se concluir que é importante a inserção da Psicologia na equipe que oferece tais cuidados, pois as ações do psicólogo buscam uma interação mútua, visa respeitar e compreender o paciente em sua singularidade procurando aliviar sua dor e tranquilizar suas angustias diante de sua finitude apoiando-o e evitando que sinta-se isolado em seu processo do morrer,mas com o desejo e compromisso de não abandoná-lo,ajudando tanto o paciente quanto seus familiares a perceber que ainda há muito a se fazer não pela cura, mas sim pelo cuidar!

Sobre os Autores:

Rosângela Maria da Silva Barbosa - Formanda do Curso de Psicologia da Faculdade de Ciências Humanas Esuda

Maria Cristina Fonseca de Lima Cabana - Psicóloga Clínica-Hospitalar. Professora de Psicologia da Faculdade de Ciências Humanas Esuda. Especialista em Psicologia Hospitalar e Saúde Mental e Mestre em Saúde Coletiva pela UFPE.

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