A Institucionalização da Loucura: enquadramento nosológico e políticas públicas no contexto da saúde mental (parte II)

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A codificação nosológica dos transtornos mentais é uma das formas explícitas de representação dos padrões de normalidade. Desde o séc XIX as consideradas doenças mentais vêm sendo catalogadas em grandes grupos com o objetivo de facilitar a abordagem dos mesmos. Para Kaplan (1997, p.289), “Os psiquiatras devem aprender a dominar com maestria a técnica da observação precisa e da descrição evocativa, e o aprendizado dessas habilidades envolve o aprendizado de uma nova linguagem”.

A aprendizagem dessa nova linguagem que envolve definição de sinais e sintomas permite, ainda segundo Kaplan (1997), a melhora da comunicação com outros médicos, facilidades para diagnóstico, administração de tratamento adequado.

O DSM-IV e o CID-10 constituem a maior referência em termos de codificação nosológica em transtornos mentais. De acordo com CBCD – Centro Brasileiro para Classificação de Doenças (1993-2007), periodicamente psiquiatras de vários países reúnem-se para elaboração da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), atualmente em sua décima edição elaborada em 1992. O CID-10 é a última classificação de uma série que se inicia em 1893 com a Classificação de Bertillon ou Lista Internacional de Causas de Morte. A CBCD (1993-2007) concebe a classificação de doenças como

Um sistema de categorias atribuídas a entidades mórbidas segundo algum critério estabelecido. Existem vários eixos possíveis de classificação e aquele que vier a ser selecionado dependerá do uso das estatísticas elaboradas. Uma classificação estatística de doenças precisa incluir todas as entidades mórbidas dentro de um número manuseável de categorias.

O DSM-IV segundo Matos e Matos (2005), é um manual diagnóstico e estatístico inspirado nos moldes do CID-10 que foi adotado pela APA (Associação de Psiquiatria Americana). É um sistema de classificação multiaxial feito de modo a agrupar 16 classes diagnósticas distintas que se distribuem em cinco eixos. O DSM-IV tem com principais características a descrição dos transtornos mentais, definição de diretrizes diagnósticas precisas, modelo ateórico (sem preocupação com a etiologia dos transtornos), descrição da patologia, aspectos associados, prevalência na população e possíveis influências sociais.

A tarefa de descrever e catalogar objetivamente distúrbios de comportamento em termos categoriais, entretanto, de acordo com Jervis (2001), não tem sido feita de maneira satisfatória dado que as causas da grande maioria dos distúrbios mentais permanecem desconhecidas e as terapias tenham a maior evolução representadas pelo uso dos medicamentos.

Ainda segundo o autor, o esforço pela classificação não conseguiu fazer da Psiquiatria uma ciência e sim numa prática de descrição de fenômenos. De acordo com Sonenreich e Silva (2005, p. 2), “A estrutura nosológica da doença mental influenciada por perspectivas históricas e empíricas permanece controvertida” já que depende de parâmetros que ao longo da história tem assumido sentidos diferentes.

Segundo Assumpção Jr (2005, P.36), existe atualmente um protótipo de homem austero, produtivo e estável na vida familiar que se manifesta através de uma espécie de “nomatização do correto”, das condutas que são consideradas normais. Esse papel normalizador é o papel esperado da universidade e das agências profissionais reguladoras como as práticas psicológicas, por exemplo, agências detentoras de poder ideológico.

Psiquiatria, poder e políticas públicas

Para Basaglia (2001), profissionais como psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais e outros são os novos administradores da violência do poder. Dentro de instituições como os hospitais psiquiátricos, por exemplo, atenuando conflitos, dobrando resistências adaptando assim os indivíduos à aceitação da condição de “objetos de violência” de forma a fazer com que o rejeitado aceite a inferioridade social que lhe é imposta. De acordo com Basaglia (2001, p. 102)

O ato terapêutico se revela uma reedição revista e corrigida da precendente ação discriminatória de uma ciência que, para se defender, criou “a norma”, cuja infração pressupõe uma sanção por ela própria prevista.

O poder institucionalizado dos hospitais psiquiátricos tem sobre a loucura como conseqüências mais imediatas, segundo Aboud-Yd e Silva (2003), o cerceamento da liberdade, a invalidação da loucura como modo de vida, a perda de autonomia civil e o enclausuramento, sustentados em nome da irracionalidade perigosa e mandato social dado à medicina e técnicas psi de controle.

Têm crescido no Brasil nos últimos anos movimentos em prol da reforma psiquiátrica. Existem portarias e resoluções do Ministério da Saúde que priorizam o atendimento ao portador de transtorno mental em sistema comunitário.

Dentro das políticas em saúde mental constam como objetivos a redução progressiva dos leitos psiquiátricos e a qualificação, expansão e fortalecimento da rede extra-hospitalar através da criação dos centros de atenção psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT’s) e Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais (UPHG). As ações da saúde mental seguindo essa política devem ser desenvolvidas ao nível de atenção básica.

Essas diretrizes buscam efetivar a lei nº 10. 216 para portadores de transtornos mentais que de acordo com a subchefia para assuntos jurídicos da Casa Civil “dispõe sobre a proteção e direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental”. Lei essa na qual consta que a internação só será indicada quando os recursos extra-hospitalares não forem suficientes.
A política oficial brasileira, de acordo com Prazeres e Miranda (2005), não definiu o fechamento dos hospitais psiquiátricos como um ato imediato fazendo com que a assistência ao portador de saúde mental tenha dois pontos de referência simultâneos: o modelo proposto pela reforma psiquiátrica com projetos orientados para superação do modelo asilar e o modelo proposto pelos hospitais psiquiátricos que supõe a cassação mesmo que temporária de alguns direitos de cidadania.

Ainda segundo Prazeres e Miranda (2005), a convivência entre o serviço substitutivo e o hospital psiquiátrico desde a fundação do primeiro foi marcado pelo confronto. Os profissionais da saúde presentes nos serviços substitutivos ainda carregariam consigo os mesmos paradigmas das instituições psiquiátricas.

Esse fato segundo os autores, se expressaria em parte através dificuldades apresentadas em referenciar os usuários para o serviço substitutivo demonstrando a possibilidade de um desejo de permanência por parte do hospital psiquiátrico na posição de poder historicamente construída.

Os principais obstáculos verificados nessa passagem incluem de acordo com Jervis (2001, p. 266), dificuldades para superação do paternalismo, o recuperado tem dificuldades para encontrar emprego e geralmente há a volta para a mesma dinâmica familiar e social que o levou ao manicômio.
As novas políticas em saúde mental devem objetivar bem mais que o fechamento dos manicômios. Devem buscar visualizar e romper com as barreiras impostas pela própria sociedade que vê, ainda segundo Jervis (2001), os manicômios como espaço para enviar os seus excluídos e “intervém continuamente para impedir que o hospital renovado seja uma ilha fora do mundo” (p. 266, 2001).

O doente mental, entretanto, enquanto inserido socialmente perderia suas características incompreensíveis à maioria da população na proporção em que sua própria enfermidade fosse parte de um contexto onde seriam respeitadas sua existência e suas razões.

Apresenta-se como primeiro princípio fundamental do código de ética do psicólogo sua implicação em basear seu trabalho na promoção da liberdade, da dignidade, da igualdade e da integridade do ser humano, apoiado nos valores que embasam a Declaração Universal dos Direitos Humanos.

Sendo assim o psicólogo teria papel fundamental no processo de inserção desse dito louco na sociedade sendo seu papel também atuar de forma a contribuir para combater quaisquer forma de discriminação e negliegência.
Alverga e Dimenstein (2006, p. 4), afirmam ser preciso pensar na reforma psiquiátrica como um movimento social mais amplo, processo de desinstitucionalização do social “onde é preciso produzir um olhar que abandona o modo de ver próprio da razão, abrir uma via de acesso à escuta qualificada da desrazão”.

Os autores defendem que a reforma deve buscar, antes de tudo, uma emancipação pessoal, social e cultural, que permita o não-enclausuramento de tantas formas de existência banidas do convívio social e “que permita um olhar mais complexo que o generalizante olhar do igualitarismo” de forma a buscar o convívio livre e tolerante com a diferença.

Alverga e Dimenstein (2006), alertam que os primeiros passo para uma real reforma psiquiátrica implicam um imprescindível abandono do lugar de especialista ocupado por vários dos atores sociais envolvidos com a reforma. Este percurso requer atenção especial para as pequenas amarras responsáveis pela reprodução de valores, preconceitos, atrelados às idéias de controle, fixidez, identidade, normatização, subjugação.

Considerações Finais

Observando o percurso da doença mental verifica-se que antes do século XIX não havia o conceito de doença mental nem uma divisão entre razão e loucura. O trajeto histórico do Renascimento até a atualidade tem o sentido da progressiva separação e exclusão da loucura do seio das experiências sociais.

O conceito de loucura vem sendo historicamente construído e ainda guarda remanescentes de antigas concepções como o pareamento entre loucura e periculosidade, por exemplo. A segregação se dá mais do que fisicamente, permeia o corpo social numa espécie de barreira invisível que impede a quebra de velhos paradigmas.

O romper de muros asilares deve ser precedido primeiramente pela mudança de paradigmas dos profissionais em saúde mental que são os responsáveis pelo uso de instrumentos como CID-10 e DSM-IV, por exemplo, que só constituem-se em meio rotulador quando o uso dos mesmos não é acompanhado de uma prática clínica que veja o sujeito e não o transtorno.

O portador de transtorno mental apresenta formas anti-convencionais de fazer-estar no mundo, sendo parte de uma minoria. A declaração universal dos direitos humanos prevê a ampla e irrestrita aplicação de seus princípios, entretanto, existe ainda a necessidade da implantação de leis que assegurem direitos universais aos ditos loucos.

A ruptura das barreiras que impedem a efetiva aplicação desses direitos deve começar pela via das instâncias normalizadoras da sociedade. Como afirmam Alverga e Dimenstein (2006), os profissionais da área de saúde mental, representantes desse poder, são importantes peças no primeiro passo a ser dado para a reforma.

Requer-se antes de tudo um abandono do lugar de especialista ocupado por vários dos atores sociais envolvidos com a reforma. Este percurso exige atenção especial para as pequenas amarras responsáveis pela reprodução de valores, preconceitos, atrelados às idéias de controle, fixidez, identidade, normatização, subjugação. E a real mudança de postura se faz necessária para evitar a simples transposição de atitudes profissionais ligadas ao modelo hospitalar para o modelo de atenção primária.

É preciso entender o processo histórico que invalidou a loucura como manifestação subjetiva humana. Deve-se caminhar no sentido de compreender a mesma como uma forma de subjetividade válida, onde o maior desafio da reforma é sua despatologização. O processo de mudança de papéis se dá de forma lenta e gradual, mas os movimentos para tantos já foram iniciados.


Sobre os Autores

Flora Fernandes Lima e Joviane A. Moura são graduandas em psicologia do 11º Bloco pela Faculdade de ciências Médicas da UESPI

Referências

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