Avaliação da Qualidade de um Serviço de Saúde Mental na Perspectiva do Trabalhador: Satisfação, Sobrecarga e Condições de Trabalho dos Profissionais

Avaliação da Qualidade de um Serviço de Saúde Mental na Perspectiva do Trabalhador: Satisfação, Sobrecarga e Condições de Trabalho dos Profissionais
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1. Introdução

A presente pesquisa está vinculada ao Laboratório de Pesquisa em Saúde Mental (LAPSAM) da Universidade Federal de São João Del-Rei (UFSJ) na linha de Saúde Mental e trabalho. O objetivo deste estudo foi buscar um entendimento das repercussões do trabalho dos profissionais de saúde mental, assim como identificar as dificuldades práticas encontradas para a realização de suas atividades. Para tal procedimento, foram utilizadas duas escalas de avaliação: a Escala de avaliação da satisfação da equipe de profissionais em serviços de saúde mental (SATIS-BR) e a Escala de avaliação do impacto do trabalho em serviços de saúde mental (IMPACTO-BR) - forma abreviada, além de um questionário de dados sócio-demográficos, com o intuito de avaliar a satisfação com o trabalho e a sobrecarga destes profissionais em relação aos serviços.

A partir da nova configuração proposta pela reforma psiquiátrica, que ocorreu sob influência do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), os serviços substitutivos e assistenciais de saúde mental se tornaram foco em relação aos atendimentos psiquiátricos realizadas no país. Portanto, tornaram também objeto de estudo, e conseqüentemente ponto inicial para as diversas conquistas nacionais advindas deste movimento. A Lei Federal 10.216 do deputado Paulo Delgado, aprovada em 2001 legalizou nos âmbitos federais, estaduais e municipais as conquistas adquiridas no percurso da reforma psiquiátrica (Lougon, 2006; MS, 2005).

Os Centros de Atenção Psicossociais (CAPS) foram amplamente distribuídos pelas cidades no país como serviços substitutivos, passando a realizar um papel estratégico, oferecendo assistência à comunidade e prestando atendimento clínico diariamente para evitar as internações em hospitais psiquiátricos e promover inserção social. A conseqüência da simples desospitalização foram altos índices de sobrecarga nos profissionais de saúde e insatisfação, tornando necessária a avaliação permanente destes serviços. O presente estudo se fundamentou na recomendação da Organização Mundial de Saúde, que incentiva a avaliação destes serviços baseados num tripé – pacientes, familiares e profissionais (Levav et al.,1994; Lougon, 2006; MS, 2005; Rebouças; Legay; Abelha, 2007). Os resultados da presente pesquisa trouxeram elementos importantes para se repensar o campo da saúde ocupacional nos serviços de saúde mental.

1.1 Desinstitucionalização Psiquiátrica

O contexto da Reforma psiquiátrica envolveu alterações na estrutura de atendimento aos pacientes psiquiátricos. Essa mudança, iniciada na década de 50 em países desenvolvidos, abrangeu duas dimensões básicas: a redução dos leitos nos hospitais psiquiátricos e a configuração dos atendimentos, passando do contexto hospitalar para os serviços comunitários, incluindo uma infra-estrutura residencial e atendimento por equipes multidisciplinares.  A primeira dimensão ocorreu de forma significativa em diversos países. No entanto, a segunda dimensão deixou a desejar, sendo marcada por diversas falhas, como o excesso de pacientes por profissionais, contribuindo para a baixa freqüência de contato entre pacientes e profissionais dos serviços de saúde mental (Bandeira, Gelinas e Lesage, 1998).

No Brasil, os movimentos a favor dos direitos dos pacientes psiquiátricos iniciaram em 1978, sob forte influência do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), denunciando o modelo assistencial asilar e hospitalocêntrico, marcado por violência e condições desumanas a pacientes acometidos por transtorno mental. Por volta dos anos 80, os profissionais de saúde mental se organizam para garantir os direitos civis contra as internações em hospitais psiquiátricos. O MTSM foi o primeiro e mais importante ator no cenário da reforma psiquiátrica, sendo composto por profissionais de saúde mental que não suportavam trabalhar diante dos maus tratos que os pacientes psiquiátricos eram submetidos. (Amarante, 1997; Lougon, 2006; MS, 2005).

No decurso da reforma no Brasil e a partir da articulação entre as gestões federativas, estaduais e municipais, foi aprovado em 1988 o Sistema Único de Saúde (SUS), que visava juntamente com os Conselhos Comunitários de Saúde a municipalização dos serviços e ações de saúde. Um ano após a aprovação do SUS, tramitou no Congresso Nacional o Projeto de Lei do Paulo Delgado, que visava em seu texto à regulamentação dos direitos da pessoa com transtorno mental e eliminação dos manicômios no país, inspirando diversos movimentos sociais e conseqüente mobilização de vários estados brasileiros para a redução de leitos psiquiátricos (Lougon, 2006; MS, 2005).

A partir da Declaração de Caracas em 1990, que envolveu 11 países latino-americanos, na Conferência Regional para a Reestruturação da Atenção Psiquiátrica, onde foi debatido acerca da necessidade de vincular a atenção psiquiátrica com os serviços primários de saúde, surgiram no Brasil, os primeiros serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico. Em 1992, criou-se o Programa de Apoio à Desospitalização (PAD), objetivando a redução e desativação dos leitos psiquiátricos e conseqüente substituição por outros serviços em todo território nacional (Levav et al.,1994; Lougon, 2006). A Lei Federal 10.216, do deputado Paulo Delgado somente foi sancionada em 2001, ou seja, 12 anos após sua tramitação no Congresso Nacional. A Lei veio a calhar oferecendo os subsídios complementares às iniciativas substitutivas existentes até o momento, visando oferecer subsídios para o financiamento de serviços assistenciais e redução de leitos em todos os estados brasileiros pelo Ministério da Saúde, contribuindo para a expansão da assistência comunitária de saúde mental (Lougon, 2006; MS, 2005).

Na década de 90, a partir da assinatura e acordo firmado pelo Brasil na Declaração de Caracas e pela Conferencia Nacional de Saúde Mental, entram em vigor as normas federais que regulamentavam os serviços substitutivos de atenção diária, surgindo às primeiras experiências Dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) e Hospitais-dia. Desta forma, os pacientes passaram a fazer uso dos serviços comunitários de saúde, se tornando referência em saúde mental (Bandeira e Barroso, 2005, Pitta, 1994). Os Centros de Atenção Psicossocial – CAPS foram amplamente distribuídos nacionalmente, passando a realizar um papel estratégico na reforma psiquiátrica, oferecendo assistência à comunidade. Assim, os CAPS vieram com o intuito de prestar atendimento clínico diariamente, evitar internações em hospitais psiquiátricos e promover inserção social (Lougon, 2006; MS, 2005).

Os CAPS são diferenciados pela capacidade de atendimento, porte e clientela atendida de acordo com o número de habitantes por cidade, sendo estes, CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi e CAPSad. Os CAPS do tipo I atende populações entre 20.000 e 70.000 habitantes, com equipe mínima de nove profissionais e com capacidade de aproximadamente 240 atendimentos por mês. Os CAPS do tipo II, com capacidade de atendimento a 70.000 e 200.000 habitantes e equipe mínima de doze profissionais, com capacidade de atendimento de 360 pessoas por mês. Os CAPS do tipo III, para populações acima de 200.000 habitantes, funcionando 24 horas por dia, durante os sete dias da semana devido às demandas de alta complexidade. A equipe mínima é composta por dezesseis profissionais com capacidade mínima de 450 atendimentos por mês, incluindo atendimentos noturnos (MS, 2004).

Os CAPSi, são específicos para atendimentos de crianças e adolescentes para população acima de 200.000 habitantes. A equipe mínima é composta por onze profissionais com capacidade média de atendimentos deste tipo de CAPS é de aproximadamente 180 pessoas por mês. Os CAPSad, são destinados para pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas, atuam em municípios acima de 200.00 habitantes ou em locais com incidência epidemiológica que apresentem necessidade deste serviço. A equipe mínima é composta de pelo menos treze profissionais e atende aproximadamente 240 pessoas por mês (MS, 2004).

Além dos CAPS, os serviços substitutivos assistenciais incluem os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), constituindo casas em espaço urbano, financiadas pelo governo federal, que tem como objetivo de oferecer moradia a pacientes egressos ou não de hospitais psiquiátricos. Existem também os Centros de Convivência e Cultura, que oferecem aos pacientes espaços de sociabilidade e cultura, trabalhavam em parceria com os CAPS e o Programa de Volta para Casa, que protagoniza a reintegração social desses pacientes, contribuindo com um benefício em dinheiro no período de um ano, podendo ser renovado, aos pacientes, destinados a sua reabilitação (MS, 2005).

1.2 Avaliação dos Serviços de Saúde Mental: foco na equipe de profissionais

Diante das transformações conduzidas pelo Movimento da Reforma Psiquiátrica Brasileira, iniciada na década de 80, frente às denunciadas práticas utilizadas até aquele momento no tratamento de doenças mentais, a sociedade brasileira teve a necessidade de criar outras formas de oferecer tratamento ao portador de sofrimento psíquico que primassem pela reinserção social daquele indivíduo. Com isso, serviços substitutivos de saúde mental foram sendo criados como alternativas para o modelo manicomial, especialmente aqueles denominados Centro de Atenção Psicossocial – CAPS (Lougon, 2006; MS, 2005).

Porém, é questionado por alguns pesquisadores se aqueles equipamentos e os profissionais se mostram adequadamente preparados para exercer as diretrizes postuladas pela Reforma (Wetzel e Kantorski, 2004; Wetzel, 2005). Bandeira, Ishara e Zuardi (2007) apontam que a Organização Mundial de Saúde recomenda que tais serviços sejam avaliados quanto a sua qualidade e que essa seja uma prática constante, sendo que não só equipamentos físicos e materiais, mas familiares e profissionais devem ser submetidos aos procedimentos avaliativos.  Ishara, Bandeira e Zuardi (2008) entendem que a avaliação dos serviços deve englobar o monitoramento da satisfação e sobrecarga sentida pelos profissionais e que esse movimento deve ser contínuo, o que facilitará a identificação das melhorias necessárias ao serviço.

Donabedian (1982; apud Reis et al., 1990) é um dos precursores no desenvolvimento da avaliação dos serviços de saúde, tendo servido como referência para grande parte dos pesquisadores que se propuseram a avaliar a prestação de serviços de saúde. O autor assinala que a avaliação da qualidade do serviço informa sobre o grau de competência dos profissionais que atuam com a saúde e da capacidade de os mesmos se autogerirem, além de que o monitoramento da qualidade permite diagnosticar os erros em todo o processo do tratamento, fornecendo condições de que sejam conhecidos e corrigidos.

A avaliação deve produzir conhecimentos tanto no plano individual, quanto no plano coletivo, tendo sempre a crítica como base para transformações no sistema de saúde. Deve ser orientada para a ação primando pelo caráter “participativo, não-hierárquico, portador de sentido, interdisciplinar, válido, prospectivo e democrático” (Contandriopoulos, 2006: 710). Esse autor aposta que, seguindo essa caracterização, a avaliação servirá como instrumento consistente para que os gestores possam tomar decisões coerentes para resolução de problemas do sistema.

Wetzel e Kantorski (2004) acrescentam que a avaliação, além da função de produzir conhecimentos sobre os serviços prestados, tem como principal função a política, pois contribui para programar os serviços substitutivos. Além disso, na perspectiva de analistas institucionais, ela é vista como dispositivo, uma vez que serve diagnosticar os problemas do serviço e assim, exerce um papel importante na consolidação da proposta da reforma psiquiátrica. A avaliação de serviços de saúde tem também como finalidade central a promoção de modificações em toda a estrutura de seu funcionamento, apontando para o alcance da qualidade da prestação de serviços ao usuário. Acrescentam ainda que todos os profissionais envolvidos no processo devam ser vistos como sujeitos, possuidores de histórias e potenciais vetores de mudanças. Bandeira et al. (2007: 281) coloca que a avaliação “...fornece informações essenciais que permitem aos serviços fazer a constante reavaliação dos seus procedimentos de atendimento, identificar possíveis deteriorações na qualidade do serviço e modificar seus procedimentos, visando melhorar a qualidade”. A qualidade é caracterizada pelos primeiros autores como um construto aglutinador de variáveis que se integram entre si tais como políticas de saúde, profissionais e usuários que se encontram conectados em determinado serviço.

Nos trabalhos encontrados (Bandeira et al., 2007; Wetzel e Kantorski, 2004; Wetzel, 2005) identificamos uma concordância entre os autores em que os profissionais de atenção a saúde mental devem ser participativos na avaliação dos serviços de saúde, uma vez que os recursos humanos são apontados como uma das principais variáveis para a contribuição de eficácia do processo de tratamento. Sendo assim, uma avaliação que envolva todos os participantes, ou seja, familiares, pacientes e profissionais é chamada de integrativa e tem sido recomendada. São os profissionais que Bandeira et al. (2007) considera como os agentes que mais sofrem sobrecarga, bem como os familiares.  Esses autores, em estudo para investigação da satisfação e sobrecarga de profissionais de saúde mental, afirmam que uma avaliação dos trabalhadores deste tipo de serviços se faz necessário, pois ambas as variáveis tem sido consideradas preditivas de qualidade desta prestação. A avaliação tanto dos profissionais, quanto dos familiares deve ser entendida como complementar uma da outra, sendo ambas simetricamente importantes.

Em um de seus estudos Wetzel (2005) se coloca na posição de afirmar que as avaliações de serviço em saúde mental tem sido incipientes, pois afirma que as pesquisas e suas propostas de avaliações possuem falhas teóricas e metodológicas, sendo que as mesmas não parecem obter respostas eficientes. Esperidião e Trad (2005) em estudo de revisão bibliográfica afirmam que as avaliações do serviço sempre seguiram uma tendência nos moldes quantitativos, com aplicação de escalas e questionários, mas os autores acreditam que os métodos qualitativos são mais adequados para investigar variáveis subjetivas como a satisfação, por exemplo.

Na presente investigação, contrariando a recomendação das últimas autoras, percebeu-se uma preferência dos autores consultados (Bandeira et al., 2007, De Marco, Citero, Moraes e Nogueira-Martins, 2008; Ishara et al., 2008; Pelisoli, Moreira e Kristensen,  2007; Rebouças, Legay e Abelha, 2007; Rebouças et al., 2008) em realizar a avaliação dos serviços de saúde com uso de instrumentos como escalas e questionários. Porém, nem sempre houve escolha pela metodologia quantitativa, pois as escalas utilizadas podem inspirar estudos qualitativos ou até mesmo mistos das duas abordagens.

1.3 Satisfação dos Profissionais que Trabalham com Saúde Mental

Rebouças et al. (2007: 246) descrevem a satisfação no trabalho como “... um estado emocional resultante da interação de profissionais, suas características pessoais, valores e expectativas com o ambiente e a organização do trabalho”. Esses autores assinalam que o nível de satisfação no trabalho pode afetar a saúde geral, incluindo a saúde mental do indivíduo, podendo acarretar danos não só na vida profissional, mas também nos aspectos sociais e comportamentais. Bandeira et al. (2007) apontam que a satisfação do profissional pode afetar a qualidade do serviço prestado aos usuários do mesmo. Donabedian (1982; apud Reis et al., 1990) considera a satisfação do profissional como relevante indicador da qualidade do serviço oferecido ao paciente.

Bandeira et al. (2007) trabalha o conceito de satisfação no trabalho daqueles profissionais que operam em serviços de saúde mental como sendo um sentimento positivo decorrente da avaliação da própria experiência do profissional, segundo seus próprios objetivos e valores. Acrescenta ainda que para a OMS, a satisfação está relacionada às condições de trabalho, relacionamento com os colegas, qualidade do tratamento oferecido aos usuários, participação e envolvimento na equipe.

Em uma pesquisa com 172 profissionais de seis serviços de psiquiatria do estado de São Paulo, os autores acima investigaram a validade de construto da Escala de Avaliação da Satisfação da Equipe Técnica com os Serviços de Saúde Mental - SATIS-BR, que foi reformulada e adaptada em estudo da primeira autora em associação com Ana Maria Fernandes Pitta e Celine Mercier em 2000 [01]. Os pesquisadores aplicaram nos participantes e identificaram que a citada escala é um instrumento fidedigno e confiável no monitoramento do nível de satisfação dos trabalhadores em saúde mental.

Ishara (2007) investigou a satisfação e a sobrecarga em 172 sujeitos que trabalham em equipes de saúde mental Ribeirão Preto. Para estudo da primeira, foi utilizada a SATIS-BR, onde foram detectados índices de satisfação intermediários, pois ficaram abaixo do escore quatro da escala, que significaria “satisfeito”. Na perspectiva do autor, o nível intermediário significa que o serviço necessita de projetos que promovam a melhoria daquele serviço.

Ishara et al. (2008) avaliaram a satisfação dos profissionais que atuavam em internações permanentes e parciais dos hospitais psiquiátricos em uma cidade de médio porte. Na ocasião, a pesquisa englobou 136 profissionais de seis serviços de saúde mental que responderam a Escala de Avaliação da Satisfação da Equipe (SATIS-BR). Os resultados demonstram que a satisfação é um indicador crucial na busca de desenvolvimento de qualidade dos serviços, sendo o grau de satisfação com maior escore encontrada na ocasião relacionada à assistência aos pacientes, além disso, a satisfação global com o serviço dos participantes demonstrou nível intermediário.

Em um estudo transversal realizado com 321 profissionais de uma instituição de saúde mental do Rio de Janeiro, os autores Rebouças et al. (2007) tiveram como objetivo investigar o nível de satisfação no trabalho e seu impacto exercido nos profissionais daquele serviço. Analisaram ainda quais eram as possíveis associações com variáveis sociodemográficas que poderiam estar relacionadas com a função exercida. Como instrumentos utilizaram a escala de avaliação SATIS-BR e a escala de avaliação do Impacto do Trabalho em Serviços de Saúde Mental (IMPACTO-BR), além de um questionário para avaliação de características sociodemográficas e profissionais. Nesse trabalho, o nível de satisfação global dos profissionais foi intermediário, sendo que os autores indicam a necessidade do poder público investir em melhorias especialmente em recursos humanos, também em edificações e materiais.

Pelisoli et al. (2007) avaliaram a satisfação em funcionários de um CAPS no Rio Grande do Sul. Foram inquiridos nove profissionais daquele serviço os quais responderam a escala SATIS-BR. O resultado mostra uma satisfação geral com o trabalho na maior parte dos profissionais pesquisados, principalmente no que diz respeito à qualidade dos serviços oferecidos ao paciente.

Rebouças et al. (2008) com uso de delineamento seccional estudaram vários tipos de serviços de atendimento a saúde mental. Este trabalho teve como objetivo avaliar o nível de satisfação e o impacto que o ambiente de trabalho causa na saúde e bem-estar dos profissionais. Entraram no estudo 133 profissionais lotados de um hospital municipal, um CAPS, um CAPSi e um Programa Horto [02], sendo esses três últimos denominados pelos autores como serviços comunitários. Os profissionais foram submetidos à escala SATIS-BR e questionários que investigavam dados sociodemográficos e condição ocupacional. Em relação aos resultados, os autores constataram, diferentemente de outros estudos analisados por eles, que a satisfação global dos profissionais não parece estar relacionada com o impacto do trabalho quando foram comparados serviços hospitalares com os comunitários. Porém, encontraram diferenças quando comparados entre setores, como os de emergência, por exemplo, demonstram menores escores de satisfação. A pesquisa demonstrou também que o suporte fornecido pela equipe é o que garante maior satisfação para o trabalhador.

Os trabalhos analisados sobre a satisfação nesta pesquisa (Bandeira et al., 2007; Ishara et al., 2008; Pelisoli et al., 2007, Rebouças et al., 2007; Rebouças et al., 2008) demonstram uma preferência dos autores na prática da avaliação dos serviços de saúde em utilizar a SATIS-BR. Existe uma concordância entre esses autores que a escala é um instrumento que mede precisamente os níveis de satisfação da equipe de saúde mental, sendo relevante no desenvolvimento da avaliação desses serviços.         

1.4 Sobrecarga de Trabalhadores em Saúde Mental

Ishara (2007) considera que a sobrecarga afeta consideravelmente a saúde mental dos profissionais de serviços psiquiátricos. Bandeira et al. (2007) entendem a sobrecarga dos profissionais que trabalham com saúde mental como uma reação que envolve os aspectos psicológicos, emocionais, físicos e hormonais, ocasionado por sentimentos de pressão relacionados com a demanda excessiva no trabalho. Os mesmos autores citam que a World Health Oganization, em 1996, assinalou que essa percepção acarreta sentimentos negativos como: frustração com o trabalho, cansaço, medo de ser agredido e desejo de mudanças de emprego.

Os autores anteriores apontam que a sobrecarga está relacionada especialmente com o contato diário do profissional com pessoas que portam algum tipo de transtorno mental, além disso, é possível que o nível também esteja relacionado com a gravidade da doença. Também acrescentam que o estudo da sobrecarga nesses profissionais só pode ocorrer quando se tem acesso a instrumentos com garantida fidedignidade e validade. Dessa forma, no mesmo estudo de Bandeira et al. (2000) citado no item sobre a SATIS-BR também foi reformulada e adaptada para o Brasil a Escala Brasileira que avalia a Sobrecarga da Equipe (IMPACTO-BR) [03].

No estudo sobre a validade de construto da IMPACTO-BR feito por Bandeira et al.(2007), os autores aplicaram-na nos mesmos 172 profissionais que foram submetidos a SATIS-BR. Em tal ocasião foi identificado uma relação inversa entre os níveis de sobrecarga com o de satisfação, ou seja, quanto maior o nível de satisfação com o trabalho, menor é o nível de sobrecarga. Os autores concluíram que deve haver um esforço para que os profissionais se sintam apoiados em seu trabalho, tanto no acompanhamento de suas dificuldades, quanto na supervisão de como proceder em sua função. Acreditam que a diminuição da sobrecarga sentida pelos profissionais levará ao aumento da satisfação no trabalho.

Ishara (2007) encontrou em seu estudo nas equipes de saúde mental de Ribeirão Preto níveis baixos de sobrecarga, com uso da IMPACTO-BR. O autor levanta uma hipótese de que os profissionais desenvolvem estratégias de manejo que contribuem para a diminuição da exaustão geralmente sentida por profissionais da área psiquiátrica. Além disso, os profissionais estudados demonstraram se sentir apoio vindo da equipe, fato que pode ter diminuído o sofrimento dos pesquisados. Também mencionaram ser supervisionados sempre ou frequentemente, alternativa que serve como atenuante na tarefa de conviver com as dificuldades próprias do trabalho.

Pelisoli et al. (2007) entende que existem variáveis que atuam no contexto do trabalho daquele que atua nos serviços de saúde mental e que contribuem para que sinta negativamente os efeitos do mesmo. As principais causas de estresse para as autoras são (2007: 66-67): o manejo diário e prolongado com portadores de transtornos mentais; a responsabilidade para com a vida do paciente; a inabilidade no estabelecimento de limites nas interações profissionais; a manutenção da relação terapêutica; o agendamento das consultas; o envolvimento excessivo com o trabalho; a falta de gratificação financeira e social.

Dessa forma, elas buscaram identificar em um CAPS do Rio Grande do Sul os índices de sobrecarga sentida pelos funcionários daquele centro. Utilizaram como instrumentos a IMPACTO-BR e submeteram nove profissionais que compunham a equipe interdisciplinar da instituição. Os principais fatores de sobrecarga que este estudo avaliou naquela instituição são os seguintes: dificuldades institucionais, baixa adesão dos pacientes ao tratamento, dificuldades operacionais, as quais foram associadas à falta de pontualidade dos profissionais e procedimentos nas internações.

Menores níveis de sobrecarga foram relacionados ao atendimento a crianças e grupos, atividades desenvolvidas nas reuniões de planejamento e avaliação e aspectos da relação interpessoal da equipe. O estudo ainda revelou indicações dos próprios funcionários a fim de contribuir na diminuição da sobrecarga como a modificação dos serviços oferecidos, no sentido de ampliá-los, bem como o centro possuir reserva financeira para evitar os procedimentos licitatórios na compra de materiais simples.

Rebouças et al. (2007) também investigaram a sobrecarga do trabalho dos profissionais que atuam na rede de serviço mental. Participaram da pesquisa 321 profissionais de uma instituição de longa permanência do Rio de Janeiro, os quais foram submetidos a IMPACTO-BR. O estudo objetivou estudar a relação da sobrecarga com a satisfação do trabalho, bem como a possível relação com aspectos sociodemográficos e com a função no emprego. Os autores perceberam a relação encontrada por Pelisoli et al. (2007) quanto a condição de satisfação estar ligada ao menor índice de sobrecarga. Além disso, identificaram uma maior prevalência de sobrecarga entre os funcionários públicos da instituição, quando se comparados com aqueles ligados a Organização não-governamental (ONGs) que mantinha profissionais naquele CAPS. Também as mulheres e os profissionais mais jovens demonstraram maior nível de sobrecarga, especialmente aqueles que trabalhavam no contato direto com os pacientes.

De Marco et al. (2008) investigaram o impacto da carga no trabalho dos profissionais de saúde mental do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo, vinculado a Escola Paulista de Medicina, além da qualidade de vida e prevalência de transtornos psiquiátricos menores nos mesmos. Foram incluídos neste estudo 203 profissionais que responderam aos instrumentos: IMPACTO-BR, SATIS-BR, SRQ-20 e um questionário sociodemográfico ocupacional. Os resultados apontam para um menor impacto nos profissionais mais experientes e mais velhos, uma vez que apostam na hipótese de que a segurança vai se fortificando ao longo da carreira, contribuindo para a diminuição do estresse advinda do trabalho. Os autores também apontam que a profissão e a particularidade de cada uma exercem influencia na carga do trabalhador. Nesse caso, colocam que os terapeutas ocupacionais do serviço apresentaram maiores índices de sobrecarga. Os autores se baseiam, para responder a esse resultado, na hipótese de que tal categoria se sente menos reconhecida pelos colegas, principalmente no sentido de que os terapeutas ocupacionais são vistos pelos demais simplesmente como promotores de recreação. 

Percebe-se que os pesquisadores brasileiros têm buscado estudar a relação da satisfação com a sobrecarga dos profissionais, pois ambos servem de parâmetro para a avaliação dos serviços de saúde mental (Ishara, 2007). Além disso, houve uma preferência de todas as pesquisas em identificar a sobrecarga com uso da IMPACTO-BR, o que demonstra que tal instrumento parece ser considerado válido e fidedigno. Alguns autores consultados (Pelisoli et al., 2007; Rebouças et al., 2007; De Marco et al.,  2008) informam, porém, que seus estudos podem não servir para generalizações posteriores para outros contextos, uma vez que retratam situações específicas e com peculiaridades próprias, muitas vezes relacionados ao público atendido ou a própria natureza da instituição. Necessitando, assim, que novos estudos com objetivos de generalização sejam produzidos no contexto brasileiro

2. Método

2.1 Delineamento da Pesquisa

Para realização da presente pesquisa, foi feito um estudo de corte transversal, onde as medidas são tomadas em um mesmo momento no tempo (Contandriopoulos, 1994). Foi avaliado o grau de sobrecarga sentida pelos profissionais do Centro de Atenção Psicossocial/CAPS, assim como os níveis de satisfação com este serviço. Foram utilizadas duas escalas de avaliação: a Escala de avaliação da satisfação da equipe de profissionais em serviços de saúde mental e a Escala de avaliação do impacto do trabalho em serviços de saúde mental - forma abreviada, além de um questionário de dados sócio-demográficos.

2.2 Local de estudo

Este estudo foi realizado no Centro de Atenção Psicossocial de São João Del-Rei, que está em funcionamento desde 2004. Trata-se de um CAPS tipo I, destinado para atender adultos com transtornos mentais severos e persistentes. Este CAPS atende diariamente 10 pacientes para consultas, 15 pacientes para receitas médicas, 25 pacientes intensivos e entre 10 a 15 pacientes semi-intensivos. Mensalmente, os pacientes atendidos são: 90 não intensivos, 25 intensivos com aproximadamente 22 procedimentos, 40 semi-intensivos, podendo surgir até 10 excedentes e 115 a 120 pacientes fora de ataque, com autorização do procedimento de custo, estes pacientes freqüentam a instituição mensalmente para pegar farmacológicos e realizam consultas no intervalos de três meses, podendo ser alterado os valores de acordo com dia da semana, totalizando em média 295 atendimentos mensais. Este serviço faz atendimentos de segunda a sexta-feira, de 7:00 às 17:00 horas, realizando atendimentos à clientela da cidade de São João Del Rei e de outros 15 municípios vizinhos.  

2.3 Amostra

Participaram desta pesquisa todos os profissionais do Centro de Atenção Psicossocial/CAPS da cidade de São João Del Rei que desenvolviam atividades no período de coleta de dados. A equipe de profissionais do serviço era composta por dois psicólogos, um médico psiquiatra, um enfermeiro, um farmacêutico, três auxiliares de enfermagem, um auxiliar de serviços gerais, um auxiliar administrativo, um gerente administrativo, um motorista, dois porteiros e um coordenador.

2.4 Instrumentos de medida

Escala de Avaliação da Sobrecarga dos Profissionais em Serviços de Saúde Mental – (IMPACTO-BR/versão abreviada): O objetivo desta escala consiste em avaliar a sobrecarga dos profissionais de serviços de saúde mental. Trata-se de uma escala auto-administrada, podendo assim ser preenchida pelos próprios membros da equipe. A escala apresenta 18 questões, agrupadas em três fatores. O primeiro fator da escala contém 5 itens que avaliam o impacto do trabalho sobre a saúde física e mental da equipe. Referem-se aos efeitos do trabalho em saúde mental sobre os seguintes aspectos: a freqüência de problemas físicos ressentidos pelo profissional da equipe, a freqüência de suas consultas ao médico, a freqüência em que ele toma medicamentos, o efeito do trabalho sobre a estabilidade emocional e sobre a necessidade de procurar ajuda profissional em conseqüência destes problemas (Bandeira et al., 2000).

O segundo fator contém seis itens que se referem aos efeitos no funcionamento da equipe com relação aos seguintes aspectos: a freqüência em que o profissional pensa em mudar de campo de trabalho, a freqüência em que ele pensa que outro tipo de trabalho o faria sentir mais saudável, afastamentos por doença devido ao estresse no trabalho, grau em que o profissional tem receio de ser agredido no trabalho, efeito do trabalho na qualidade do sono, efeito do trabalho na sua saúde em geral (Bandeira et al., 2000).

O terceiro fator da escala contém cinco itens que avaliam o sentimento de estar sobrecarregado e os efeitos do trabalho no estado emocional do profissional. Abordam os seguintes aspectos da sobrecarga: se sentir frustrado com os resultados do trabalho, se sentir sobrecarregado pelo contato constante com os pacientes, se sentir cansado após o trabalho, se sentir deprimido por trabalhar com pessoas com distúrbios mentais e se sentir estressado por trabalhar com doença mental. Além desses itens, a escala apresenta duas questões adicionais que se referem ao impacto do trabalho em saúde mental sobre a vida social do profissional e sobre sua vida familiar (Bandeira et al., 2000).

As alternativas de resposta aos itens estão dispostas em uma escala ordinal do tipo Likert com 5 pontos. A alternativa 1, representa que o usuário está muito insatisfeito; a alternativa 2, que ele esta insatisfeito; a alternativa 3, que não está satisfeito nem insatisfeito; a alternativa 4, que ele está satisfeito e a alternativa 5, que ele está muito satisfeito.

Escala de Avaliação da Satisfação dos Profissionais em Serviços de Saúde Mental (SATIS–BR/versão abreviada): O objetivo desta escala consiste em avaliar o grau de satisfação dos profissionais de saúde mental com o serviço. A versão brasileira desta escala possui trinta e dois itens quantitativos, sendo trinta itens agrupados em quatro fatores. O primeiro fator contém 10 itens que avaliam a satisfação com a qualidade do serviço, o segundo fator contém 7 itens que avaliam a satisfação com a participação com a equipe, o terceiro fator possui 10 itens que avaliam a satisfação com as condições de trabalho. O quarto fator, com 3 itens, avalia a satisfação com o relacionamento no trabalho. Há ainda duas questões adicionais, relacionadas ao trabalho em saúde mental e freqüência de contato entre pacientes em profissionais (Bandeira et al., 2000).

Além dos fatores citados acima, a escala contém questões que avaliam: a percepção do profissional sobre suas chances de ser promovido e o seu grau de responsabilidade, o sentimento de estar sobrecarregado, as relações com os superiores, a participação no processo de implementação e avaliação do serviço, a percepção sobre outros serviços que o paciente necessitaria; a avaliação sobre o envolvimento das famílias no tratamento e o relacionamento das famílias com a equipe, a opinião sobre a competência da equipe, as medidas de segurança adotadas no serviço e por último as melhorias possíveis para o serviço (Bandeira et al., 2000). As alternativas de respostas estão dispostas em uma escala do tipo Likert, de 1 a 5, sendo que o valor 5 indica o grau máximo de satisfação da equipe (Bandeira et al., 2000).

Questionário sóciodemográfico: para a caracterização da amostra, foi utilizado um questionário para medir as variáveis sócio-demográficas. As variáveis medidas foram as seguintes: idade, sexo, escolaridade e a função do profissional, com o objetivo de caracterizar a amostra da pesquisa.

3. Procedimento

3.1 Treinamento dos entrevistadores:

A aplicação dos instrumentos de medida foi feita pela bolsista após um treinamento que incluiu um grupo de estudos, onde foi feito um levantamento e discussão de temas referentes à sobrecarga e satisfação da equipe de profissionais de saúde mental, com a supervisão dos orientadores. O treinamento ocorreu em um período de dois meses, de março a maio de 2009, duas vezes por semana com uma hora de duração.

3.2 Coleta de dados:

A proposta de pesquisa foi apresentada para o coordenador do serviço, juntamente com os profissionais da instituição. Após a aprovação e a permissão para a realização do estudo iniciou-se a observação dos entrevistadores no local de trabalho da equipe. A observação teve duração três meses e visou à familiarização com o contexto de trabalho dos profissionais do serviço. Em seguida, foram aplicados individualmente em toda a equipe, na própria instituição, os instrumentos de medidas, de acordo com a disponibilidade de horário dos profissionais durante dois meses. Antes do início de cada entrevista, o profissional era informado sobre os objetivos da pesquisa e sobre o termo de consentimento livre e esclarecido para assinatura caso ele concordasse em participar da pesquisa. Era explicado ao profissional que não havia respostas certas ou erradas, devendo responder as questões apresentadas de forma sincera e que seria preservado seu anonimato.

Termo de Consentimento livre e esclarecido:Foram explicados os procedimentos do estudo para a equipe de profissionais, assim como os objetivos da pesquisa, esclarecendo sobre os riscos e benefícios da participação e garantia do anonimato. Informamos que poderiam desistir da participação em qualquer momento da pesquisa e solicitamos que o profissional assinasse o termo de consentimento livre e informado, confirmando de que estão cientes dos objetivos do estudo e aceitam participar do mesmo.

3.3 Análise de dados:

Foi feita a análise estatística descritiva, com o cálculo das médias, desvios-padrão, porcentagens para a descrição do perfil sócio-demográfico da amostra e para o calculo do grau de satisfação e de sobrecarga dos profissionais do serviço, a partir dos escores das escalas IMPACTO-BR e SATIS-BR (Levin, 1987). Para a realização dos testes estatísticos, foi utilizado o programa SPSS 13.0.

Resultados

Serão apresentados inicialmente os dados da descrição da amostra e, em seguida, os resultados referentes à satisfação e sobrecarga dos profissionais dos serviços:

Perfil sócio-demográfico

De acordo com a análise dos dados sócio-demográficos, a média de idade da amostra foi de 38,07 anos (d.p.=12,29), variando entre 21 a 68 anos. As mulheres representavam 53,3% da amostra e os homens 46,7%. Quanto ao estado civil, 40% eram solteiros, 46,7% casados, 6,7% separados ou divorciados e 6,7% viúvos. Em relação à escolaridade, 46,7% possuíam nível superior, 33,3% com nível médio e 20% com ensino fundamental. O tempo médio de serviço foi de 8,8 anos (d.p =12,26).

Os dados relativos às funções exercidas pelos profissionais na instituição estão assim distribuídos: 20% da amostra exerciam atividades de enfermagem, técnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem, 13,3% eram porteiros, 13,3%, eram profissionais da psicologia. As demais funções, tais como médico, farmacêutico, enfermeiro, gerente administrativo, auxiliar de serviços gerais, auxiliar administrativo, motorista e coordenador geral, eram representadas por 6,7% da amostra, cada uma.

Sobrecarga dos profissionais no serviço

A tabela 1 mostra os resultados referentes ao escore global de sobrecarga dos profissionais, obtidos a partir da escala IMPACTO-BR. Como pode ser observado, o escore médio de sobrecarga foi de 1,60 e o desvio-padrão de 0,26, em uma escala que varia de 1 a 5 pontos. De acordo com esta análise de dados, constata-se que os profissionais apresentaram valores baixos de sobrecarga.   

Tabela 1 – Média e desvio padrão do escore global da sobrecarga medida pela IMPACTO-BR

  Média                              Desvio Padrão
Sobrecarga Global 1,60 0,26

A tabela 2 mostra os escores médios de sobrecarga, avaliados separadamente para cada sub-escala ou fator, de forma a identificar o grau de sobrecarga em diferentes dimensões do serviço. De acordo com os valores das médias, o segundo fator foi responsável pelo  maior grau de sobrecarga da equipe (1,77 – d.p = 0,61). Este se refere ao impacto do trabalho sobre o funcionamento da equipe. Em segundo lugar, observa-se a sobrecarga referente ao fator 3, que avalia o sentimento de estar sobrecarregado e os efeitos do trabalho no estado emocional do profissional (1,73). Por último, o fator 1 analisou os efeitos ressentidos pela equipe na sua saúde física e mental, apresentando o menor valor de sobrecarga (1,30).

Tabela 2 - Médias e desvio padrão para cada fator da escala IMPACTO-BR

Fator                                                                                   Média                              Desvio Padrão
1- Efeitos ressentidos pela equipe na saúde física e mental.   1,30 0,19
2- Impacto do trabalho sobre o funcionamento da equipe. 1,77 0,61
3- Repercussões emocionais no Trabalho                                             1,73 0,48

Satisfação dos profissionais com o serviço

A tabela 3 mostra os escores de satisfação global dos profissionais com o serviço, avaliada pela escala SATIS-BR. O valor obtido para a média foi de 3,86, e de 0,43 para o desvio padrão, em uma escala que varia de 1 a 5 pontos. A partir desses dados, pode-se constatar que o valor da média está próximo ao valor máximo 5, indicando que os profissionais relataram alto nível de satisfação global com o serviço.

Tabela 3 – Média e desvio padrão do escore global da satisfação medida pela SATIS-BR

  Média                              Desvio Padrão
Satisfação Global 3,86 0,43

A tabela 4 mostra os escores médios de satisfação, avaliada separadamente para cada sub-escala ou fator da escala. A partir da análise realizada, pode-se observar que a média do grau de satisfação da equipe em relação à sua participação no serviço (sub-escala 2)  foi de 3,37, sendo a menor média entre os fatores, demonstrando a variável com o maior índice de insatisfação. Em seguida, com a média de 3,66, observa-se que o grau de satisfação da equipe em relação à qualidade dos serviços oferecidos aos pacientes (sub-escala 1) foi o segundo valor mais baixo, indicando menor grau de satisfação com esta dimensão do serviço.A satisfação  dos profissionais foi mais elevada com relação às condições de trabalho e relacionamento com as pessoas no serviço (sub-escalas 3 e 4).

Tabela 4 - Médias e desvio padrão para cada fator da escala IMPACTO-BR

Fator Média                              Desvio Padrão
1- Grau de satisfação da equipe em relação à qualidade dos serviços oferecidos aos pacientes. 3,66 0,11
2- Grau de satisfação da equipe em relação à sua participação no serviço. 3,37 0,42
3- Grau de satisfação da equipe em relação às condições de trabalho. 4,33 2,13
4-  Grau de satisfação da equipe a respeito do seu relacionamento no serviço. 4,11 0,20

4. Discussão e Conclusões

Os dados alcançados com esta pesquisa demonstram que os profissionais de saúde mental sentem menor impacto no trabalho no que refere à saúde física e mental, atribuindo menores ressentimentos a esta variável. O fator que apresentou maior impacto sentido pela equipe de profissionais se refere às repercussões emocionais no trabalho, considerando que o convívio com os pacientes psiquiátricos não se faz sem uma importante sobrecarga emocional dos profissionais. A variável com maior índice de satisfação foi o fator referente à satisfação da equipe e o relacionamento com os serviços, fato que pode ser explicado pelo ponto de vista do trabalhador, pelo bom relacionamento entre a equipe e com relação aos serviços. Em contrapartida, o fator referente à satisfação da equipe de profissionais com relação à participação no serviço, apresentou os escores mais baixos, ou seja, estes profissionais estão relativamente insatisfeitos com a sua participação nas tomadas de decisões para com os serviços.

Em relação ao item com maior satisfação, os dados obtidos concorda com o estudo realizado por Rebouças et al., (2008),  que encontrou níveis elevados referentes a satisfação com o relacionamento da equipe, que pode ser explicado pela média de tempo de serviço destes profissionais que exercem a função em média 8 anos, supondo uma equipe coesa. Estes resultados, em consonância com a literatura, demonstram que as políticas de desenvolvimento devem incluir a participação dos profissionais do Serviço de Saúde Mental, considerando que a atuação desta equipe se realiza perante a falta de investimentos na estrutura física dos serviços. O número de recursos humanos é insuficiente a proporção de atendimentos que são realizados, expondo a equipe a um trabalho estressante, sendo necessária uma adequação de materiais para atendimentos de pacientes (Marco et al., 2008; Rebouças et al., 2008).

Os trabalhadores de saúde mental atuam de forma deficitária. Apesar de todo o percurso de luta do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), muitos pontos importantes não foram considerados na fundamentação no contexto da reforma psiquiátrica, sem considerar que para uma efetiva reforma psiquiátrica os serviços básicos de saúde e infra-estrutura social deveriam encontram-se estruturados e estendidos à comunidade (Bandeira, Gelinas e Lesage, 1998; Morgado e Lima, 2004).

Os investimentos sociais destinados a saúde mental ainda são precários, principalmente nas prefeituras, onde a saúde mental ainda não é prioridade de atendimento. No entanto, o resultado desta desvalorização é a desmotivação das equipes que atuam nos serviços de saúde mental. Acabam por terem que lutar por salários mais dignos e melhores condições de trabalho. Diante desta realidade, estes trabalhadores acabam por exercer outras jornadas de trabalho (Amarante, 1997; Lougon, 2006; Vasconcelos, 1997). Este estudo trouxe elementos para se repensar nas políticas de Saúde Mental, principalmente na área ocupacional, apontando a necessidade aumentar o número de profissionais por pacientes e melhorar os investimentos destinados a saúde mental para a compra de equipamentos e melhores condições de trabalho destes profissionais.

Referências:

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