Programa Terapêutico: princípios norteadores para comunidades terapêuticas que trabalham com abusadores e/ou dependentes em substâncias psicoativas

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Resumo: Os programas terapêuticos das Comunidades Terapêuticas (CTs) para pessoas abusadoras/dependentes em substâncias psicoativas definem o processo de trabalho nesta área. Porém, não existe normativa ou lei que defina um modelo para os programas e, além disso, cresce o número de críticas a respeito dessas práticas que em muitos casos são contrárias aos direitos humanos. Faz-se necessário o aperfeiçoamento destes programas dentro do que a literatura sobre o tema destaca como pertinente e coerente com princípios de saúde, direitos e cidadania. Neste sentido, realizou-se revisão literária e quanto às resoluções que demonstram quais parâmetros podem ser estabelecidos para o trabalho na área de dependência química na modalidade de internação. Após constatar exemplos que como o treinamento em habilidades sociais, técnicas cognitivo-comportamentais, princípios legais e históricos em comunidades terapêuticas e as abordagens familiares, foi possível apontar práticas que devem constar em programas terapêuticos e outras que precisam ser extintas no tratamento para dependência química.

Palavras-Chave: Programa Terapêutico. Comunidade Terapêutica. Dependência Química.

Introdução

Devido os problemas relativos às consequências pelo abuso e/ou dependência em Substâncias Psicoativas (SPAs), lícitas ou ilícitas, causar um grande impacto negativo na sociedade, muitas são as modalidades de intervenção nesta área por causa da sua complexidade. Dentre elas, as Comunidades Terapêuticas (CTs) têm se destacado nos últimos anos e buscado a legitimidade por iniciativa da sociedade civil, apesar de grandes polêmicas causadas por críticas de diversos setores na área da saúde e assistência social.

Tais polêmicas e críticas baseadas em questões relacionadas a violações dos direitos humanos e a liberdade de prática espiritual, na maioria das vezes, surgem devido ao fato de que as CTs estão vinculadas a grupos específicos que têm como objetivo difundir sua doutrina religiosa.

Por outro lado, a falta de políticas públicas adequadas à problemática do abuso e dependência em SPAs faz com que as CTs se tornem, em muitos casos, a única opção para pessoas que sofrem com as consequências deste problema.

Com isso, faz-se necessário a pesquisa científica para orientar a elaboração de uma proposta de trabalho dentro das CTs coerente com a política nacional de saúde pública, princípios dos direitos humanos, a própria constituição federal brasileira e ainda preencher lacunas e indefinições existentes na Resolução da Diretoria Colegiada 029, de 30 de junho de 2011 (RDC 029), que dispõe sobre os requisitos de segurança sanitária para o funcionamento de instituições que prestem serviços de atenção a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependência de substâncias psicoativas.

Então, qual seria este embasamento teórico? Já que a lei brasileira que regulamenta o funcionamento das CTs (RDC 029/2011) não especifica questões referentes ao programa terapêutico. Poderia existir um padrão básico para a elaboração de um programa terapêutico? Quais seriam os princípios teóricos científicos norteadores mais adequados às necessidades de cada pessoa que venha a residir em uma CT? Uma pesquisa na área de saúde mental relacionando-a ao modelo das CTs deve esclarecer estes aspectos necessários para o desenvolvimento do trabalho.

Portanto, o estabelecimento de princípios norteadores para os Programas Terapêuticos poderá servir às iniciativas por parte da sociedade civil, ou mesmo do poder público, que visam atender pessoas e suas famílias em situação de dificuldade para lidar com a problemática resultante dos abusos e dependência em SPAs.

Além disso, espera-se que a partir do respeito por leis e conquistas históricas no processo de evolução das maneiras em atuar na área da saúde pública, da consideração de princípios básicos dos Direitos Humanos Universais, dos padrões dentro das normas de Vigilância Sanitária e o conhecimento científico atual, seja possível propor práticas específicas para o dia-a-dia dentro das CTs.

Sendo assim, quais seriam essas práticas diárias dentro de uma CT coerentes com tais princípios científicos e legais? O que se tem feito até o momento que não pode ser mais aceito pela sociedade como prática na área de saúde mental? Acredita-se, contudo, que é possível produzir parâmetros norteadores para iniciativas muitas vezes voluntárias e escassas no atendimento às necessidades de populações inteiras que sofrem com estas questões e trabalhar pela construção de uma sociedade que também lida melhor com esta realidade.

Neste sentido, após revisão de literatura, buscou-se como metodologia identificar abordagens e técnicas no tratamento da dependência química comuns a diversas modalidades de trabalho nesta área. A partir das referências que demonstram recorrência de teorias e/ou coerência entre si, foi possível estabelecer princípios norteadores e parâmetros mínimos para a sistematização do processo na prática terapêutica.

Abordagens e Modelos

O uso de substâncias químicas lícitas ou ilícitas tem sido abordado ao longo da história através de diferentes modelos explicativos que inclusive se sobrepõe nos dias atuais, seja entre a população em geral ou mesmo entre profissionais que prestam atendimento a casos com esta problemática. Conforme apresentado por Pillon e Luis (2004) são os seguintes modelos: moral; doença; comportamento; e psicossocial, que enfatizam, respectivamente, os aspectos de fraqueza do “caráter”; fatores biológicos; distúrbios do comportamento e aprendizagem; e, fatores ambientais e sociais.

Todos estes modelos devem ser considerados com suas relativas vantagens e desvantagens, com atenção especial para o aspecto negativo do modelo moral que enfatiza a discriminação e o preconceito em relação à pessoa com dependência química, tendo no tipo de discurso a respeito do “caráter” como algo definidor do indivíduo em sua totalidade. No modelo que classifica o problema da dependência química como exclusivamente uma doença o aspecto negativo desta abordagem está na tendência em se “vitimizar” o sujeito, como se ele não possuísse ainda potencialidades para a retomada do autocontrole em si mesmo. Na abordagem que enfatiza o modelo comportamental é possível compreender melhor a função que o uso/abuso/dependência de SPAs pode possuir na vida de uma pessoa. No modelo explicativo psicossocial se dá maior ênfase para as interações familiares, sugerindo a associação consistente do uso de álcool ou drogas com as relações familiares marcadas pela negligência, distanciamento emocional, rejeição e outras dificuldades entre as pessoas de uma família com membro adicto (PILLON e LUIS 2004).

Esta última forma de abordagem pode ser esclarecedora para todos os membros da família a respeito do processo terapêutico pelo qual passará o indivíduo apontado como o que manifesta um problema (paciente identificado), ou seja, o que está dependente de alguma substância química. E está de acordo com o que aponta Orth (2005) em sua dissertação de mestrado sobre a dependência química e o funcionamento familiar à luz do pensamento sistêmico, ao afirmar que a família possui co-autoria tanto no surgimento da dependência química quanto na solução para este tipo problema.

Porém, Seadi e Oliveira (2009) afirmam que não existem muitas pesquisas sobre o problema da dependência química associadas com intervenções familiares ou nas redes sociais, mesmo com o aumento da preocupação em toda sociedade sobre este problema e a compreensão de seu aspecto multicausal que inclui a família de origem do sujeito que desenvolve a dependência química.

Esta ênfase nas interações familiares também é destacada por Schenker e Minayo (2004) em trabalho de revisão da literatura sobre a importância da família no tratamento do uso abusivo de drogas. Seja nas diferentes abordagens em psicoterapias, o ponto comum de todas as que obtêm maior resultados positivos são os tratamentos que incluem o atendimento a família de uma pessoa que faz uso de substância química, com destaque para a abordagem da “Terapia de família multidimensional”.

Não obstante, ao apresentar implicações do pensamento sistêmico no contexto escolar, Vasconcelos (2006) destaca a importância de se incluir nos atendimentos todas as pessoas envolvidas ou que de alguma forma são afetadas pela queixa no comportamento de um indivíduo. Para que se possa construir em conjunto uma nova forma de descrever o caso, dando a cada um seu direito de descrever a situação sem que alguém (como o próprio terapeuta) fique “empoderado” do conhecimento sobre a situação e com a responsabilidade total por resolução do caso.

No entanto, quanto ao tipo de intervenção e abordagem teórica para auxiliar uma pessoa no processo de percorrer as fases de mudança do comportamento aditivo, Grácio (2004) sugere diferentes modalidades teóricas para a intervenção em cada uma delas, incluindo a entrevista motivacional em todas, mas nas fases de contemplação e ação, sugere especificamente técnicas da terapia cognitivo-comportamental e comportamental respectivamente.

Mas, considerando a importância de se incluir a família no tratamento do uso abusivo de substâncias químicas, conforme citado acima no trabalho de Schenker e Minayo (2004), e fazendo uso das técnicas sugeridas por Grácio (2004), a influência da perspectiva sistêmica familiar pode ser utilizada em concordância com a abordagem cognitivo-comportamental (DATTILIO 2004).

Pois, como descreveu Dattilio (2004) ao citar Epstein e Baucom (2002):

Compreender o funcionamento de um casal ou de uma família envolve tomar em consideração as múltiplas camadas do sistema de relacionamentos, incluindo as características da personalidade de cada indivíduo, suas motivações, psicopatologia e questões não resolvidas da família de origem. (...) Consequentemente, uma perspectiva sistêmica sobre o funcionamento familiar tornou-se parte integrante da terapia cognitivo-comportamental com casais e famílias. Ao planejar intervenções, os terapeutas devem prognosticar seu possível impacto em todos os membros da família. Além disso, devem considerar possíveis obstáculos à mudança, com base nas características do indivíduo, nos padrões de relacionamento estabelecidos e nos fatores do ambiente. (p. 380).

Neste sentido, considerando os aspectos da influência familiar no surgimento e também para as estratégias de resolução de um problema, se faz necessário o uso do genograma como instrumento no atendimento. Pois, através dele se pode analisar o contexto psicossocial de uma pessoa, os padrões transgeracionais, as relações entre os membros de uma família e compreender de forma clara o surgimento da queixa trazida para a psicoterapia. Auxilia também na identificação das redes de apoio psicossocial que uma pessoa pode contar e na elaboração de estratégias terapêuticas adequadas (Muniz e Eisenstein, 2009).

Isso porque, numa abordagem sistêmica, também se entende o sintoma como uma manifestação resultante e mantenedora das relações disfuncionais entre os membros de um sistema, neste caso a família. Um terapeuta pode fazer a conexão entre o sintoma e o sistema com seu modo de funcionamento, o que coloca a família diante do dilema da mudança, que deve passar pela transformação de perspectiva sobre o problema e também a respeito de sua solução, enquanto traz a tona questões ocultas entre os membros da família, chamadas coalizões, alianças, contextos encobertos e arranjos disfarçados (PAPP, 1992).

Igualmente também explica Bergman (1996) ao se referir sobre reenquadramento, ou seja, redefinir a queixa inicial apresentada pela família que serviu na realidade como uma forma de proteger o sistema de seus reais e mais importantes problemas, ao exemplificar através de uma situação de dependência química numa relação conjugal, quando se chega ao momento do processo terapêutico em que os conflitos da relação são manifestos e existe motivação do casal para trabalhar estes problemas. A partir de então, o terapeuta não precisa mais se ater ao problema da queixa inicial (dependência química) como sendo o único problema e pode direcionar o processo para questões que de fato contribuem para a manutenção do sintoma, efetuando o reenquadramento, redefinição e redirecionamento do caso.

Portanto, quando as questões iniciais trazidas para a terapia referentes ao problema da dependência química de certo modo são superadas, o processo pode ser conduzido para que a família compreenda outros aspectos, como por exemplo, em que momento se encontra no ciclo vital para auxiliar na preparação das transições destes ciclos, que são momentos naturalmente críticos, segundo o que é proposto por Carter e McGoldrick (1996).

Este esclarecimento nas primeiras fases do tratamento como afirma Brasil (2004), servem como orientação familiar em nível didático sobre o problema da dependência química e são importantes também como meio de diminuir a tensão do sistema familiar quanto às expectativas sobre a terapia, definindo as diretrizes a serem seguidas e oferecendo segurança para que o processo terapêutico não seja “ameaçador” para a família. Evita-se assim abordar as dificuldades familiares mais profundas na primeira etapa do tratamento, para que se possa evoluir gradativamente a outras mudanças no sistema que serão necessárias para prevenção de recaídas. 

Estas mudanças podem ser alcançadas dentro do processo terapêutico como proposto pelo Modelo de Mudança Transteórico, que surgiu a partir de estudos sobre o tabagismo realizados na década de 1980 por Di Clemente e Prochaska. O mesmo descreve os estágios de pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção, também atribuídas a todos os outros tipos de dependências por substância química e independente da forma de intervenção que se faça (MURTA e TROCCOLI, 2005).

Sendo assim, no tratamento da adição por substâncias químicas pode ser proposto exercícios de prevenção à recaída na fase de ação e manutenção da abstinência, como no manual proposto por Knapp e Bertolote (1994), e incluir membros da família nas sessões de orientação. Estes exercícios incluem atividades de avaliação da motivação para a mudança, quadro de vantagens e desvantagens, descrição de um dia típico, um inventário das habilidades para lidar com situações de risco, estratégias para o enfrentamento das situações de risco, balanço do envolvimento afetivo com a droga e diversos outros que seguem uma sequência de construção de estratégia geral de como recuperar o autocontrole em relação ao uso de substâncias químicas.

Estes pontos são essenciais para a terapêutica potencializando a pessoa com dependência e sua família, segundo o que apresenta Marlat e Donovan (2009), sobre os aspectos que em geral são deficitários no comportamento das pessoas que desenvolvem dependência a alguma substância química, como por exemplo, desenvolver a auto-eficácia diante de situações de risco à recaída com habilidades de enfrentamento destas situações e o treinamento em habilidades sociais.

Wagner e Oliveira (2007), também apontam uma relação diretamente proporcional entre déficits em habilidades sociais e o envolvimento com o uso de drogas. Como em revisão de estudos publicados sobre este assunto em que se percebeu a falta de habilidade para recusar a oferta de droga, baixa auto-eficácia de enfrentamento e tomada de decisão como fatores que colaboram para o envolvimento com o uso de substâncias ilícitas.

Em posterior estudo realizado pelos mesmos autores, especificamente com adolescentes e jovens usuários de maconha e grupo controle, foi observada maior dificuldade dos usuários dessa substância para auto-exposição a desconhecidos ou a situações novas e autocontrole da agressividade em situações aversivas (WAGNER e OLIVEIRA, 2009). Isto sugere a necessidade de se trabalhar o desenvolvimento de habilidades sociais na fase de manutenção da abstinência.

Enfim, considerar a participação da família em todo o processo de recuperação do autocontrole de uma pessoa em relação à dependência química, é consoante com o pensamento sistêmico que repousa na teoria geral dos sistemas desenvolvida por Ludwig von Bertalanffy (1968 e 2008) que escreveu:

É necessário estudar não somente partes e processos isoladamente, mas também os decisivos problemas encontrados na organização e na ordem que os unifica, resultante da interação dinâmica das partes, tornando o comportamento das partes diferente quando estudado isoladamente e quando tratado no todo. As mesmas tendências aparecem na psicologia. (p.55).

Confirma-se desse modo a necessidade de identificar deficiências e desenvolver habilidades com a família de origem do sujeito com adição por uma substância química.

Princípios Norteadores

Considerando uma fundamentação teórica que destaca a importância de se incluir os familiares no processo terapêutico do trabalho com pessoas que buscam auxílio quanto à problemática do uso indevido, abuso e/ou desenvolvimento da dependência química (BERGMAN, 1996; PILLON e LUIS, 2004; SCHENKER e MINAYO, 2004; ORTH, 2005); o esclarecimento psico-educativo para o conhecimento das fases na mudança do comportamento aditivo conforme o modelo de Prochaska e Di Clemente (Murta e Troccoli, 2005); a orientação para fortalecer as habilidades de enfrentamento das situações de risco da recaída (Marlat e Donovan, 2009); a psicoterapia individual ou em grupo com base em técnicas cognitivo-comportamentais (Knapp e Bertolote, 1994; GRÁCIO, 2004); e o destaque para o desenvolvimento das habilidades sociais como prevenção e ajuda na recuperação do autocontrole (Wagner e Oliveira, 2007 e 2009), pode-se então estabelecer princípios norteadores para a prática profissional dentro das CTs.

Para tal, é importante também destacar as determinações básicas da própria lei que regulamenta o funcionamento das CTs (RDC 029, 2011), além dos resultados da pesquisa realizada entre as CTs em várias regiões do Brasil pela Comissão Nacional de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia (2011) e os referenciais teóricos como dos precursores das CTs, a exemplo de Jones (1968, 1972) e a pesquisa bastante ampla com relatos de práticas realizada por Leon (2003).

Em primeiro lugar, para a inclusão da família, todo programa de uma CT deveria manter espaço no cronograma, pelo menos semanal, para orientação e psico-educação a respeito das fases e dinâmica no desenvolvimento da recuperação do autocontrole destinado a todas as pessoas interessadas em participar no apoio ao ente familiar que busca auxílio, evitando assim a violação dos Direitos Humanos de segregação como fora apontada no relatório da Comissão organizada pelo Conselho Federal de Psicologia em 2011.

Este relatório destaca que nas diversas CTs observadas se encontrou a prática da proibição do contato com familiares como processo inicial do “tratamento” ou como punição pelo descumprimento de regras sem fundamentação teórica alguma, que enfatiza o discurso de culpabilidade do sujeito que precisa ser corrigido. Isto contraria toda lógica de socialização e fortalecimento dos laços afetivos que podem servir para o enfrentamento da situação de sofrimento vivida por cada pessoa e sua família, o que também infringe diretamente ao Art. 7º, §1º, inciso XI, referente ao “atendimento à família durante o período de internamento”, contido na RDC 029/2011, que regulamenta o funcionamento das CTs.

Ainda como princípios norteadores, pode-se considerar que um programa terapêutico adequado de uma CT deva incluir, antes mesmo do acolhimento dos possíveis residentes ou durante o processo para adaptação das práticas educativas, um programa de treinamento em habilidades sociais para a equipe de profissionais. Este treinamento pode ter como base trabalhos como os apresentados por Del Prette e Del Prette (2011), para que estas habilidades possam ser difundidas e melhor assimiladas pelos indivíduos residentes nas CTs, já que na RDC 029/2011 é destacado que o principal instrumento terapêutico dentro das Comunidades é a relação entre os pares. Serviria também para o aperfeiçoamento da função de uma reunião diária, prática fundamental em trabalhos como o citado por Jones em sua experiência (1968, 1972). Um treinamento nesta área atende ao que é exigido no Art 10º da RDC 029/2011 que se refere ao treinamento da equipe numa CT.

Outro princípio para nortear o trabalho nas CTs seria o preparo para o que na RDC 029/2011 é chamado de “reinserção social do residente” (inciso XIII do Art. 7º, §1º). O mesmo deve ser baseado em fundamentos teóricos científicos desenvolvidos com o objetivo de prevenção da recaída (Knapp e Bertolote, 1994; Grácio, 2004; Marlat e Donovan, 2009), seja através da psicoterapia individual ou em grupo, visando o fortalecimento para enfrentamento de situações de risco. Este trabalho visa proporcionar aos residentes o que fora observado no relatório da Comissão Nacional de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia (2011) como sendo “urgente a ampliação de ofertas de acesso a direitos como educação, moradia, assistência social, trabalho e cultura, entre outros, recursos potentes na busca da redução da demanda por drogas, eixo de atuação de uma política pública consistente de tratamento desta questão”.

Resumidamente, pode-se então listar os princípios norteadores para a formulação de Programas Terapêuticos de CTs considerando um grupo de práticas positivas fundamentais e outro de práticas negativas, necessárias de serem apontas devido aos abusos atualmente realizados contra os Direitos Humanos dentro de CTs.

As práticas positivas fundamentais seriam:

  • Inclusão da família no processo terapêutico regularmente, ao menos uma vez por semana, dentro das CTs com palestras, reuniões em grupo, orientações e psicoeducação;
  • Treinamento em Habilidades Sociais para a equipe terapêutica (educadores sociais) e todas as pessoas que vierem a trabalhar em contato com os residentes, seja qual for à função e mesmo voluntariamente; e
  • Programa de prevenção da recaída com fundamentação científica e apoio para a família em outras áreas referentes ao desenvolvimento da cidadania como acesso a educação, profissionalização, cultura, lazer, moradia, saneamento básico, etc.

As práticas negativas a serem extintas seriam:

  • Determinação de um tempo mínimo para internamento, como por exemplo, os 6 meses ou 9 meses comumente impostos por grande parte das CTs;
  • Proibições quanto ao contato externo com familiares ou pessoas de vínculo afetivo com o residente seja por qualquer tempo, mesmo com pretexto para “tratamento” sem fundamentação teórica ou legal;
  • Práticas de punições, disciplinas ou castigos como forma de “tratamento”;
  • Imposição da religiosidade ou constrangimento em relação ao exercício de qualquer prática religiosa diferente da confissão feita pela instituição; e
  • O trabalho não remunerado com justificativa de prática da “Laborterapia”, salvo quanto às atividades diárias de cuidados com o próprio ambiente de convívio coletivo, como arrumação das camas, limpeza de banheiros, quartos e salas das atividades, que não venham a produzir rendimentos para a instituição ou economia em recursos humanos na equipe terapêutica.

Considerações Finais

Conclui-se, contudo, que a existência das CTs se faz como algo legítimo que, por iniciativas da sociedade civil, surgiu dentro de um processo histórico de assistência e convívio social para solucionar problemas que causam grande sofrimento a muitas pessoas. A saber, questões relativas ao uso indevido, abuso ou desenvolvimento da dependência em SPAs.

Porém, estas mesmas iniciativas não podem se limitar a procedimentos sem embasamento teórico e científico, apenas reproduzindo práticas vividas por indivíduos e grupos que, de alguma forma superaram suas dificuldades quanto ao autocontrole, mas ao mesmo tempo atribuem esta superação pela confissão do credo ou conjunto de regras de alguma religião específica. Procedimento estes, que infringem gravemente princípios conquistados através também de processos históricos de luta pela saúde pública e pelos Direitos Humanos.

Portanto, é possível não só acreditar, mas concretizar uma prática dentro das CTs que alie tanto a iniciativa corajosa de pessoas entregues ao trabalho por ajudar seus semelhantes, sem com isso, desprezar leis, conhecimentos produzidos cientificamente e ainda respeitosamente, quanto à espiritualidade de todas as pessoas. Para isso se espera que seja mantido o diálogo entre profissionais da área de saúde mental mais especificamente, serviço social e grupos que tenham a intenção de trabalhar com estas questões. Sugere-se para tanto, que sejam pesquisados com mais detalhes os processos de recuperação do autocontrole em relação à SPAs, relacionando-os aos trabalhos em grupo de ajuda mútua e CTs. A formulação de leis mais específicas quanto à prática dentro de ambientes onde se ainda faz uso de internações para tratamentos na área de saúde mental, juntamente com critérios de maior rigor na fiscalização destes locais demonstram ser necessários para evolução deste tema.

Sobre os Autores:

Luciana Camuri de Souza - Bacharel em Psicologia pela UERJ. Pós-graduada em Psicologia do Trabalho. Concluinte da pós graduação em Saúde Mental com Concentração em Dependência Química pela faculdade Padre João Bagozzi. Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.

Luis Antonio Silva Bernardo - Bacharel em Psicologia pela FEPAR. Concluinte da pós graduação em Saúde Mental com Concentração em Dependência Química pela faculdade Padre João Bagozzi. Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.

Monique Shelley Beltrão Bernardo - Bacharel em Teologia pela FEPAR. Concluinte da pós graduação em Saúde Mental com Concentração em Dependência Química. Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.

Referências:

Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução - RDC Nº 029/2011 de 30 de junho de 2011.

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