Diagnóstico diferencial em Transtorno Obsessivo-Compulsivo

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O DSM-IV exige para o diagnostico sofrimento pessoal e comprometimento funcional para diferenciar o transtorno obsessivo-compulsivo de pensamentos ou hábitos comuns ou levemente excessivos. Kaplan (2000) considera os principais transtornos neurológicos a serem considerados no diagnostico diferencial são transtorno de Tourette, outros transtornos de tiques, epilepsia do lobo temporal e, ocasionalmente, traumatismo e complicações pós-cefálicas.

Transtorno de Tourette - são tiques motores e vocais que ocorrem frequentemente, virtualmente todos os dias. O transtorno de Tourette e o transtorno obsessivo-compulsivo têm uma idade similar de inicio e sintomas similares. Cerca de 90% dos pacientes com transtorno de Tourette tem sintomas compulsivos e ate dois terços reúnem os critérios diagnósticos.

Condições psiquiátricas

As principais considerações psiquiátricas no diagnostico diferencial do transtorno obsessivo compulsivo, fobias e transtornos depressivos. Pode ser diferenciado da esquizofrenia na ausência de outros sintomas pela natureza menos bizarra dos sintomas e pelo insight do paciente de seu transtorno. (Kaplan)

As fobias podem ser distinguidas pela ausência de uma relação entre os pensamentos obsessivos e as compulsões. O transtorno depressivo maior pode ocasionalmente estar associado com idéias obssessivas, mas os pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo isoladamente não reúnem os critérios diagnósticos para transtorno depressivo maior.

Outras condições que podem estar relacionado a TOC são a hipocondria, transtorno dismórfico corporal e possivelmente outros transtornos dos impulsos como cleptomania e jogo patológico.

Curso e prognóstico

Mais de 50% dos pacientes com TOC experimentam um inicio súbito dos sintomas. Aproximadamente 50 a 70% dos pacientes têm o inicio dos sintomas após um acontecimento estressante.

Cerca de 20 a 30% dos pacientes tem melhoras significativas e seus sintomas, e 40 a 50% têm uma melhora moderada. 20 a 40% dos pacientes provavelmente permanecem doentes ou ate pioram em seus sintomas. (Kaplan)

Aproximadamente 1/3 desses pacientes desenvolve transtorno depressivo maior, e há risco de suicídio.

Tratamento

Os pacientes resistem tenazmente aos esforços de tratamento. Os sintomas têm valores psicológicos que tornam os pacientes relutantes em abandoná-los.

Farmacoterapia

Há significativa eficácia no tratamento farmacoterápico. Uma parcela significativa dos pacientes com transtornos obsessivo-compulsivo que respondem ao tratamento com drogas antidepressivas parece recair, se a terapia com a droga for descontinuada.

O enfoque convencional consiste em começar com uma droga especifica da serotonina, por exemplo, clomipramina ou um inibidor da seletiva recaptação(ISRS) da serotonina como fluoxetina, e depois avançar para outras estrategias de tratamento, se as drogas especificas a serotonina não forem efetiva.

Clomipramina - a droga padrão para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo é a clomipramina, uma droga triciclica especifica da serotonina que tambem é usada para o tratamento de transtornos depressivos. A clomipramina é geralmente iniciada com 25 a 50 mg a hora de dormir e pode ser aumentada a incrementos de 25 mg/dia a cada dois ou três dias, ate uma dosagem máxima de 250 mg/dia ou o aparecimento de efeitos colaterais limitadores da dose. Uma vez que a clomipramina é uma droga triciclica, ela esta associada com os efeitos colaterais habituais dessas drogas, incluindo sedação, hipotensão, disfunção sexual e efeitos colaterias anticolinergicos.

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina incluem fluoxetina, sertralina, paroxetina. Tem usado dosagens de 80mg/dia para aquisição de benefícios terapêuticos. Embora a ISRS estejam associadas com estimulação excessiva, inquietação, cefaléia, náusea e efeitos geralmente adversos, este grupo farmacológico é melhor como tratamento de primeira linha para o TOC.

Outras drogas - quando fracassa o tratamento com  clomipramina ou um ISRS, geralemente acrescenta-se lítio a primeira droga. Outras drogas usadas incluem inibidores da minoaminoxidas(IMAOs), especialmente fenelzina. Drogas tambem usadas, mas com menor freqüência incluem buspirona, fenfluramina, triptofano e clorazepan.