Esquizofrenia - Classificação e Critérios Diagnósticos

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A esquizofrenia é um transtorno psíquico endógeno, que é caracterizado notadamente pela perda do contato com a realidade. Afeta a capacidade de pensar logicamente, sentir emoções e sentimentos, e comportar-se em situações sociais. Por seu caráter de comprometimento do funcionamento psíquico e das relações sociais, afetivas e laborais, seu diagnóstico é de suma importância. 

Os principais critérios diagnósticos usados atualmente foram elaborados e compilados na CID e no DSM, abaixo seguem tais critérios em cada um dos manuais citados:  

Critérios Diagnósticos de Esquizofrenia Segundo a CID-10

Sintomas:

  • Eco do pensamento, inserção ou roubo do pensamento, irradiação do pensamento.
  • Delírios de controle, influência ou passividade, claramente referindo-se ao corpo ou movimentos dos membros; ou pensamentos específicos, ações, sensações e percepções delirantes.
  • Vozes alucinatórias comentando o comportamento do paciente ou discutindo, entre elas, sobre o paciente; ou outros tipos de vozes alucinatórias vindo de outras partes do corpo.
  • Delírios persistentes de outros tipos que são culturalmente inapropriados e completamente impossíveis, tais como identidade política ou religiosa, ou ainda poderes e capacidades sobre-humanas (p.ex. ser capaz de controlar o tempo ou de se comunicar com alienígenas de outro planeta).
  • Alucinações persistentes de qualquer modalidade, quando acompanhadas por delírios "superficiais" ou parciais, sem claro conteúdo afetivo, ou por idéias sobrevaloradas persistentes, ou quando ocorrem todos os dias durante semanas ou meses continuamente.
  • Intercepções ou interpolações no curso do pensamento resultando em discurso incoerente, irrelevante ou neologismos.
  • Comportamento catatônico, tal como excitação, postura inadequada ou flexibilidade cérea, negativismo, mutismo, estupor.
  • Sintomas "negativos" tais como apatia marcante, pobreza do discurso e embotamento ou incongruência de respostas emocionais, usualmente resultando em retraimento social e diminuição do desempenho social; deve ficar claro que esses sintomas não são decorrentes de depressão ou medicação neuroléptica.
  • Uma alteração significativa e consistente na qualidade global de alguns aspectos do comportamento pessoal, manifestada por perda de interesse, falta de objetivos, inatividade, uma atitude ensimesmada e retraimento social.
  • Diretrizes Diagnósticas

A exigência normal para um diagnóstico de esquizofrenia é que:

  • um mínimo de um sintoma claro (e em geral dois ou mais se são menos claros) pertencente a qualquer um dos grupos listados como (a) e (d) ou:
  • sintomas de pelo menos dois dos grupos referidos como (e) a (h) ;
  • os sintomas devem estar presentes na maior parte do tempo durante um período de 1 mês ou mais.
  • Ausência de sintomas depressivos ou maníacos nítidos, a menos que os sintomas esquizofrênicos tenham precedidos o transtorno afetivo.
  • A esquizofrenia não deve ser diagnosticada na presença de doença cerebral clara ou durante estados de intoxicação ou de abstinência de drogas.

 Critérios Diagnósticos para Esquizofrenia pelo DSM-IV da Associação Psiquiátrica Americana

A - Sintomas

  1. delírios
  2. alucinações
  3. discurso desorganizado
  4. comportamento amplamente  desorganizado ou catatônico
  5. sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia ou evolição)

obs.: apenas um sintoma do Critério A é necessário se os delírios são bizarros ou as alucinações consistem de vozes que comentam o comportamento ou os pensamentos da pessoa, ou duas ou mais vozes conversando entre si.

B - Disfunção Social/ocupacional – por uma porção significativa do tempo desde o início da perturbação, uma ou mais áreas importantes do funcionamento social estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início dos sintomas. Quando o início dá-se na infância ou adolescência, fracasso em atingir o nível esperado de aquisição interpessoal, acadêmica ou ocupacional.

C - Sinais contínuos da perturbação por pelo menos 6 meses – este período de 6 meses deve incluir pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que satisfazem o critério A.

D - Exclusão de Transtorno Esquizoafetivo e Transtorno de Humor – são descartados se: (1) nenhum episódio Depressivo Maior, Maníaco ou Misto ocorreu concomitantemente aos sintomas da fase ativa.; ou se (2) os episódios de humor ocorreram da fase ativa, sua duração total foi breve relativamente à duração dos períodos ativos ativo e residual. 

E - Exclusão de substância/condição médica geral – a perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento) ou de uma condição médica geral.

F – Relação com um Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – se existe uma história de Transtorno Autista ou um outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, o diagnóstico de Esquizofrenia é feito apenas se delírios ou alucinações proeminentes estão presentes por pelo menos 1 mês.   
Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico de esquizofrenia deve ser considerado como um diagnóstico de exclusão, sendo muito importante afastar causas orgânicas como:

  • abuso de substâncias como alucinógenos, anfetaminas, cocaína, álcool;
  • intoxicações por medicações prescritas comumente como, corticosteróides, levodopa, anticolinérgicos;
  • doenças infecciosas, metabólicas e endócrinas;
  • processos espansivos cerebrais;
  • epilepsia do lobo temporal;

Os diagnósticos diferenciais mais importantes em psiquiatria envolvem distúrbios afetivos, delirantes crônicos e de personalidade.

Subtipos de esquizofrenia no DSM -IV

A DSM-IV caracteriza cinco subtipos de esquizofrenia: paranóide; desorganizado; catatônico; indiferenciado; residual. 

Tipo paranóide

Presença de delírios ou alucinações auditivas proeminentes no contexto de uma relativa preservação do funcionamento cognitivo e do afeto. Os sintomas característicos dos Tipos Desorganizado e Catatônico (por ex., discurso desorganizado, afeto embotado ou inadequado, comportamento catatônico ou desorganizado) não são proeminentes.

Os delírios são tipicamente persecutórios ou de grandeza, Os delírios podem ser múltiplos, mas geralmente são organizados em torno de um tema coerente.

O início tende a ser mais tardio do que em outros tipos de Esquizofrenia, e as características diferenciadoras podem ser mais estáveis ao longo do tempo.

Kaplan e Sadock (1997) dizem que os recursos egóicos dos pacientes esquizofrênicos paranóides tendem a ser maiores do que os de pacientes catatônicos ou desorganizados. Mostram menos regressão de suas faculdades mentais, da resposta emocional e do comportamento que os outros tipos de pacientes esquizofrênicos. Os pacientes paranóides típicos são tensos, desconfiados e reservados, e frequentemente hostis e agressivos.

Os critérios diagnósticos para a esquizofrenia paranóide são: preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas freqüentes; nenhum dos seguintes sintomas é proeminente: discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatônico, ou afeto embotado ou inadequado.

Tipo Desorganizado 

Discurso desorganizado, comportamento desorganizado e afeto embotado ou inadequado. O discurso desorganizado pode ser acompanhado por atitudes tolas e risos sem relação adequada com o conteúdo do discurso, além de trejeitos faciais. Geralmente são ativos, mas de um modo desprovido de propósito, não-construtivo. Há um pronunciado transtorno do pensamento e o contato com a realidade é pobre. A aparência pessoal e o comportamento social estão dilapitados.

A desorganização comportamental (isto é, falta de orientação para um objetivo) pode levar a uma severa perturbação na capacidade de executar atividades da vida diária.

Os critérios para a Esquizofrenia Desorganizada são: discurso desorganizado; comportamento desorganizado; afeto embotado ou inadequado; não são satisfeitos os critérios pro tipo catatônico. 

Tipo Catatônico

Acentuada perturbação psicomotora, que pode envolver imobilidade motora, atividade motora excessiva, extremo negativismo, mutismo, peculiaridades dos movimentos voluntários, ecolalia ou ecopraxia. A imobilidade motora pode ser manifestada por cataplexia (flexibilidade cérea) ou estupor. Às vezes há uma rápida alternância entre os extremos de excitação e estupor. 

A atividade motora excessiva é aparentemente desprovida de sentido e não é influenciada por estímulos externos. Pode haver extremo negativismo, manifestado pela manutenção de uma postura rígida contra tentativas de mobilização, ou resistência a toda e qualquer instrução. Peculiaridades do movimento voluntário são manifestadas pela adoção voluntária de posturas inadequadas ou bizarras ou por trejeitos faciais proeminentes. A ecolalia é a repetição patológica, tipo papagaio e aparentemente sem sentido de uma palavra ou frase que outra pessoa acabou de falar. A ecopraxia é a imitação repetitiva dos movimentos de outra pessoa. Aspectos adicionais incluem estereotipias, maneirismos e obediência ou imitação automáticas. Durante o estupor severo ou a excitação catatônica, a pessoa pode necessitar de cuidadosa supervisão, para evitar danos a si mesma ou a outros. Existem riscos potenciais de desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou ferimentos auto-infligidos.

Para o diagnóstico deste subtipo, a apresentação do indivíduo deve, primeiro, satisfazer todos os critérios para Esquizofrenia e não ser melhor explicada por uma outra etiologia, ou seja, induzida por uma substância (por ex., Parkinsonismo Induzido por Neurolépticos), uma condição médica geral ou Episódio Maníaco ou Depressivo Maior.
Os critérios diagnósticos são: imobilidade motora evidenciada por cataplexia (incluindo flexibilidade cérea ou estupor); atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de propósito e não influenciada por estímulos externos);  extremo negativismo (uma resistência aparentemente sem motivo a toda e qualquer instrução, ou manutenção de uma postura rígida contra tentativas de mobilização) ou mutismo; peculiaridades do movimento voluntário evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas inadequadas ou bizarras, movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes);  ecolalia ou ecopraxia.

Tipo Indiferenciado

Presença de sintomas que satisfazem o Critério A de Esquizofrenia, mas não satisfazem os critérios para os Tipos Paranóide, Desorganizado ou Catatônico.

Tipo Residual

Presença de evidencias contínuas de perturbação esquizofrênica, na ausência de um conjunto completo de sintomas ativos ou de sintomas suficientes pra a classificação como um outro tipo de esquizofrenia. O embotamento emocional, retraimento social, comportamento excêntrico, pensamento ilógico, e leve afrouxamento das associações são comuns no tipo residual. Os delírios e alucinações, se presentes, não são proeminentes nem acompanhadas por forte afeto.

Os critérios para esquizofrenia residual são: ausência de delírios e alucinações, discurso desorganizado e comportamento amplamente desorganizado ou catatônico proeminentes; existem evidências contínuas da perturbação, indicadas pela presença de sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério A para Esquizofrenia, presentes de forma atenuada (por ex., crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).

Referências:

Tripicchio, Adalberto. Psicofarmacologia V - Neurolépticos Convencionais Atípicos.http://www.redepsi.com.br/portal/modules/smartsection/item.php?itemid=781. 2007.

Ana Cristina Chavês. Primeiro episódio psicótico: uma janela de oportunidade
para tratamento?. Rev. Psiq. Clín. 34, supl 2. 2007
Disponível em: http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol34/s2/pdf/174.pdf. 15-06-2008

Kaplan, H.; Sadock, B. Compendio de Psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
 
Roudinesco, E. Por que a Psicanálise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 2000.

DSM-IV

CID 10

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