Fobia Social: Muito Além da Timidez

(Tempo de leitura: 9 - 17 minutos)

Resumo: A fobia social é um transtorno mental de ansiedade social que traz sofrimento e sentimento de incapacidade, prejudicando o sujeito em seu âmbito acadêmico, profissional e social. A psicoterapia cognitivo - comportamental é uma das principais formas de tratamento, unindo-se a farmacoterapia. Esse artigo tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre a este transtorno, analisando suas características, comorbidades, assim como os métodos e modelos de tratamento utilizados na psicoterapia cognitivo - comportamental.

Palavras-chave: Fobia social, Terapia cognitivo-comportamental, Tratamento psicoterapia.

1. Introdução

Os transtornos de ansiedade possuem os maiores indicadores de acometimento na população mundial quando se tratando de transtornos mentais, e entre os seus subtipos, encontra-se a fobia social. Confundida com uma timidez normal, essa patologia faz das pessoas reféns de seus medos de interagir com outras pessoas, causando danos em todos os aspectos de suas vidas.

Segundo DSM-VI (2002), a fobia social é um medo excessivo quando a pessoa é exposta a situações sociais (contatos interpessoais) ou de desempenho (comer, beber em público, por exemplo) resultando numa resposta de ansiedade e sofrimento. As pessoas que sofrem desse tipo de fobia acreditam que quando expostas a essas situações, sofrerão críticas negativas ou serão ridicularizadas, podendo reagir de forma variável, suportando o fato mesmo com intenso medo ou chegar a desencadear um ataque de pânico.

No CID-10, a fobia social é também denominada Antropofobia e aparece classificada em F40.1, tendo como sintomas presentes: o rubor, tremores das mãos, náuseas ou desejo urgente de urinar, sudorese,  podendo evoluir para um ataque de pânico (OMS, 1993).

Os índices de acometimento dessa patologia são maiores na população feminina, devido ao fato de que, distúrbios ansiosos são mais frequentes em mulheres, atingindo em menor número a população masculina. Geralmente surge na adolescência (entre 15 e 20 anos), acentuando-se na fase adulta, o que não desconsidera o seu acometimento em crianças. A diferença nessas fases do desenvolvimento estaria no reconhecimento que há, pelos jovens e adultos, da falta de fundamento dos seus medos, o que não acontece com o público infantil (D’EL Rey, 2001; DE’l Rey, Pacini, 2006; Markway, et. al., 1992; Barros Neto, 2000b).

Existem além dos males da própria patologia, a existência de comorbidades, sendo maiores incidências de depressão - consequência do isolamento social e sentimentos de inferioridade, e o uso abusivo do álcool e drogas, meio encontrado como redutor (mesmo que momentâneo) da ansiedade, que se dá principalmente quando o início dos sintomas são na infância e adolescência (BARROS NETO, 2000a).

As formas mais eficazes de tratamento para a fobia social consistem em psicoterapia cognitivo – comportamental individual ou em grupo, acompanhada, quando necessário, de utilização de fármacos adequados. Nos casos mais graves da doença, a terapia de grupo não é aconselhável, sendo necessário o acompanhamento individual (SAVOIA e BARROS NETO, 2000b; BERNIK e TESS, 2000).

O presente artigo tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre a este transtorno, analisando suas características, comorbidades, métodos e modelos de tratamento utilizados, através de um olhar da psicoterapia cognitivo – comportamental e brevemente uma abordagem farmacológica.

2. Fobia Social e o Diagnóstico

O desconforto ansioso em situações sociais ou de desempenho pode acontecer com qualquer indivíduo, entretanto, quando a intensidade dessa ansiedade admite um aspecto limitante, com um comportamento de evitação excessivo, com representação negativa na vida do paciente, caracteriza-se a fobia social. Uma patologia nova na saúde mental, reconhecida em meados da década de 80, seus sintomas deixaram de ser considerados uma “timidez excessiva” e caracterizou um transtorno de ansiedade limitante do funcionamento social e profissional dos indivíduos (BARROS NETO, 2000b; CASTILLO e, et al, 2000).

A fobia social é um transtorno que causa, sobretudo, prejuízos na autoestima do paciente, que não corresponde às expectativas dos outros e por isso, frustram-se facilmente. As atividades diárias de escola, trabalho e qualquer contato com pessoas que não sejam de sua família nuclear/imediata, lhe causam desconforto, fazendo com que prefiram a evitação de todo e qualquer contato social. As pessoas diagnosticadas como fóbicas sociais, são hipersensíveis a críticas e adotam uma postura negativa em relação a si mesma, sentindo-se inferiores e com dificuldades de assertividade (GOUVEIA, 2000; ROSS, 1995).

As situações que provocam desconforto nos fóbicos sociais são: falar em público, comer, beber, escrever diante de pessoas, estabelecer diálogos, frequentar reuniões, festas ou mesmo encontros amorosos, situações de paqueras, falar ao telefone, estar em ambientes que estejam com outras pessoas (shoppings, ônibus...), utilizar banheiros públicos (GOUVEIA, 2000; APA, 2002).

Existem dois subtipos de fobia social segundo o DSM-IV, são eles: Generalizado e Específico (ou não - generalizado.) O generalizado caracteriza-se pela presença de temor na maioria das situações sociais e de desempenho, e o específico, se concentra em uma situação ou uma minoria delas (APA, 2002). O fator negativo, nessa definição, é que não há dentro do manual as definições que determinariam o valor real que seria “maioria” e “minoria”, deixando a interpretação nas mãos do profissional da saúde.

Para garantir um diagnóstico, é necessário primeiramente analisar os efeitos dos temores na vida diária do paciente acometido, a frequência e duração dos sintomas. É muito importante que ela não seja confundida ou banalizada por todo caso de timidez que existir, mesmo que esta possa surgir a partir de um comportamento tímido, existe uma significativa diferença entre o normal e o patológico (GOUVEIA, 2000).

Apesar de se apresentar geralmente na adolescência, no período inicial de 15 anos acentuando-se no desenvolvimento, a fobia social pode desenvolver-se precocemente, na infância apresentando comportamentos de esquiva social excessiva, timidez extrema,, recusa em participar de brincadeiras comuns a idade, e o manter sempre perto dos adultos conhecidos que lhe passa segurança (sua família nuclear). As crianças não tem capacidade de compreender que seus medos são irracionais, sofrerem mais por não entenderem os seus sentimentos ansiosos e por conseguirem evitar as situações sociais as quais são sujeitadas, o que pode, se não tratada, provocar maiores chances de comorbidades em relação ao uso de álcool, drogas ou desenvolvimento de depressão maior (PORTO, 2005).

Fatores relacionados a modelação, reforço e ensaio comportamental influenciam no desenvolvimento das habilidades sociais. As crianças aprendem os comportamentos verbais e não verbais com os seus pais e os reproduzem, ou seja, a aprendizagem se dá através da observação (CABALLO, 2003).

Outra forma, que pode influenciar ainda mais a fobia social é o ensino direto, dando através de instruções, ensaios comportamentais (ordens do tipo “tire os sapatos antes de entrar em casa”, “lave as mãos antes de comer” etc...). Para Porto (2005), “as respostas sociais podem ser reforçadas ou punidas, o que permite que certos comportamentos aumentem e refinem-se, e outros diminuam ou desapareçam” (p.104).

A duração dos sintomas já citados deve ser de no mínimo três meses em crianças e adolescentes até 17 anos, e de duração de seis meses a partir dos 18 anos de idade. Nos adultos ainda, para não ser confundido com outra patologia, é necessário que o paciente reconheça que todo seu pavor não tem fundamento racional, fator esse que pode garantir a legitimidade do diagnóstico (D’El Rey, 2001; Gouveia, 2000; APA, 2002).

3. Comorbidades

A existência de comorbidades influencia em todas as etapas do desenvolvimento da patologia, desde o diagnóstico, o seu tratamento até o prognóstico. Dentre as comorbidades da fobia social, em primeiro lugar encontra-se a depressão, que traz além das implicações, a necessidade de investigação para o esclarecimento do diagnóstico correto. Pacientes depressivos evitam as atividades sociais por perda de interesse e do prazer, diferente dos fóbicos sociais, que são desmotivados pelos seus sintomas ansiosos, existindo assim, a diferença da esquiva social, que caracterizará na depressão o acontecimento quando existir o episódio depressivo, e na fobia social, ocorrerá sempre, e esse isolamento social que causará a depressão. Os pacientes acometidos de depressão com fobia social apresentam maiores chances de incapacitação social e, mesmo em menor risco, a ideação suicida ou tentativa de suicídio  (BARROS NETO, 2000a).

O uso abusivo de álcool e drogas dos pacientes fóbicos sociais funciona como uma ferramenta de enfrentamento da intolerância a ansiedade e o temor. Acreditando que isso lhes fará mais desinibidos, seguros, trazendo alívio dos seus sentimentos de inferioridade e de pavor a situação social, os fóbicos sociais acabam encontrando mais problemas, como as situações constrangedoras e a dependência, além da persistência dos sintomas da fobia. (Gouveia, 2000; Barros Neto, 2000a; Vilete, Figueira e Coutinho, 2006; Paiva, 2008)

4. Tratamento

O tratamento mais indicado para a fobia social é a terapia cognitivo-comportamental através das técnicas de reestruturação cognitiva, exposição ao vivo, treinamento em habilidades sociais e técnicas de relaxamento. Em pacientes com o subtipo Generalizado, principalmente se associado com outros transtornos psicopatológicos, é necessário, unida a psicoterapia, a farmacoterapia. Já nos pacientes com o subtipo Específico, a intervenção psicoterápica cognitivo-comportamental se faz suficiente e eficaz (Barros Neto, 2000a; D’El Rey, 2006; D’El Rey, et al, 2008; Ito, et al, 2008).

Desenvolvida por Aaron T. Beck, a TCC (terapia cognitivo-comportamental) se fundamenta nos princípios de que as cognições agem sobre as emoções e o comportamento, assim como, o comportamento pode agir sobre os pensamentos e emoções. A experiência é permeada de crenças e valores que o sujeito constrói no decorrer de sua vida, quando elas são distorcidas, causarão sintomas físicos, comportamentais e cognitivos, gerando nos fóbicos sociais em especial, desconforto para desenvolver tarefas de desempenho, reforçamento da autoimagem negativa e dos medos, consequentemente afastando-os cada vez mais  do convívio social (ITO, et al, 2008).

O tratamento na TCC para fobia social objetiva que o paciente aprenda a controlar os sintomas físicos da ansiedade, com a modificação dos pensamentos desadaptativos, e o enfrentamento do medo, de modo gradual, das situações sociais para que retome a tê-las sem o temor existente. Para isto, são utilizadas técnicas específicas que são:

  • A reestruturação cognitiva: técnica que tem como objetivo o reconhecimento do paciente de seus próprios pensamentos desadaptativos ou crenças irracionais, e que o mesmo busque alternativas racionais para modificá-los. Esses objetivos podem ser alcançados através de diversos meios, entre eles, o questionamento socrático, o registro de pensamentos, ensaio cognitivo, etc. Na fobia social, os erros cognitivos mais comuns são leitura mental, adivinhação e catastrofização e personalização (WHIGHT, BASCO e THASE, 2008; ITO, et al, 2008).
  • As técnicas de relaxamento: objetiva auxiliar o paciente a encontrar um estado de calma – física e mental. Através da liberação das tensões e relaxamento dos músculos de todo corpo os pacientes atingem a resposta de relaxamento que consequentemente, possibilita a redução de sua ansiedade. Apesar de facilitar a exposição do paciente as situações estressoras, as técnicas de relaxamento não funcionam como única técnica para tratamento da fobia social (DE’l Rey e Pacini, 2006; Whight, Basco e Thase, 2008)
  • A exposição ao vivo: consiste no confronto com o estímulo, a situação que causa pavor no paciente, no caso específico aqui trato, o contato social. Estimular o paciente a esse tipo de técnica, o encoraja a enfrentar seus medos, e seus medos irracionais serão modificados a medida que serão enfraquecidos pela experimentação real da situação. Assim, o controle da ansiedade é gradativamente alcançado. Na fobia social, o inicio da exposição pode ser dado com exercícios imaginários, passando por períodos curtos de exposição e aumentando a duração gradativamente (Whight, Basco e Thase, 2008; Ito, et al, 2008).
  • O treinamento em habilidades sociais: consiste num conjunto de procedimentos que foram criados para que os pacientes com déficits ou excessos de comportamento que estão prejudicando as suas relações interpessoais, aprendam a desenvolver um comportamento social satisfatório e eficaz. Para isto, na psicoterapia individual as técnicas comumente empregadas pela TCC compreendem entra outros métodos o fornecimento de instruções e o ensaio comportamental. Outro modo de desenvolver as habilidades sociais está no incentivo do paciente a realizar atividades grupais, como aulas de dança e teatro. Nos pacientes com fobia social, mostra-se eficiente na redução da ansiedade e é recomendada mesmo que o paciente não apresente déficits em habilidades sociais, pois auxilia o indivíduo a confrontos interpessoais (Caballo, 2003; D’El Rey e Pacini, 2006).

O tratamento infantil requer, ainda, um acompanhamento com os  pais, para orientações e colaboração no tratamento. Os pais são as figuras principais no desenvolvimento da criança, que ainda está desenvolvendo suas habilidades, principalmente sociais, e é de fundamental importância verificar se há influência do comportamento do meio quando o desenvolvimento não é satisfatório. O psicoterapeuta deve se manter atento e avaliar o a influência da família no processo, assim como, a participação na busca de resolução do problema da criança, orientando, o incentivo do reforçamento de comportamento desejáveis, participação nas tarefas de casa, entre outros (PORTO, 2005).

Com relação a farmacoterapia, os antidepressivos inibidores da monoamina oxidase e os inibidores seletivos de serotonina se fazem eficazes, reduzindo a ansiedade antecipatória o que, facilita a aplicação das técnicas da TCC. Os betabloqueadores são eficazes no tratamento da fobia específica, pois seus efeitos são apenas nos sintomas físicos (tremores, sudorese, taquicardia),  o que reduz a ansiedade de maneira indireta, fato satisfatório  no desenvolvimento de atividades de desempenho, porém, ineficaz no contato interpessoal (Gouveia, 2000; Bernik e Tess, 2000).

Apesar do desenvolvimento de técnicas eficazes e o reconhecimento da fobia social nos últimos tempos, a maior dificuldade do tratamento encontra-se na resistência dos próprios pacientes em aceitarem a sua doença. Em sua maioria, os fóbicos esquivam-se da intervenção, admitindo que a fobia trata-se apenas de um traço de sua personalidade, uma maneira própria de ser. O que consequentemente trás, a cada postergação de tratamento, prejuízos incalculáveis a vida do acometido (Markway, et. al., 1992; Ross; 1995).

5. Considerações Finais

A fobia social está entre os mais prevalentes transtornos ansiosos na população como um todo. Entre as dificuldades de redução dessa afirmativa, se dá pelo fato de que parte das pessoas que sofrem com esse tipo de transtorno não aceita a sua condição, e a atribui a traços próprios de personalidade (ROSS; 1995).

Se tratando de uma doença que pode se surgir precocemente, a identificação de crianças e adolescentes com risco de desenvolvimento desse tipo de transtorno social, através da observação dos seus comportamentos e sintomas apresentados, propicia um a um tratamento precoce mais eficaz e a redução de danos e comorbidades futuras.

A terapia cognitivo-comportamental apresenta-se como o tratamento mais eficaz e indicado para fobia social, uma vez que, suas técnicas direcionadas a resolução de problemas permitem ao indivíduo desenvolver suas atividades sociais e de desempenho que limitavam suas vidas. O diagnóstico correto permite a minimização, da maioria, se não todos, os aspectos negativos limitantes do acometido. Importante acentuar que a manutenção de sessões permite a prevenção de recaídas e o desenvolvimento da confiança do paciente em si próprio, à medida que esta se torna esporádica e o indivíduo percebe o quanto é capaz (D’El Rey 2006; D’El Rey, et al, 2008; Gouveia, 2000).

O presente artigo revela também, a necessidade de mais estudos em relação a fobia social, que lhe permita esclarecer no âmbito diagnóstico, critérios mais limitados e específicos, para que não se confunda com outras patologias, como a o transtorno de ansiedade generalizada, por exemplo. A elaboração mais particular das características dos subtipos dessa fobia no DSM forneceria um melhor direcionamento, facilitando o diagnóstico e tratamento ideal, evitando maiores danos.

Sobre os Autores:

Hanna Lemos Tourinho - psicóloga pela União Metropolitana de Educação e Cultura – Itabuna – Ba.

Flávia R. Oliveira Martoni - supervisora de estágio em Terapia Cognitivo-Comportamental UNIME-ITABUNA, mestranda em Ciência Animal.

Referências:

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