Personalidade Borderline

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A palavra inglesa borderline é um vocábulo composto por dois outros: border, que significa borda, limite, margem, e line, que significa linha. E foi utilizada pela primeira vez em 1949, para denominar uma entidade mórbida que não correspondia nem à linhagem psicótica clássica, nem à linhagem neurótica clássica.  Frequentemente esses pacientes também recebem a denominação de limítrofes ou estados-limítrofes, pois apresentam uma sintomatologia e psicodinâmica que parece estar no limite entre a neurose e a psicose.

A maior parte dos quadros que parecem ser neuroses “muito típicas” costuma ser de transtornos limítrofes: as histerias graves, bizarras; as neuroses obsessivas que se limitam com a psicose ou certas fobias graves, com grande infiltração de pensamento delirante (Bleichmar, Bleichmar, 1992, apud. PIZOL et. al., 2003).

O tratamento farmacológico para o paciente borderline ainda é limitado, mas é importante para controlar as manifestações clínicas (sintomáticas), buscando o controle da impulsividade e da agressividade e a estabilização do humor.

O transtorno de personalidade borderline é o transtorno de personalidade mais frequente e está bastante relacionado a casos de depressão e de uso de substâncias psicoativas e alta incidência de suicídio. A automutilação aparece em cerca de 80% dos casos. E as dificuldades nos relacionamentos sociais, a impulsividade e reatividade do humor podem levar a confrontos com a lei.

Classificação Nosográfica

De acordo com as classificações nosográficas o borderline é incluído na categoria de Transtornos de Personalidade. Recebeu essa classificação em 1980, com a publicação do DSM-III. Na revisão de 1987 (DSM-III-R) a descrição das categorias e critérios tornou-se mais clara. Em 1994 foi publicado o DSM-IV, que incluiu um nono critério diagnóstico (ideação paranóide transitória, relacionada ao estresse ou a sintomas dissociativos severos).

O Transtorno de Personalidade Borderline caracteriza-se por um padrão de impulsividade e instabilidade quanto a relacionamentos interpessoais, à autoimagem e aos afetos. Em alguns casos pode haver o desenvolvimento de alterações cognitivo-perceptuais e sintomas semelhantes aos de psicose (idéias de referência, experiências hipnagógicas, alucinações transitórias e distorções da imagem corporal).

Para o diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline o DSM-IV exige a presença de cinco (ou mais) dos seguintes critérios: (1) esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginário; (2) um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizados pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização; (3) dificuldade quanto à identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou do senso de si mesmo; (4) impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por exemplo, gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, alimentação compulsiva); (5) recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou comportamento automutilante; (6) instabilidade afetiva decorrente de acentuada reatividade de humor (por exemplo, episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade, geralmente durando algumas horas e raramente mais de alguns dias); (7) sentimentos crônicos de vazio; (8) raiva descabida e intensa ou dificuldade para controlar a raiva (por exemplo, exibições frequentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes); (9) ideação paranóide transitória, relacionada ao estresse ou a sintomas dissociativos severos.

O CID 10 classifica o Borderline dentro da categoria de Transtorno de Personalidade com Instabilidade Emocional (F60.3). Nessa mesma categoria está incluído o TP Explosivo.

Segundo a CID 10 são Transtornos de personalidade caracterizados por tendência nítida a agir de modo imprevisível sem consideração pelas consequências; humor imprevisível e caprichoso; tendência a acessos de cólera e uma incapacidade de controlar os comportamentos impulsivos; tendência a adotar um comportamento briguento e a entrar em conflito com os outros, particularmente quando os atos impulsivos são contrariados ou censurados. Sendo que o tipo "borderline" é caracterizado, além disto, por perturbações da auto-imagem, do estabelecimento de projetos e das preferências pessoais, por uma sensação crônica de vacuidade, por relações interpessoais intensas e instáveis e por uma tendência a adotar um comportamento autodestrutivo, compreendendo tentativas de suicídio e gestos suicidas.

A psicodinâmica do borderline

Kernberg e col. (Apud. Dal’Pizol, et. al., 2003) descrevem o funcionamento psicodinâmico borderline a partir de três critérios: difusão de identidade; nível de operações defensivas e capacidade de teste de realidade.

A difusão de identidade caracteriza-se como falta de integração do conceito de self e de outros significativos. Ela mostra-se na experiência subjetiva do paciente como sensação de vazio crônico, contradição nas percepções sobre si e em atitudes contraditórias.

Os mecanismos de defesa do ego mais utilizados são as defesas primitivas, centradas no mecanismo de clivagem. Para proteger o ego do conflito, recorrem à idealização primitiva, identificação projetiva, denegação, controle onipotente e desvalorização.

Os portadores TP Borderline mantêm a capacidade de teste de realidade, mas possuem alterações na sua relação com a realidade: a realidade é adequadamente avaliada, mas o comportamento é inapropriado e incoerente com a avaliação da realidade.

Segundo Bergeret (2006) os estados-limítrofes se acham circunscritos economicamente como organizações autônomas e distintas, ao mesmo tempo das neuroses e das psicoses. O autor lembra que Freud ao introduzir o conceito de narcisismo, destacado o papel do Ideal do Ego, feito a descrição da escolha anaclítica de objeto e a descoberta do papel desempenhado pelas frustrações afetivas da criança, reconhece a existência de um tipo libidinal “narcisista” sem um Superego completamente constituído, onde o essencial do conflito pós-edipiano não se situa em uma oposição entre o ego e o superego, uma fragmentação do ego se apresenta como intermediária, justamente entre a fragmentação psicótica e o conflito neurótico. Em seus últimos trabalhos Freud descreve os mecanismos da clivagem e da recusa e faz alusão a um tipo “narcisista” de personalidade.

Nos arranjos-limítrofes o ego em formação consegue ultrapassar o momento em que as frustrações da primeira idade teriam podido operar fixações pré-psicóticas tenazes e desagradáveis, não regredindo a essas fixações. Entretanto no momento em que se dava a evolução edipiana normal esses sujeitos sofreram um trauma psíquico importante. É um trauma afetivo que corresponde a uma “comoção pulsional”, ocorrida em um momento em que o ego ainda está não-organizado e demasiado imaturo no plano do equipamento, da adaptação e das defesas. O Ego imaturo busca então, integrar essa experiência (o trauma psíquico) as outras experiências do momento e interpreta essa percepção como uma frustração e uma ameaça à sua integridade narcísica. Nessas condições o sujeito não terá possibilidades de negociar essa percepção no contexto de uma economia triangular genital, como poderia fazer, um pouco mais tarde e melhor equipada, uma estrutura neurótica. Para essa pessoa será impossível se apoiar no amor por um genitor para suportar sentimentos eventualmente hostis em relação ao outro genitor. Tenderá a não saber usar o recalcamento para eliminar do consciente a tensão sexual ou agressiva, recorrerá a mecanismos mais próximos dos que emprega o psicótico (a recusa, a identificação projetiva, a clivagem das imagos, o manejo onipotente dos objetos, entre outros) (BERGERET, 2006).

Segundo Bergeret (2006) o estado-limítrofe não pode ser considerado uma verdadeira estrutura, pois permanece em uma situação somente “arranjada”, mas não estruturalmente fixada. É um esforço instável e custoso do Ego pra se manter fora das duas grandes estruturas, a linhagem psicótica, a qual no seu desenvolvimento ultrapassou, e a linhagem neurótica, a qual não conseguiu atingir.

Segundo Zimerman (2004) todas as partes inerentes a parte psicótica da personalidade estão presentes, em algum grau e forma, nesses pacientes fronteiriços; mas conservam um juízo crítico e senso de realidade. Segundo o autor a raiz do estado psicótico borderline reside nas faltas e falhas ocorridas durante o desenvolvimento emocional primitivo, com a conseqüente formação de vazios.

Bergeret (2006) localiza o estado-limítrofe como uma doença do narcisismo. O ego não consegue aceder a uma relação de objeto genital, no nível dos conflitos entre Id e Superego. A relação de objeto fica centrada em uma dependência anaclítica do outro. E o limítrofe fica se defendendo contra o perigo imediato da depressão, sofre de uma angústia de perda de objeto e de depressão e centra seus investimentos na relação de dependência em relação ao outro. A relação de objeto é uma relação a dois, onde trata-se de ser amado pelo outro, o forte, o grande, estando ao mesmo tempo separado dele como objeto distinto, mas ao mesmo tempo “apoiando-se contra ele” (anaclitismo).

Zimerman (2004) nomeia-os como portadores de uma “neurose polissintomática”, onde esses pacientes recobrem suas intensas angústias depressivas e paranóides com uma fachada de sintomas ou de traços caracteriológicos, de fobias diversas, manifestações obsessivo-compulsivas, histéricas, narcisistas, somatizadoras, perversas, etc. todas podendo ser concomitantes ou alternantes. Em casos avançados podem aparecer manifestações pré-psicóticas.

Zimerman (2004) destaca que no borderline a presença de sintomas de estranheza (em relação ao meio ambiente exterior) e de despersonalização (estranheza em relação a si próprio) estão intimamente ligados ao fato de que essas pessoas apresentam um transtorno do sentimento de identidade, o qual consiste no fato de que não existe uma integração dos diferentes aspectos de sua personalidade, e essa “não integração” resulta numa dificuldade que esse tipo de paciente tem de transmitir uma imagem integrada, coerente e consistente de si próprio. Zimerman destaca que esse tipo de estado mental decorre do fato de o borderline fazer uso excessivo da defesa da clivagem (dissociação) dos diferentes aspectos de seu psiquismo, que permanecem contraditórios ou em oposição entre si, de modo que ele se organiza como uma pessoa ambígua, instável e compartimentada. Tendem a sentir uma ansiedade difusa e uma sensação de vazio.

Segundo Kernberg (1980, apud. Vieira Junior, 1998) a dificuldade essencial do borderline é manter mesclados aspectos de violência afetiva positiva e negativa de um mesmo objeto ou de si mesmos, da qual tentariam se defender por meio de um mecanismo de splitting. Essa dificuldade de lidar com a ambivalência leva também a extensivo uso de identificações projetivas e idealizações primitivas.

Segundo Pizol, Lima et. al. (2003) as características estruturais secundárias desta organização de personalidade como manifestações de fraqueza egóica, patologias do superego e relações objetais cronicamente caóticas seriam consequências diretas da difusão de identidade e do predomínio de operações defensivas imaturas.

Tratamento terapêutico

As dificuldades enfrentadas pelo paciente borderline são muito amplas, são pessoas severamente disfuncionais; podem psicotizar numa situação de estresse; e no processo terapêutico podem regredir facilmente em resposta à sua falta de estrutura ou interromper as psicoterapias tempestuosa e impulsivamente. É preciso lidar ainda com as ameaças constantes e o risco suicida e possíveis necessidades de internação.

Em relação ao tratamento terapêutico Dal Pizol et. al. (2003) esclarecem que a psicoterapia individual pode proporcionar a exploração intrapsíquica profunda e se, reativadas as relações objetais primitivas, poderá permitir a integração dos aspectos dissociados da personalidade. A terapia de grupo permite a exploração das transferências múltiplas, a resolução das resistências interpessoais, proporciona novos modelos de identificação e apoio ao ego, bem como fornece um “laboratório” para a vivência de novos comportamentos, alem de ajudar a limitar a raiva e administrar a atuação.

A intervenção social constitui-se de uma estratégia essencial no tratamento do paciente Borderline. Segundo Gabbard (1998, apud Dal Pizol et. al.) intervenções familiares podem ser necessárias para que o tratamento tenha sucesso, sendo o primeiro passo para a identificação do papel das interações familiares na patogênese e manutenção da sintomatologia do paciente. É preciso articular a construção de toda uma rede social de apoio ao sujeito.

O borderline não é capaz de suportar grande quantidade de ansiedade. Segundo Vieira Junior (1998) a psicoterapia deve privilegiar uma abordagem mais relacional do que transferencial, mais ativa e expressiva do que passiva e expectante, mais suportiva que geradora de ansiedade.

Romaro (2002) destaca que um dos problemas no manejo terapêutico é a intensa agressão que se expressa na relação transferencial e que exige que o terapeuta possa conter, tolerar e compreender essas reações, sem agir de forma retaliatória e sem sentir sua identidade ameaçada. O impasse é transformar o comportamento destrutivo em uma específica constelação transferencial.

Na abordagem terapêutica é importante o estabelecimento de parâmetros e limites claros que norteiem o tratamento, maior atividade verbal do que geralmente se aplicaria no tratamento de outros pacientes, maior tolerância a comportamentos hostis, desestímulo a atuações e privilégio do aqui e agora em detrimento de análises de reminiscências (Vieira Junior, 1998).

Vieira Junior (1998) diz que a terapia deve buscar aliviar os sintomas angustiantes e propiciar a alteração de alguns padrões de personalidade que se mostram pouco adaptativos. O paciente deve ser levado a ter contato com suas distorções cognitivas e dinâmicas, corrigir deficiências egóicas e fortalecer habilidades sociais e fazê-lo usar a seu favor suas funções egóicas mais estáveis.

Segundo Romaro (2002) o grande desafio é criar um espaço mental onde o pensar possa ocorrer, tornando representável o irrepresentável, pois é a capacidade de representação que propicia a transformação das imagens em palavras dentro do nível da realidade, o que pode ocorrer no processo analítico por meio da introjeção das interpretações. O estabelecimento da aliança terapêutica é algo particularmente difícil, devido à alta probabilidade de ocorrência de acting-out, com manifestações transferenciais e contratransferenciais intensas exigindo que o terapeuta seja ativo, flexível e continente.

As terapias devem auxiliar o sujeito a encontrar formas mais adaptativa para enfrentamento de suas dificuldades e conflitos, ajudar a controlar o acting e os sintomas que causam sofrimentos e conflitos. É preciso considerar a heterogeneidade dos sintomas e as comorbidades. O borderline não é uma categoria homogênea, engloba sinais e sintomas diversos, além de diferentes níveis de adaptação e regressão.

Referências

ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PSIQUIATRIA. Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais -  DSM-IV.

BERGERET, Jean. O estados-limítrofes e seus arranjos. In: Bergeret, J. et al. Psicopatologia: teoria e clínica. Porto Alegre: Artmed, 2006.

DAL’PIZOL, Adriana et al. Programa de abordagem interdisciplinar no tratamento do transtorno de personalidade borderline – relato da experiência no ambulatório Melanie Klein do Hospital Psiquiátrico São Pedro. R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 42-51, abril 2003

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Classificação de Transtornos Mentais de Comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.

BLEICHMAR, BLEICHMAR. A psicanálise depois de Freud: teoria e clínica. Porto Alegre: Artmed, 1992.

ROMARO, R. A. O sentimento de exclusão social em personalidade borderline e o manejo da contratransferência. Mudanças, v. 10, n. 1, p. 65-71, 2002.

VIEIRA JUNIOR, Aderbal de Castro. Psicoterapia Breve em Pacientes com Distúrbio Borderline de Personalidade. Infanto. Rev. Neuropsiq. Da Inf. E Adol. 6(2), 1998.

ZIMERMAN, David E. Manual de Técnica Psicanalítica: uma re-visão. Porto Alegre: Artmed, 2004.

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