Psicossomática - classificação CID-10 e DSM-IV

Psicossomática - classificação CID-10 e DSM-IV
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O CID – 10 (Classificação Internacional das Doenças) e o DSM-IV apresentam algumas divergências quanto aos transtornos somatoformes e seus critérios diagnósticos.

O DSM-IV reconhece cinco transtornos somatoformes: transtorno de somatização, transtorno conversivo, hipocondria, transtorno dismórfico corporal e transtorno doloroso. O DSM-IV possui ainda duas categorias residuais para os transtornos somatoformes: transtorno somatoforme indiferenciado e transtorno somatoforme sem outra especificação.

O CID – 10 (Classificação Internacional das Doenças) e o DSM-IV apresentam algumas divergências quanto aos transtornos somatoformes e seus critérios diagnósticos. Neto e Elkis (2007) apresentam como a principal divergência, o fato do DSM classificar desde sua terceira edição, os transtornos conversivos como somatoformes. A CID-10 os coloca em outra categoria, a dos transtornos dissociativos (de conversão). Na CID-10 também não há um equivalente exato do transtorno dismórfico corporal, na forma que é descrita pelo DSM. Na classificação da OMS, os pacientes que apresentam reações patológicas frente a defeitos físicos menores ou imaginários são considerados hipocondríacos. Na CID-10 há ainda a presença do transtorno neurovegetativo somatoforme; trata-se de muitas alterações sintomáticas ligadas à manifestações de órgãos inervados pelo sistema nervoso periférico – na ausência de lesões orgânicos  demonstráveis – como por exemplo, diarréia, polaciúria, soluços psicogênicos, Síndrome de Da Costa e astenia neurocirculatória. Essas condições são classificadas pelo DSM-IV como transtorno somatoforme sem outra especificação (SOE).

A caracterização geral do DSM-IV para o transtorno conversivo é a presença de um ou mais sintomas importantes (como cegueira, parestesia, paralisia, analgesia etc.) que não têm causa orgânica. As diretrizes diagnósticas para o transtorno conversivo são: um ou mais sintomas ou déficits afetando a função motora ou sensorial voluntária que não possam sugerir uma condição neurológica ou uma condição médica geral; fatores psicológicos são julgados como associados com o sintoma ou déficits, uma vez que, o início ou a exacerbação do sintoma ou déficits é precedido por conflitos estressores; o sintoma ou déficits não é intencionalmente produzido ou simulado; o sintoma ou déficits causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Classificação da CID-10

Segundo a CID-10 a característica essencial dos transtornos somatoformes diz respeito à presença repetida de sintomas físicos associados à busca persistente de assistência médica, apesar de que os médicos nada encontram de anormal e afirmam que os sintomas não têm nenhuma base orgânica. Se quaisquer transtornos físicos estão presentes, eles não explicam nem a natureza e a extensão dos sintomas, nem o sofrimento e as preocupações do sujeito.

Transtorno de somatização

Transtorno caracterizado essencialmente pela presença de sintomas físicos, múltiplos, recorrentes e variáveis no tempo, persistindo ao menos por dois anos. A maioria dos pacientes teve uma longa e complicada história de contato tanto com a assistência médica primária quanto especializada durante as quais muitas investigações negativas ou cirurgias exploratórias sem resultado podem ter sido realizadas. Os sintomas podem estar referidos a qualquer parte ou sistema do corpo. O curso da doença é crônico e flutuante, e frequentemente se associa a uma alteração do comportamento social, interpessoal e familiar. Quando o transtorno tem uma duração mais breve (menos de dois anos) ou quando ele se caracteriza por sintomas menos evidentes, deve-se fazer o diagnóstico de transtorno somatoforme indiferenciado.

Transtorno hipocondríaco

A característica essencial deste transtorno é uma preocupação persistente com a presença eventual de um ou de vários transtornos somáticos graves e progressivos. Os pacientes manifestam queixas somáticas persistentes ou uma preocupação duradoura com a sua aparência física. Sensações e sinais físicos normais ou triviais são freqüentemente interpretados pelo sujeito como anormais ou perturbadores. A atenção do sujeito se concentra em geral em um ou dois órgãos ou sistemas. Existem freqüentemente depressão e ansiedade importantes, e que podem justificar um diagnóstico suplementar.

Transtorno neurovegetativo somatoforme

O paciente atribui seus sintomas a um transtorno somático de um sistema ou de órgão inervado e controlado, em grande parte ou inteiramente, pelo sistema neurovegetativo: sistema cardiovascular, gastrointestinal, respiratório e urogenital. Os sintomas são habitualmente de dois tipos, sendo que nenhum dos dois indica transtorno somático do órgão ou do sistema referido. O primeiro tipo consiste de queixas a respeito de um hiperfuncionamento neurovegetativo, por exemplo palpitações, transpiração, ondas de calor ou de frio, tremores, assim como por expressão de medo e perturbação com a possibilidade de uma doença física. O segundo tipo consiste de queixas subjetivas inespecíficas e variáveis, por exemplo dores e sofrimentos, e sensações de queimação, peso, aperto e inchaço ou distensão, atribuídos pelo paciente a um órgão ou sistema específico.

Transtorno doloroso somatoforme persistente

A queixa predominante é uma dor persistente, intensa e angustiante, dor esta não explicável inteiramente por um processo fisiológico ou um transtorno físico, e ocorrendo num contexto de conflitos emocionais e de problemas psicossociais suficientemente importantes para permitir a conclusão de que os mesmos sejam a causa essencial do transtorno. O resultado é em geral uma maior atenção em suporte e assistência quer pessoal, quer médica. Uma dor considerada como psicogênica mas ocorrendo no curso de um transtorno depressivo ou de uma esquizofrenia não deve ser aqui classificada.

Outros transtornos somatoformes

Todos os outros transtornos das sensações, das funções e do comportamento, não devidos a um transtorno físico que não estão sob a influência do sistema neurovegetativo, que se relacionam a sistemas ou a partes do corpo específicos, e que ocorrem em relação temporal estreita com eventos ou problemas estressantes.

Classificação da DSM – IV

Transtorno de somatização

É caracterizado por múltiplos sintomas somáticos que não podem ser adequadamente explicados com base em exames físicos e laboratoriais. É diferenciado dos outro transtornos de somatoformes em vista da multiplicidade de queixas e múltiplos sistemas orgânicos afetados. Para o diagnóstico o DSM-IV exige início dos sintomas antes dos trinta anos; durante o curso do transtorno deve ter se queixado de pelo menos, quatro sintomas dolorosos, dois sintomas gastrintestinais, um sintoma sexual e um sintoma pseudoneurológico; nenhum deles completamente explicado por exames físicos ou laboratoriais.

Os pacientes com transtorno de somatização apresentam inúmeras queixas somáticas e uma complicada história médica. O sofrimento psicológico e problemas interpessoais são proeminentes, com ansiedade e depressão sendo as condições psiquiátricas prevalentes. Eles descrevem suas queixas de um modo dramático, emocional e exagerado, com linguagem vívida e colorida. (Kaplan e Sadock, 1997)

É a vertente mais grave dos transtornos somatoformes. É uma condição crônica e frequentemente debilitante. Holmes (1997) diz que além dos sintomas físicos, esses pacientes podem se queixar de depressão e ansiedade, mas essas queixas não fazem parte do transtorno em si, mas são consequência da crença do indivíduo de que um problema médico grave exista.

Kaplan e Sadock (1997) lembram que os medicamentos devem ser cuidadosamente monitorados, pois esses sujeitos tendem a usá-los erraticamente e de forma não confiável

Transtorno hipocondríaco

A hipocondria pode resultar de interpretações irreais ou errôneas do paciente sobre sintomas ou sensações físicas, levando a preocupações e medo de terem doenças sérias, embora não possam ser encontradas causas médicas. As preocupações do paciente resultam em sofrimento significativo e prejudicam sua capacidade para funcionar em papéis pessoais, sociais e ocupacionais.

Os critérios diagnósticos do DSM–IV para a hipocondria exigem que o paciente esteja preocupado com a falsa crença de ter uma doença séria, e que a falsa crença esteja baseada em uma interpretação errônea de sinais ou sensações físicas. Os critérios exigem que a crença dure pelo menos seis meses, apesar da ausência de achados patológicos em exames médicos e neurológicos; exige ainda que a crença não possua a intensidade de delírio e nem esteja restrita a sofrimento a respeito da aparência.

Elkis e Neto (2007) falam que é notável a proximidade do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) com o transtorno hipocondríaco – "pode-se entender o indivíduo hipocondríaco como uma pessoa atormentada por obsessões de estar doente e/ou adoecer e assolada por compulsões a procurar auxílio médico para tentar aliviar essas obsessões" (Elkis e Neto, 2007, pág. 279) – embora não haja clareza suficiente para considerar a hipocondria como um subtipo de TOC.

Transtorno conversivo

O DSM-IV define o transtorno conversivo como um transtorno caracterizado pela presença de um ou mais sintomas neurológicos (paresias, paralisias, cegueiras, etc.) que não podem ser explicados por um transtorno neurológico ou médico conhecido. Os critérios diagnósticos incluem: um ou mais sintomas ou déficits afetando a função motora ou sensorial voluntária, que sugerem uma condição neurológica ou uma condição médica geral; fatores psicológicos são julgados como associados com o sintoma ou o déficit, uma vez que a exacerbação do sintoma ou déficit é precedido por conflitos ou outros estressores; o sintoma ou déficit não é intencionalmente produzido ou simulado; não pode ser explicado por uma condição médica geral, pelos efeitos de uma substância ou por um comportamento ou experiência culturalmente sancionados; causa sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional; não se limita a dor ou disfunção sexual, não ocorre exclusivamente durante o curso do Transtorno de Somatização, nem é melhor explicado por outro transtorno mental.

Os sintomas de conversão incluem paralisia, convulsões, cegueira, surdez, visão em túnel, anestesia e parestesia.

Holmes (1997) destaca que uma característica associada a alguns casos de transtornos de conversão é que em face do que parece ser um problema muito grave, o indivíduo apresenta pouca ou nenhuma preocupação.

Transtorno dismórfico corporal

É uma preocupação com um defeito corporal imaginário ou uma distorção exagerada de um defeito mínimo ou sem importância. A preocupação causa ao paciente um significativo sofrimento emocional ou prejuízo acentuado em sua capacidade para funcionar em áreas importantes.

As queixas tipicamente envolvem alterações menores na face e na pele, como assimetrias, marcas vasculares ou sensações de desproporcionalidade, mas, segundo Elkis e Neto (2007) podem incluir também indistinta sensação de feiúra.

Transtorno doloroso

O sintoma primário é a presença de dor em um ou mais locais, não completamente explicada por uma condição médica ou neurológica. Os sintomas de dor estão associados ao sofrimento emocional e prejuizo funcional, e o transtorno tem relação com fatores psicológicos.

Segundo Kaplan e Sadock (1997), portadores do transtorno doloroso podem ser insistentes no desejo por fazer uma cirurgia que solucione o seu problema e relacionam a dor como a fonte de todo seu sofrimento. Podem também iniciar o consumo de substâncias psicoativas como forma de eliminar ou reduzir a dor.

As queixas de dores podem ser muito variadas, tais como dor lombar inferior, cefaléia, dor facial atípica e dor pélvica crônica.

Elkis e Neto (1997) dizem que o transtorno doloroso é um diagnóstico sutil, especialmente pelo fato de que na clínica da dor haver sobreposição das características dos pacientes com dores, sejam elas "psicológicas" ou "físicas". E componentes individuais psicopatológicos ou culturais estão presentes em qualquer tipo de dor. E ainda os transtornos orgânicos dolorosos podem induzir quadros psiquiátricos.

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